眼科學(xué)重點(diǎn)剖析

1、第二章眼科學(xué)基礎(chǔ) 第一節(jié)眼的組織解剖 視覺器官包括眼球、眼眶及眼的附屬器、視路以及眼部的相關(guān)血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)等。一、眼球眼球近似球形，其前面是透明的角膜，其余大部分為乳白色的鞏膜，后面有視神經(jīng)與顱內(nèi)視路連接。正常眼球成年時(shí)為24mm垂直徑較水平徑略短。眼球由眼球壁和眼球內(nèi)容物所組成。(一) 眼球壁眼球壁(除前部角膜外)可分為三層，外層為纖維膜，中層為葡萄膜，內(nèi)層為視網(wǎng)膜。1 外層由角膜和鞏膜構(gòu)成。角膜(cornea)位于眼球前部中央，呈向前凸的透明組織結(jié)構(gòu)，橫徑約11.5 12mm垂直徑約10.5 11mm角膜曲率半徑的前表面約為7.8mm，后表面約為6.8mm。角膜厚度中央部約 0.5 0.5

2、5mn，周邊部約1mm組織學(xué)上從前向后分為：上皮細(xì)胞層前彈力層(Bowman s membrane):基質(zhì)層后彈力層(Descemet s membrane):內(nèi)皮細(xì)胞層2中層為葡萄膜(uvea)，由三部分組成，由前到后為虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜。3 內(nèi)層 為視網(wǎng)膜，是一層透明的膜，位于脈絡(luò)膜的內(nèi)側(cè)。視網(wǎng)膜(retina)后極部有一無血管凹陷區(qū)， 臨床上稱為黃斑(macula lutea)，其中央有一小凹，臨床上稱為黃斑中心凹(fovea centralis)，是視網(wǎng)膜上視覺最敏銳的部位。視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層由外向內(nèi)分別是：視錐、視桿層，由光感受器細(xì)胞的內(nèi)、外節(jié)組成；外界膜，為一薄網(wǎng)狀膜，由鄰近的光感

3、受器和Miller細(xì)胞的接合處形成；外核層，由光感受器細(xì)胞核組成；外叢狀層，為疏松的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是視錐、視桿細(xì)胞的終球與雙極細(xì)胞樹突及水平細(xì)胞突起相聯(lián)接的突 觸部位；內(nèi)核層，主要由雙極細(xì)胞、水平細(xì)胞、無長突細(xì)胞及Mier 細(xì)胞的細(xì)胞核組成；內(nèi)叢狀層，主要是雙極細(xì)胞、無長突細(xì)胞與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞相互接觸形成突觸的部位；神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層，由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞核組成；神經(jīng)纖維層，由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突即神經(jīng)纖維構(gòu)成； 內(nèi)界膜，為介于視網(wǎng)膜和玻璃體間的一層薄膜。(二) 眼球內(nèi)容物包括房水、晶狀體和玻璃體三種透明物質(zhì)，是光線進(jìn)入眼內(nèi)至U達(dá)視網(wǎng)膜的通路，它們與角膜一并稱為眼的屈光介質(zhì)。(三) 結(jié)膜結(jié)膜(conjunctiva) 分

4、為覆蓋于眼瞼后面(瞼結(jié)膜)、部分眼球表面(球結(jié)膜)以及瞼部到球部的反折部分(穹窿結(jié)膜)。1.瞼結(jié)膜(palpebral conjunctiva)2.球結(jié)膜(bulbar conjunctiva)3. 穹窿結(jié)膜(fornical conjunctiva)(四) 淚器淚器(lacrimal apparatus)包括淚腺和淚道兩部分。2 .淚道(lacrimal passages)是淚液的排出通道，包括上下瞼的淚點(diǎn)、淚小管，淚囊和鼻淚管。(五) 眼外肌眼外肌(extraocular muscles) 每眼眼外肌有6條，即4條直肌和2條斜肌。4條直肌為上直肌、下直肌、內(nèi)直肌和外直肌，2條斜肌是上斜肌和

5、下斜肌。三、視路視路(visual pathway)是視覺信息從視網(wǎng)膜光感受器開始到大腦枕葉視中樞的傳導(dǎo)路徑。臨床上通常指從視神經(jīng)開始，經(jīng)視交叉、視 束、外側(cè)膝狀體、視放射到枕葉視中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。第三節(jié)眼的生理生化及其代謝二、角膜1. 角膜是主要的眼屈光介質(zhì)，相當(dāng)于43D的凸透鏡。2.角膜富含感覺神經(jīng)，感覺十分敏銳。3.角膜無血管，其營養(yǎng)代謝主要來自房水、淚膜和角膜緣血管網(wǎng)。4.能量物質(zhì)主要是葡萄糖。八、視網(wǎng)膜視神經(jīng)三級神經(jīng)元，即光感受器-雙極細(xì)胞-神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突即神經(jīng)纖維沿視路將視信息傳遞到外側(cè)膝狀體(第四級神經(jīng)元)，換元后再傳向視中樞形成視覺。光感受器是視網(wǎng)膜上的第一級神經(jīng)

