2021年護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論討論制度.doc

1、2021年護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論討論制度一、護(hù)理查房制度(一)、行政查房1、護(hù)理部主任每日巡視病房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況。2、查無(wú)菌技術(shù)操作，消毒隔離、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)的執(zhí)行情況，以危重護(hù)理、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容。3、定期抽查護(hù)理表格書(shū)寫情況和各種表格登記情況。4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，記錄查房結(jié)果，每月有檢查匯總及持續(xù)改進(jìn)反饋。5、護(hù)士長(zhǎng)總值班時(shí)參加夜查房，工作日晚至少巡視一次，雙休日及節(jié)假日至少巡視兩次，根據(jù)護(hù)理部要求，檢查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，病房秩序、護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況、護(hù)理管理制度的知曉度等。每班填寫總值班記錄，護(hù)理部每月將檢查結(jié)

2、果匯總給科室，科室有反饋及持續(xù)改進(jìn)。(二)、業(yè)務(wù)查房1、各病區(qū)每年制定護(hù)理查房計(jì)劃，按計(jì)劃每月_護(hù)理查房一次，護(hù)理查房要體現(xiàn)專科特色。2、護(hù)理部每年制定護(hù)理查房計(jì)劃，各科室根據(jù)護(hù)理部的護(hù)理查房計(jì)劃，選擇本科室的疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先將準(zhǔn)備的護(hù)理查房資料送至護(hù)理部及各科室護(hù)士長(zhǎng)，并通知查房時(shí)間、地點(diǎn)。3、查房時(shí)由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、進(jìn)行護(hù)理體檢、告知診斷、護(hù)理問(wèn)題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。二、護(hù)理會(huì)診制度(一)、?？谱o(hù)理會(huì)診1、由護(hù)理部_，各科室護(hù)士長(zhǎng)為骨干，組成“護(hù)理會(huì)診組”，病區(qū)遇有本科室不能解決的

3、護(hù)理問(wèn)題時(shí)，在申請(qǐng)會(huì)診前需要填寫“護(hù)理會(huì)診單”。2、護(hù)理會(huì)診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問(wèn)題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。3、進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書(shū)面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。4、參加會(huì)診的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問(wèn)題認(rèn)真進(jìn)行準(zhǔn)備，討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問(wèn)題，參加人員對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見(jiàn)和建議。5、會(huì)診結(jié)束時(shí)由?？谱o(hù)士或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，對(duì)會(huì)診過(guò)程、結(jié)果進(jìn)行記錄并_臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的問(wèn)題可以立項(xiàng)專門研究

4、。6、會(huì)診結(jié)束后，由參加會(huì)診護(hù)士長(zhǎng)在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見(jiàn)，并簽名。(二)、疑難病例護(hù)理會(huì)診1、病區(qū)收治疑難病例時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由護(hù)理部_護(hù)理會(huì)診。內(nèi)容主要是正確評(píng)估病人，正確發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意問(wèn)題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中按要求記錄。2、對(duì)特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)_全院性的護(hù)理會(huì)診。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書(shū)面的會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診結(jié)束后，由參加會(huì)診護(hù)士長(zhǎng)在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見(jiàn)，并簽名。三、病歷討論制度一、危重、特殊病例討論1、臨床科室應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的護(hù)理病歷討論

5、，一般每三個(gè)月一次，如有需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理病歷討論。2、特別是對(duì)典型或特殊的罕見(jiàn)病例，應(yīng)_全體護(hù)士及_、進(jìn)修生進(jìn)行討論。3、每次討論前，必須事先做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，責(zé)任護(hù)士應(yīng)將病歷及有關(guān)材料加以整理，作出書(shū)面摘要，發(fā)給參加討論的人員。4、開(kāi)會(huì)時(shí)，科室護(hù)士長(zhǎng)或高資歷?？谱o(hù)士責(zé)任解答有關(guān)疑難護(hù)理問(wèn)題的提問(wèn)，并提出分析整改意見(jiàn)。5、制定好相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并跟蹤觀察，及時(shí)總結(jié)護(hù)理后的效果。6、討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)的記錄可查，整理后可以將部分重要內(nèi)容摘要記錄護(hù)理記錄單上。二、出院病例討論:1、臨床科室應(yīng)每季度舉行一次出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后_。2、出院病例討論會(huì)可以由護(hù)士長(zhǎng)主持或分組由責(zé)任組長(zhǎng)主持，主管病人的負(fù)責(zé)護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士參加。3、應(yīng)對(duì)本月出院的病例依次進(jìn)行_，特別是對(duì)死亡、病危及特一級(jí)護(hù)理病例，更應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行_:死亡病歷必須進(jìn)行討論分析。(1)書(shū)寫方法是否正確，內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。(2)是否按規(guī)定順序排列。(3)護(hù)理措施是否到位及時(shí)有效。(4)從中應(yīng)吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后需努力的方向。(6)新技術(shù)、新理論學(xué)習(xí)討論會(huì)。三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例要求1、對(duì)科室開(kāi)展的醫(yī)療護(hù)理新業(yè)務(wù)必須事先進(jìn)行講課，由護(hù)士長(zhǎng)，專科醫(yī)生或?qū)？谱o(hù)士主持，全科護(hù)士及相關(guān)人員參加，制定好相應(yīng)護(hù)理方案與護(hù)理措施