南城街道“10.21”一般高處墜落事故調(diào)查報告

1、南城街道“10.21”一般高處墜落事故調(diào)查報告 2017年10月21日8時40分左右，位于東莞市南城街道莞太路南城路段106號b座的東莞市粵達通汽車服務有限公司裝飾工程施工現(xiàn)場發(fā)生一起施工工人高處墜落事故，導致一人死亡。事故發(fā)生后，南城街道黨委、辦事處高度重視，陳桂明書記作出重要批示，要求各部門迅速行動，徹底查清事故原因，全力做好善后工作。為查清事故原因，舉一反三，吸取事故教訓，嚴肅追究事故責任，防止類似事故的發(fā)生，根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2017年10月23日，東莞市人民政府批準成立了由南城安監(jiān)分局局長任組長，南城街道監(jiān)察室、總工會、交

2、通分局、公安分局、安監(jiān)分局、新基社區(qū)等單位有關(guān)負責同志組成的南城街道“1021”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請東莞市第一市區(qū)人民檢察院派員參加，并聘請相關(guān)專家參與事故調(diào)查工作，查找事故原因。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了有關(guān)對責任人和責任單位處理建議；并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:一：基本情況（一）工程概況該工

3、程位于東莞市南城街道莞太路南城路段106號b座東莞市粵達通汽車服務有限公司內(nèi)，因廣東汽車人汽修管理有限公司即將接管東莞市粵達通汽車服務有限公司所有業(yè)務，由汽車人公司委托東莞市厚街志興五金維修店對粵達通公司的車間進行升級裝飾，工程施工內(nèi)容包含屋頂?shù)姆浪a漏，更換排水槽及透光瓦，車間的天花吊頂、墻面翻新以及重做洗手間防水。雙方約定工程款項為246800元整，于2017年10月19日進行施工，截至事故發(fā)生時，東莞市厚街志興五金維修店單方簽訂了工程合同書，廣東汽車人汽修管理有限公司公司尚未完成簽訂。（二）事故相關(guān)單位及人員基本情況事故發(fā)生所在地單位：東莞市粵達通汽車服務有限公司（以下簡稱：粵達通公司）

4、，社會統(tǒng)一信用代碼：91441900052427532j，住所：東莞市南城區(qū)新基莞太路南城路段106號b座，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：林健鋒，經(jīng)營范圍：一類機動車維修（不含農(nóng)業(yè)機械），二手汽車買賣，汽車租賃，汽車信息咨詢服務；銷售汽車配件、汽車裝飾品。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。裝飾工程施工單位：東莞市厚街志興五金維修店（以下簡稱“志興店”），注冊號：441900606809915，類型：個體戶，經(jīng)營場所：東莞市厚街鎮(zhèn)厚街村禾倉一橫路南十二號，經(jīng)營者：劉志高，組成形式：個人經(jīng)營，登記日期：2015年04月07日，經(jīng)營范圍：維修：五金（

5、依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。裝飾工程施工委托單位：廣東汽車人汽修管理有限公司（以下簡稱“汽車人公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91441900ma4wmtl9x1類型：其他有限責任公司，住所：東莞市南城街道莞太路白馬路段450號一號樓301號，法定代表人：林健鋒，注冊資本：人民幣壹仟萬元，成立日期：2017年06月06日，經(jīng)營范圍：從事汽修店管理：機動車維修服務咨詢；從事汽車維修設(shè)備及汽車零配件的批發(fā)；貨物進出口業(yè)務；企業(yè)管理咨詢；股權(quán)投資；體育賽事策劃、承辦；汽車信息咨詢服務；銷售：汽車、汽車用品、汽車配件。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）李甫

6、云（死者），男，1967年9月4日出生，四川省瀘州市人，是志興店維修安裝施工人員。經(jīng)在國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局特種作業(yè)證及安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格信息查詢平臺查詢，李甫云未取得高處作業(yè)證（特種作業(yè)操作證）。二、事故發(fā)生經(jīng)過和現(xiàn)場處理情況（一）事故發(fā)生的經(jīng)過2017年10月21日7:30左右，志興店4名員工在粵達通公司維修車間屋頂開始工作，李甫云及另外三名工人（農(nóng)延群、丁永清、袁世貴）在更換漏水的屋頂水槽和邊上的彩鋼瓦，李甫云和農(nóng)延群配合一起工作，李甫云負責遞材料給農(nóng)延群，8:40左右李甫云告訴農(nóng)延群口渴想喝水，就解開了安全帶走過到另一邊拿水喝，在拿水的過程中踩上了透光瓦，透光瓦破裂李甫云

