不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范

1、No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及 診療規(guī)范 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 內(nèi)容 n不明原因肺炎的概念 n不明原因肺炎的鑒別診斷 n不明原因肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) n不明原因肺炎的處理原則 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 不明原因肺炎的概念 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 不明原因肺炎的定義 n發(fā)熱（腋下體溫38）； n具有肺炎影像學(xué)特征； n發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì) 胞分類計(jì)數(shù)減少； n經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療35天后，病情無(wú)明顯 改善或呈進(jìn)行性加重。 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)

2、范 聚集性不明原因肺炎病例 n兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以 上的不明原因肺炎病例 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 n有流行病學(xué)相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居 住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過(guò)密 切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué) 相關(guān)性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人 員在接診過(guò)程中詳細(xì)詢問(wèn)病例的流行病學(xué)史， 或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查 后予以判斷。 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 目的 n加強(qiáng)不明原因肺炎病例的監(jiān)測(cè)、排查和疫情處 理的規(guī)范管理； n及時(shí)發(fā)現(xiàn)SARS； n及時(shí)發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性 呼吸

3、道傳染病。 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 不明原因肺炎 nUnexplained Pneumonia UP n不明原因肺炎不等于傳染病 n認(rèn)識(shí)“UP”必須先認(rèn)識(shí)普通肺炎 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 社區(qū)獲得性肺炎（CAP） n社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺 實(shí)質(zhì)(含廣義的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛 伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā) 病的肺炎。 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 CAP的臨床診斷依據(jù) n1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn) 膿性痰，伴或不伴有胸痛； n2. 發(fā)熱或者體溫不升； n

4、3. 肺實(shí)變體征和/或濕性羅音； n4. 外周血白細(xì)胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移； n5. 胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴有 胸腔積液。 n以上14項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性 肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、 肺血管炎外等可建立肺炎的臨床診斷。 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 包括UP在內(nèi)的社區(qū)感染特點(diǎn) n半數(shù)以上的臨床肺炎病原體不能明確。社區(qū)獲得性肺 炎病原體檢出率僅為48.5%。因此仍有部分病例靠臨 床診斷性治療推斷病原體可能； n抗生素耐藥率上升； n非典型肺炎及陰性桿菌肺炎發(fā)病

5、日益增加，傳染性強(qiáng)； n免疫損害宿主增加。病毒、真菌、結(jié)核及混合感染發(fā) 病增加； nUP的病因?qū)W復(fù)雜惡性傳染病、常見(jiàn)病原體引起 的不典型肺炎 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 社區(qū)獲得性肺炎病原體 n肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌典型病 原體； n肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)桿菌非典型肺炎， 呼吸道傳染；家庭和醫(yī)院聚集現(xiàn)象，有比較強(qiáng)的傳染 力； nSARS流行及人禽流感疫情使我們對(duì)病毒性肺炎日益 重視； n肺炎病原體日趨復(fù)雜化?；旌闲愿腥臼古R床表現(xiàn)多樣 化，往往導(dǎo)致了初次治療的失??；陰性桿菌如肺炎克 雷白、綠膿桿菌等在CAP中發(fā)病率增加；真菌、抗酸 桿菌感染也可引起臨床肺

6、炎；非感染因素可致肺損傷。 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 不明原因肺炎的鑒別診斷 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 不明原因肺炎的鑒別診斷 n具有流感樣癥狀的疾?。毫鞲小⑵胀ǜ忻?n經(jīng)典非典型肺炎：軍團(tuán)病、支原體衣原體肺炎 n病毒性肺炎：SARS、人禽流感病毒肺炎、 RSV病毒肺炎、其它病毒肺炎 n其它具有傳染性的肺炎：炭疽、鼠疫 n非感染性肺炎：急性間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、 過(guò)敏性肺炎 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范15 大葉性肺炎 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范16 肺段實(shí)變 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療

7、規(guī)范17 男 17歲 發(fā)熱，咳嗽，咳痰1周 細(xì)菌性肺炎動(dòng)態(tài)變化 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范18 7天后，病變部分吸收 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范19 42天后，病變完全吸收 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范20 小葉肺炎 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范21 軍團(tuán)菌肺炎早期 早期:肺野外圍部出現(xiàn)斑片狀陰影，多累 及一個(gè)肺葉。 少數(shù)病例早期出現(xiàn)雙側(cè)病變。 陰影可位于肺野上部或下部。 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范22 急性軍團(tuán)桿菌肺炎急性軍團(tuán)桿菌肺炎 圖A：右上葉均勻?qū)嵶冇?圖B：2天后病變惡化 No

