不同部位出血的表現

1、不同部位出血的表現：1.殼核出血：最常見,約占腦出血的 局限型（血腫局限于殼核內）和擴延性 側偏癱,偏身感覺障礙和同向性偏盲（ 優(yōu)勢半球損害可有失語。出血量小者（ 意識障礙,引起腦疝甚至死亡。2.3.39-40 C,軀50%-60%,系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致,分為（血腫向內擴展波及內囊外側） 。病人常出現對“三偏征” ）,雙眼球不能向病灶對側同向凝視；30ml）可有丘腦出血：約占腦出血的 20%,系丘腦穿通動脈或丘腦膝狀體動脈破裂所致,分為局限 型（血腫局限于丘腦）和擴延性（血腫波及內囊內側） 。病人常有“三偏征” ,通常感覺 障礙重于運動障礙,深淺感覺均可有障礙,但深感覺障礙更明顯,可

2、伴有偏身自發(fā)性疼 痛和痛覺過敏?？沙霈F特征性眼癥,如兩眼不能向上凝視或不能凝視鼻尖,眼球匯聚障 礙和瞳孔對光反射遲鈍等。優(yōu)勢側出血可出現丘腦性失語,也可出現丘腦性癡呆。 丘腦性失語：言語緩慢而不清,重復語言,發(fā)音困難,復述相對較好,朗讀存在障礙等 丘腦性癡呆：記憶力減退,計算力下降,情感障礙,人格改變等腦干出血：約占腦出血的 10%,絕大多數為腦橋出血,系基底動脈的腦橋支破裂所致, 偶見中腦出血,延髓出血罕見。腦橋病人出血常表現為突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復視、 交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。大量出血（5ml）血腫波及腦橋雙側基底和被蓋部，病人立刻昏迷,雙側瞳孔縮小如針尖樣,嘔吐咖啡色樣胃內容物,中

3、樞性高熱中樞性呼吸 衰竭和四肢癱瘓,多余 48h 內死亡。出血量少者無意識障礙。 中樞性高熱：由于丘腦下部散熱中樞受損所致,表現為體溫迅速升高,達 干溫度高,肢體溫度次之,解熱鎮(zhèn)痛劑無效,物理降溫療法有效。4.小腦出血：約占腦出血的 10%,多由小腦上動脈破裂所致。發(fā)病突然,眩暈和共濟失調 明顯,可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。小量出血者主要表現為小腦癥狀,如眼球震顫、病變 側共濟失調、站立和步態(tài)不穩(wěn)等,無肢體癱瘓。出血量較大者尤其是小腦蚓部出血,發(fā) 病時或發(fā)病后 12-24h 內出現顱內壓迅速增高、昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、呼吸節(jié) 律不規(guī)則、枕骨大孔疝發(fā)生而死亡。5.腦室出血：約占腦出血的 3-5

4、%。出血量小者,僅表現為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性, 多無意識障礙及偏癱失語等局灶性神經體征,易誤診為蛛網膜下腔出血。出血量大者 很快進入昏迷或昏迷逐漸加深、雙側瞳孔縮小如針尖樣、四肢及張力增高、腦膜刺激征 陽性、早期出現去腦強直發(fā)作；常出現丘腦下部受損的癥狀及體征,如上消化道出血、 中樞性高熱、大汗、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等,預后差,多迅速死亡。6.腦葉出血：約占腦出血的 5-10%,以頂葉最為常見,其次為顳葉、枕葉及額葉。臨床可 表現為頭痛、嘔吐等,肢體癱瘓較輕,昏迷少見。額葉出血： 可有前額痛、 嘔吐、 對側偏癱和精神障礙, 優(yōu)勢半球出血可出現運動性失語。 頂葉出血：偏癱較輕而偏側