7、當即墜落到維修車間內(nèi)，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。根據(jù)南城醫(yī)院24小時內(nèi)入院死亡記錄（住院號：091105）及居民死亡醫(yī)院證明推斷書顯示：死亡原因為高處墜落傷。（二）事故救援和善后處理情況事故發(fā)生時，粵達通店長（李友仁）看到有人從屋頂?shù)舻杰囬g內(nèi)，立即撥打110及120。志興店另外3名工人馬上從屋頂下來，農(nóng)延群再次撥打了120，20分鐘左右120救護車到達，10時09分左右到達將李甫云送至南城醫(yī)院搶救，于16時40分醫(yī)院宣布臨床死亡。接到事故報告后，南城街道辦事處高度重視，南城公安分局、安監(jiān)分局、新基社區(qū)等相關(guān)單位領(lǐng)導及工作人員即時趕赴事故現(xiàn)場進行事故調(diào)查及善后處理工作，并責令該維修車間暫時停止施工作

8、業(yè)。10月24日，志興店與死者家屬協(xié)商，達成賠償協(xié)議，沒有出現(xiàn)因此引發(fā)的社會不穩(wěn)定情況。（三）事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失事故造成1人死亡。死者李甫云，男，1967年9月4日出生，身份證號碼：，住址：四川省瀘州市江陽區(qū)分水嶺鄉(xiāng)沙鵝村六社30號。事故共造成直接經(jīng)濟損失約80萬元。三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)（一）調(diào)查情況1、現(xiàn)場情況接到街道辦事處關(guān)于此事故通報后，南城安監(jiān)分局執(zhí)法人員會同公安分局相關(guān)人員立即到事故現(xiàn)場查看。經(jīng)現(xiàn)場查看，事發(fā)位置為東莞市粵達通汽車服務有限公司維修車間屋頂，透光瓦已經(jīng)碎裂（見圖1、圖2），經(jīng)現(xiàn)場相關(guān)人員（粵達通公司店長）確認可知，破裂的透光瓦處為死者李甫云墜落的位置

9、?，F(xiàn)場測量：墜落位置與地面的高度差約7m（圖3），屬于高處作業(yè)（根據(jù)建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范（jgj80-2016），在墜落高度基準面2m或2m以上有可能墜落的高處進行的作業(yè)為高處作業(yè)）。現(xiàn)場未見安全網(wǎng)、安全護欄、安全蓋板或安全警示標志等安全防護措施。（二）事故發(fā)生原因1、事故發(fā)生的直接原因：李甫云未進行風險分析確認，缺乏安全意識，盲目在屋頂冒險前行，未采取防護措施，踩破房頂透光瓦墜落地面，造成事故發(fā)生，經(jīng)搶救無效死亡。2、事故發(fā)生的間接原因：（1）李甫云安全意識淡薄，在屋頂高處作業(yè)過程中解開了安全帶且未佩戴安全帽等勞動防護用品。（2）施工單位東莞市厚街志興五金維修店未落實安全防護措施。根

10、據(jù)建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范（jgj80-2016），屋頂高處作業(yè)現(xiàn)場在透光瓦處屬于薄弱部位不能踩踏，屬于建筑施工的臨邊作業(yè)和洞口作業(yè)。屋頂高處作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置安全警示標識，未按照該規(guī)范要求在屋頂透光瓦處設(shè)置防護欄和防護蓋板，透光瓦下部未設(shè)置安全網(wǎng)。（3）東莞市厚街志興五金維修店未制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；安排無資質(zhì)的特種作業(yè)人員作業(yè)；未對從業(yè)人員進行足夠的安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未監(jiān)督教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴使用勞動防護用品，對員工的違規(guī)操作行為未及時發(fā)現(xiàn)并制止。（三）相關(guān)單

11、位履職情況東莞市厚街志興五金店，作為該工程的施工方，未落實安全防護措施；未制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和施工操作規(guī)程；安排無資質(zhì)的高處作業(yè)人員作業(yè)；未對從業(yè)人員進行足夠的安全生產(chǎn)教育和培訓；未監(jiān)督從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴使用勞動防護用品；安全監(jiān)管不到位，對員工的違規(guī)操作行為未及時發(fā)現(xiàn)并制止。該公司未履行好安全生產(chǎn)管理職責。廣東汽車人汽修管理有限公司作為該裝飾工程項目委托方，在工程施工前，未與施工單位簽訂工程施工合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)。東莞市粵達通汽車服務有限公司，與施工單位在同一區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動