8、Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范23 軍團(tuán)菌肺炎進(jìn)展期 進(jìn)展后:引起整個(gè)肺葉實(shí)變，并可累及其他肺葉， 約半數(shù)病例病變發(fā)展到對(duì)側(cè)，有的病例片狀陰 影在兩肺彌漫性分布。偶可出現(xiàn)空洞，約 50 患者出現(xiàn)少量胸腔積液。 治療后:經(jīng)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煱l(fā)病2周內(nèi)病變明顯吸 收。 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范24 例2 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范25 病毒性肺炎 病變初期病變初期: 一般可僅見(jiàn)肺紋理增重，模糊。 病變進(jìn)展病變進(jìn)展: 斑片或大片狀陰影，呈單發(fā)或多發(fā)，或兩肺彌漫分布。 陰影多為磨玻璃密度，也可進(jìn)展為肺泡實(shí)變影像。 由于細(xì)小支氣管炎癥性狹窄，發(fā)生兩肺

9、彌漫性肺 氣腫。 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范26 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范27 支原體肺炎（非典型肺炎） 局限或廣泛的片狀 模糊影像， 常為磨玻璃密度， 也可為肺實(shí)變密 度， 可按或不按肺葉及 肺段分布。 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范28 2天后，病變進(jìn)展，為磨砂玻璃影 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范29 4天后，病變吸 收 血清檢查證實(shí)為 支原體肺炎 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范30 人禽流感肺炎X線表現(xiàn) No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范31 3天后復(fù)查病變進(jìn)展迅速 No

10、Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范32 SARS X線表現(xiàn) No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范33 肺水腫肺水腫 肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫 胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實(shí)變陰影 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 不明原因肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 肺炎診斷注意事項(xiàng) n流行病學(xué)：特殊職業(yè)暴露（動(dòng)物接觸、病原學(xué)研究）、傳染或被 傳染、聚集性發(fā)病、特殊地域 n既往史與個(gè)人史：用免疫抑制劑者，如進(jìn)行化療、抗移植排斥治 療等，應(yīng)考慮少見(jiàn)病原體可能，如巨細(xì)胞病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)病等 n癥狀：卡他癥狀、痰量及性狀 n體格檢查：肺部羅

11、音、皮疹、淋巴結(jié)等 nWBC計(jì)數(shù)和分類 n影像學(xué)特征：暈癥、膿胸、膿腫 n痰涂片：WBC種類、G染色、特殊病原染色 n病情嚴(yán)重程度、進(jìn)展速度、多臟器衰竭 n抗生素療效 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 確診：呼吸道分泌物、血、肺組織病原學(xué)檢查 n細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片與培養(yǎng) n非典型病原體檢查：雙份血清 n病毒學(xué)檢查：血清學(xué)、培養(yǎng) n病理學(xué)：真菌性肺炎 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 不明原因肺炎病例 n同時(shí)具備以下4條不能做出明確診斷的肺炎 病例： n發(fā)熱（腋下體溫38）； n具有肺炎影像學(xué)特征； n發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì) 胞分類計(jì)數(shù)減少； n經(jīng)

12、規(guī)范抗菌藥物治療35天后，病情無(wú)明顯 改善或呈進(jìn)行性加重。 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 SARS預(yù)警指標(biāo) n符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為 SARS預(yù)警病例： n（1）地市專家會(huì)診不能排除SARS n（2）兩例以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系的 n（3）重點(diǎn)人群發(fā)生：醫(yī)務(wù)人員、研究人員、 接觸動(dòng)物人員 n（4）死亡病例 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 人禽流感預(yù)警病例 n符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為 人禽流感預(yù)警病例 n（1）接觸禽類人員 n（2）可能暴露于禽流感病毒或潛在性材料人 員中發(fā)病 n（3）已排除SARS的不明原因的肺炎病例死 亡 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 肺炎處理原則 No Image 不明原因肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范 規(guī)范治療建議 n單用：肺炎鏈