5、感覺障礙顯著,對側下象限盲,優(yōu)勢半球出血可出現混合性 失語。顳葉出血：表現為對側中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓,對側上象限盲,優(yōu)勢半球出 血可出現感覺性和混合性失語；可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視等。枕葉出血：表現為對側同向性偏盲,可有一過性黑蒙和視物變形；多無肢體癱瘓。頭顱CT：是確診腦出血的首選減產方法。可清晰準確顯示出血部位、出血量大小、血腫形 態(tài)。腦水腫情況及是否破入腦室等, 有助于指導治療、護理和判定預后。發(fā)病后立即出現邊 界清楚的高密度影像。診斷要點： 50 歲以上中老年人,有長期高血壓病史,情緒激動或體力勞動時突然發(fā)病,迅 速出現頭痛、 嘔吐等顱內壓增高的表現和偏癱、 失語等局灶性神經

6、功能缺損的表現, 血壓明 顯升高，可伴有意識障礙，應高度懷疑腦出血。頭顱CT檢查有助于明確診斷。治療要點：治療原則為脫水降顱壓、 調整血壓、 防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進神經功 能恢復、加強護理防治并發(fā)癥。1、一般治療：臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體功能位， 鼻飼，預防感染，維持水電解質平衡等。2、脫水降顱壓：腦出血后 48h 腦水腫達高峰，維持 3-5 天后逐漸降低，可持續(xù) 2-3 周或更 長。腦水腫可致顱內壓升高并至腦疝形成，是導致病人死亡的直接原因。積極控制腦水 腫、降低顱內壓是腦出血急性期和治療的重要環(huán)節(jié)?？蛇x用：20%甘露醇125-250ml

7、 ,快速靜滴，1次/6-8h，療程7-10天；呋塞米20-40mg靜注，2-4次每天；甘油果 糖 500ml 靜滴， 3-6h 滴完， 1-2 次/天，脫水降顱壓作用較甘露醇緩和，用于輕癥病人、 重癥病人病情好轉期和腎功能不全者。3、調控血壓：腦出血后血壓升高是機體對顱內壓升高的自動調節(jié)反應，以保持相對穩(wěn)定的 腦血流量，當顱內壓下降時血壓也隨之下降。因此，腦出血急性期一般不與應用降壓藥 物，而以脫水降顱壓治療為基礎。但血壓過高時可增加再出血的風險，因此應積極控制 血壓。當血壓=200/110mmHg時，應采取降壓治療使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg舒張壓在180-200mm

8、Hg或舒張壓在100-110mmHg暫不用降壓藥。 腦出血病人血壓降低幅度和速度不宜過快、過大，以免造成腦低灌注；血壓過低者應進 行升壓治療以維持足夠的腦灌注。急性期血壓驟然下降提示病情危重，腦出血恢復期應 將血壓控制在正常范圍。4、止血和凝血治療：僅用于并發(fā)消化道出血和有凝血障礙時，對高血壓性腦出血無效，常 用 6- 羥基己酸、 對羥基芐氨、 氨甲環(huán)酸等。 應激性潰瘍導致消化道出血時可用西咪替丁、 奧美拉唑等。5、外科治療：殼核出血量 30ml，小腦或丘腦出血10ml，或顱內壓明顯增高內科治療無效 者，可考慮行開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經皮鉆孔血腫穿刺抽吸等治療。一般認為 手術應在發(fā)病后

9、6-24h 進行。6、亞低溫療法：亞低溫療法是在應用肌松劑和控制呼吸的基礎上，采用降溫毯、降溫儀、 降溫頭盔等進行全身和頭部局部降溫，將溫度控制在32-35 Co局部亞低溫療法是腦出血的一種新的輔助療法，可減輕腦水腫，減少自由基形成，促進神經功能缺損修復，改 善病人預后且無不良發(fā)應，安全有效，初步的基礎與臨床研究認為，腦出血后越早應用 亞低溫療法越好。7、康復治療：早期將患肢置于功能位，病人生命體征平穩(wěn)，病情不再進展，應盡早進行肢 體、語言和心理的康復治療，以恢復其神經功能，提高生存質量。護理措施及依據：1. 有受傷的危險（1）休息與安全： 絕對臥床休息 2-4 周，抬高床頭 15-30 ，減