6、元，分視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞兩種。視桿細(xì)胞感弱光(暗視覺)和無色視覺，視錐細(xì)胞感強(qiáng)光(明視覺)和色覺。在中心凹處只有視錐細(xì)胞，此區(qū)神經(jīng)元的傳遞又呈單線連接，故視力非常敏銳；黃斑區(qū)病變時(shí)，視力明 顯下降。視桿細(xì)胞在中心凹處缺乏，周邊部視網(wǎng)膜病變時(shí)，視桿細(xì)胞受損則發(fā)生夜盲。視盤沒有光感受器細(xì)胞，故無視覺功能，為生理盲 點(diǎn)。第三章眼科檢查二、眼病主要癥狀一般眼病患者的癥狀主要有以下三個(gè)方面：1.視力障礙2 感覺異常3 外觀異常第二節(jié)視功能檢查視功能檢查包括視覺心理物理學(xué)檢查(如視力、視野、色覺、暗適應(yīng)、立體視覺、對比敏感度等)及視覺電生理檢查兩大類。一、視力視力，即視銳度(visual acuity )

7、，主要反映黃斑區(qū)的視功能?？煞譃檫h(yuǎn)、近視力，后者為閱讀視力。臨床診斷及視殘等級一般是以 矯正視力為標(biāo)準(zhǔn)，矯正視力即驗(yàn)光試鏡后的視力。臨床上1.0的視力為正常視力，發(fā)達(dá)國家將視力0.5稱為視力損傷(visualimpairment )，作為能否駕車的標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織(WHO的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，一個(gè)人較好眼的最佳矯正視力0.05時(shí)為盲(blindness )，較好眼的最佳矯正視力0.3、但0.05時(shí)為低視力(low vision )。(一) 視力表的設(shè)計(jì)及種類國際標(biāo)準(zhǔn)視力表1.0的標(biāo)準(zhǔn)為可看見1 角空間變化的試標(biāo)的視力。1 視力的表示方法 視力計(jì)算公式為 V=d/D, V為視力，d為實(shí)際看見某試標(biāo)的距離

8、，D為正常眼應(yīng)當(dāng)能看見該試標(biāo)的距離。第四章眼瞼病視野(visual field )是指眼向前方固視時(shí)所見的空間范圍，相對于視力的中心視銳度而言，它反映了周邊視力。視覺誘發(fā)電位(VER臨床應(yīng)用：(1)判斷視神經(jīng)、視路疾患。常表現(xiàn)為P-100波潛伏期延長、振幅下降。(2)在繼發(fā)于脫髓鞘疾患的視神經(jīng)炎，P-100波振幅常常正常而潛伏期延長；(3)鑒別偽盲，主觀視力下降而VEP正常，提示非器質(zhì)性損害；(4)檢測弱視治療效果；(5)判斷嬰兒和無語言能力兒童的視力；(6)對屈光間質(zhì)混濁患者預(yù)測術(shù)后視功能等。一、瞼腺炎瞼腺炎（hordeolum ）是化膿性細(xì)菌侵入眼瞼腺體而引起的一種急性炎癥。如果是睫毛毛囊

9、或其附屬的皮脂腺（Zeis腺）或變態(tài)汗腺（Moll腺）感染，稱為外瞼腺炎，以往稱為麥粒腫。如果是瞼板腺感染，稱為內(nèi)瞼腺炎。【病因】大多為葡萄球菌，特別是金黃色葡萄球菌感染眼瞼腺體而引起。【臨床表現(xiàn)】患處呈紅、腫、熱、痛等急性炎癥的典型表現(xiàn)。外瞼腺炎的炎癥反應(yīng)主要位于睫毛根部的瞼緣處，開始時(shí)紅腫范圍較 彌散，觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯壓痛的硬結(jié)；疼痛劇烈；同側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大，伴有壓痛。如果外瞼腺炎臨近外眥角時(shí)，疼痛特別明顯，還可引 起反應(yīng)性球結(jié)膜水腫。內(nèi)瞼腺炎被局限于瞼板腺內(nèi)，腫脹比較局限；疼痛明顯；病變處有硬結(jié)，觸之壓痛；瞼結(jié)膜面局限性充血、腫脹。瞼腺炎發(fā)生23d后，可形成黃色膿點(diǎn)。外瞼腺炎向皮膚方向發(fā)

10、展，局部皮膚出現(xiàn)膿點(diǎn)，硬結(jié)軟化，可自行破潰。內(nèi)瞼腺炎常于瞼結(jié) 膜面形成黃色膿點(diǎn)，向結(jié)膜囊內(nèi)破潰，少數(shù)患者可向皮膚面破潰?？砂l(fā)展為眼瞼蜂窩織炎。如不及時(shí)處理，有時(shí)可能引起敗血癥或海綿竇血栓形成而危及生命?！驹\斷】根據(jù)患者的癥狀和眼瞼的改變，容易做出診斷。很少需要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)來確定致病細(xì)菌。二、瞼板腺囊腫瞼板腺囊腫（chalazion ）是瞼板腺特發(fā)性無菌性慢性肉芽腫性炎癥，以往稱為霰粒腫。【病因】可能由于慢性結(jié)膜炎或瞼緣炎而致瞼板腺出口阻塞，腺體的分泌物潴留在瞼板內(nèi)，對周圍組織產(chǎn)生慢性刺激而引起?！九R床表現(xiàn)】多見于青少年或中年人，可能與其瞼板腺分泌功能旺盛有關(guān)。病程進(jìn)展緩慢。表現(xiàn)為眼瞼皮下圓形腫