12、，可能危及對方生產(chǎn)安全的，未與施工單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)。新基社區(qū)居委會，粵達通公司進行升級裝飾工程前未向新基社區(qū)居委會進行報告，新基社區(qū)居委會未能對其進行有效監(jiān)督，事故發(fā)生后新基社區(qū)居委會立即參與事故調(diào)查及善后處理工作。南城交通運輸分局，負責南城街道轄區(qū)內(nèi)機動車維修企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。2017年，南城交通運輸分局于6月13日及8月25日兩次對粵達通公司開展安全生產(chǎn)檢查，按照相關(guān)標準和規(guī)范要求及時指出該企業(yè)存在的安全隱患，對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患做到了跟蹤負責，落實整改。南城交通運輸分局已履行了

13、本單位安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。南城規(guī)劃建設(shè)辦，根據(jù)南城辦201682號關(guān)于印發(fā)南城街道既有建筑翻新裝修工程施工備案管理實施方案的通知相關(guān)規(guī)定，該裝修工程不屬于需在南城街道辦理施工備案手續(xù)的翻新裝修工程。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)南城規(guī)劃建設(shè)辦存在履職不到位的情況。南城安監(jiān)分局，一是南城安監(jiān)分局按照東莞市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局南城安監(jiān)分局2017年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃執(zhí)行本單位年度執(zhí)法任務；二是安監(jiān)部門履行綜合監(jiān)管職責，在每季度街道安全生產(chǎn)會議上都有向各參會單位強調(diào)工程施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管重要性及通報今年以來發(fā)生的工程施工領(lǐng)域事故情況，要求各單位認真落實各自監(jiān)管職責，預防工程施工領(lǐng)域事故的發(fā)生；三是2017年10月1

14、1日市“三防”（防高處墜落、防觸電、防物體打擊）專項會議后，安監(jiān)分局以安委辦名義召開了“三防”專項會議進行動員布置,并向各社區(qū)、安委會各成員單位下發(fā)了南城街道全面開展“防高處墜落、防觸電、防物體打擊”專項整治行動方案并開展行動；四是2016年以來，已發(fā)生多宗工程施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)事故，由南城安監(jiān)分局牽頭成立事故調(diào)查小組進行調(diào)查，并對發(fā)生的事故及時向社會公布，向轄區(qū)內(nèi)企業(yè)和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門進行通報，并對事故責任單位、人員進行立案處罰，或移送相關(guān)主管部門追究相關(guān)責任。綜上所述，南城安監(jiān)分局已經(jīng)履行本單位安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。（四）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，南城街道“10.21”一般高處墜落事故是

15、一起一般安全生產(chǎn)責任事故。四、事故責任認定及有關(guān)責任單位、責任人處理意見建議（一）東莞市厚街志興五金維修店，安全生產(chǎn)責任落實不到位。未制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；高處作業(yè)未落實設(shè)置安全防護欄、防護蓋板、防護網(wǎng)及安全警示標識等安全防護措；安排無資質(zhì)的高處作業(yè)人員上崗作業(yè)；未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未監(jiān)督教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴使用勞動防護用品，對員工的違規(guī)操作行未違及時發(fā)現(xiàn)并制止，對事故的發(fā)生負有責任。建議由安監(jiān)部門依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法等有關(guān)法律法規(guī)，對東莞市

16、厚街志興五金維修店進行行政處罰。（二）施工人員李甫云未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓并取得高處作業(yè)證而進行高處作業(yè)，在高處作業(yè)過程中違規(guī)解開安全帶。在事故認定上，李甫云對事故負有責任。鑒于李甫云在事故中死亡，建議免予追究其責任。（三）廣東汽車人汽修管理有限公司，作為該裝飾工程項目委托方，在工程施工前，未與施工單位簽訂工程施工合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)，建議由安監(jiān)部門根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其進行處理。（四）東莞市粵達通汽車服務有限公司，與施工單位在同一區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，可能危及對方生產(chǎn)安全的，未與施工單位簽訂安全生產(chǎn)

17、管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)，建議由安監(jiān)部門根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其進行處理。本次事故當事各方有無其他民事責任，建議由各方通過其他法律途徑解決。五、事故防范和整改措施（一）東莞市厚街志興五金店必須嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。應嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)要求，制度完善的施工方案，特別是對于高空作業(yè)等危險性較大的分項工程必須落實有效的安全防護措施，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要切實整改；要加強對進入施工現(xiàn)場的特種作業(yè)人員資格的審核，確保符合條件、具備相應特種作業(yè)人員資格的人員進入施工現(xiàn)場；要加強對員工安全生產(chǎn)知識和安全操作規(guī)程的教育培訓，確保未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的員工不得上崗作業(yè)；要加強現(xiàn)場施工安全管理，在高處作業(yè)的管理和控制方面做到關(guān)鍵部位有檢查，危險部位有監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。（二）廣東汽車人汽修管理有限公司及東莞市粵達通汽車服務有限公司，應落