10、輕腦水腫。 病室安靜， 減少探視，各項治療護理操作集中進行，以減少刺激。躁動病人應加保護性床 欄，并要時用約束帶適當約束。置病人平臥位頭偏向一側或側臥位，及時吸痰 以清除口腔和鼻腔分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸、窒息。避免各種 引起顱內壓增高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力大便、大量快速輸液 和躁動不安等。過度煩躁不安病人可遵醫(yī)囑適量應用鎮(zhèn)靜劑，便秘者遵醫(yī)囑使 用緩瀉劑。（2）生活護理：給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的流質或半流質飲食，補充充足水分和熱量?；杳曰蛴型萄收系K者，發(fā)病第2-3 周遵醫(yī)囑予鼻飼飲食。食物應無刺激，溫度適宜，少量多餐，加強口腔、皮膚護理和大小便病

11、情監(jiān)測：觀察病人有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥 狀和體征。胃管鼻飼的病人，每次鼻飼前先抽取胃液，并觀察其顏色，如為咖啡 色或血性，提示發(fā)生出血。觀察病人大便的量、顏色、性狀，進行大便隱血試驗 以及時發(fā)現小量出血。 觀察病人有無面色蒼白、 口唇發(fā)紺、 皮膚濕冷、 煩躁不安、 尿量減少、血壓下降等失血性休克的表現，并配合搶救，迅速建立靜脈通道，遵 醫(yī)囑補充血容量、糾正酸中毒，應用血管活性藥物和H2 受體拮抗劑或質子泵抑制劑。心理護理： 告知病人和家屬上消化道出血是急性腦血管病的常見并發(fā)癥， 系病變 導致下丘腦功能紊亂，胃腸粘膜血流量減少，胃、十二指腸年末出血糜爛、點狀 出血和

12、急性潰瘍所致、應安慰病人，消除其緊張情緒，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保 障病人休息。飲食護理： 遵醫(yī)囑禁食， 出血停止后給予清淡易消化無刺激性營養(yǎng)豐富的溫涼流 質飲食，少量多餐，防止胃黏膜損傷及加重出血。用藥護理：遵醫(yī)囑用 H2 受體拮抗劑雷尼替丁、質子泵抑制劑奧美拉唑減少胃酸 分泌， 枸櫞酸鉍鉀口服保護胃黏膜等。 注意觀察藥效和藥物的不良反應， 如奧美 拉唑的轉氨酶升高，枸櫞酸鉍鉀的大便發(fā)黑等。護理，防止便秘。保持床單位整潔干燥，有條件者使用氣墊床或自動減壓床以 防壓瘡。將病人癱瘓側肢體置于功能位置，指導和協助病人進行肢體的被動運 動，預防關節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。（3）病情觀察：腦出血病人出現意識

13、障礙常提示出血量大、繼續(xù)出血或腦疝形成， 應密切觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體功能等變化，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。2. 潛在并發(fā)癥：腦疝（1） 病情評估：腦疝是指顱內疾病引起顱內壓增高以及顱內壓增高家具的一種嚴重 危象，是腦出血病人最常見的直接死亡原因。應密切觀察體溫、脈搏、瞳孔、 呼吸、意識、血壓等生命體征。如病人出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、 血壓升高、脈搏減慢、意識障礙進行性加重、雙側瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則等 腦疝的先兆表現，應立即告知醫(yī)生。（2） 配合搶救：立即給病人吸氧，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給病人快速靜脈滴注 甘露醇或快速靜脈注射呋塞米，甘露醇應在 15-30min 內滴完，避免藥物外滲。 備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、呼吸機、監(jiān)護儀和搶救藥品等。3. 潛在并發(fā)癥：消化道出血（1）健康指導：1疾病預防指導：指導高血壓病人避免使血壓驟然升高的各種因素，如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當運動，避免體力或腦力過度疲勞或突然用力；低鹽低 脂高蛋白高維生素飲食；戒煙酒；養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢。2用藥指導與病情監(jiān)測：告知病人和家