11、塊，大小不一。小的囊 腫經(jīng)仔細(xì)觸摸才能發(fā)現(xiàn)。一般無疼痛，腫塊也無明顯壓痛。瞼板腺囊腫如有繼發(fā)感染，則形成急性化膿性炎癥，臨床表現(xiàn)與內(nèi)瞼腺炎相同?！驹\斷】根據(jù)患者無明顯疼痛、眼瞼硬結(jié)，可以診斷。對于復(fù)發(fā)性或老年人的瞼板腺囊腫，應(yīng)將切除物進(jìn)行病理檢查，以除外瞼板腺癌。 當(dāng)瞼板腺囊腫繼發(fā)感染時(shí)臨床表現(xiàn)與內(nèi)瞼腺炎完全一樣，鑒另U要點(diǎn)是，在發(fā)生內(nèi)瞼腺炎以前存在無痛性包塊為瞼板腺囊腫繼發(fā)感染。第四節(jié)眼瞼位置、功能和先天異常一、倒睫與亂睫倒睫（trichiasis）是指睫毛向后生長，亂睫 （aberrant lashes）是指睫毛不規(guī)則生長。兩者都可致睫毛觸及眼球。【病因】能引起瞼內(nèi)翻的各種原因，均能造成倒

12、睫，其中以沙眼最為常見。亂睫也可由先天畸形引起。二、瞼內(nèi)翻瞼內(nèi)翻（entropion）是指眼瞼，特別是瞼緣向眼球方向卷曲的位置異常。當(dāng)瞼內(nèi)翻達(dá)一定程度時(shí)，睫毛也倒向眼球。因此瞼內(nèi)翻和倒 睫常同時(shí)存在。三、瞼外翻瞼外翻（ectropion）是指瞼緣向外翻轉(zhuǎn)離開眼球，瞼結(jié)膜常不同程度的暴露在外，常合并瞼裂閉合不全。四、眼瞼閉合不全眼瞼閉合不全又稱兔眼（lagophthalmus），指上、下眼瞼不能完全閉合，導(dǎo)致部分眼球暴露的情況。五、上瞼下垂上瞼下垂（ptosis）指上瞼的提上瞼肌和 Miller平滑肌的功能不全或喪失，導(dǎo)致上瞼部分或全部下垂。即在向前方注視時(shí)，上瞼緣遮蓋角膜上部超過角膜 2mm

13、第五章淚器病 第一節(jié)概述 流眼淚是淚器病的主要癥狀之一，其原因有二，一是排出受阻，淚液不能流入鼻腔而溢出眼瞼之外，稱為淚溢；二是淚液分泌增多，排出系統(tǒng)來不及排走而流出眼瞼外，稱為流淚。第三節(jié)淚液排出系統(tǒng)疾病一、淚道阻塞或狹窄淚道起始部（淚小點(diǎn)、淚小管、淚總管）管徑窄細(xì)，位置表淺，并與結(jié)膜囊毗鄰相通，容易受到炎癥、外傷的影響而發(fā)生阻塞。鼻淚 管下端也是一個(gè)解剖學(xué)狹窄段，易受鼻腔病變的影響出現(xiàn)阻塞?！緳z查方法】淚道阻塞或狹窄的常用檢查方法有：2淚道沖洗術(shù) 淚道沖洗?？山沂緶I道阻塞的部位。沖洗無阻力，液體順利進(jìn)入鼻腔或咽部，表明淚道通暢；沖洗液完全從注入原 路返回，為淚小管阻塞；沖洗液自下淚小點(diǎn)注入

14、，由上淚小點(diǎn)返流，為淚總管或鼻淚管阻塞；沖洗有阻力，部分自淚小點(diǎn)返回，部分 流入鼻腔，為鼻淚管狹窄；沖洗液自上淚小點(diǎn)返流，同時(shí)有粘液膿性分泌物，為鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎。二、急性淚囊炎急性淚囊炎（acute dacryocystitis）炎癥期切忌淚道 探通或淚道沖洗，以免導(dǎo)致感染擴(kuò)散，引起眶蜂窩織炎。三、慢性淚囊炎慢性淚囊炎（chronic dacryocystitis ）是眼部的感染病灶。如果發(fā)生眼外傷或施行內(nèi)眼手術(shù)，則極易引起化膿性感染，應(yīng)高度重視 慢性淚囊炎對眼球構(gòu)成的潛在威脅，尤其在內(nèi)眼手術(shù)前，必須首先治療淚囊感染。【治療】1. 藥物治療可用抗生素眼液點(diǎn)眼。藥物治療僅能暫時(shí)減輕癥狀

15、。2. 手術(shù)治療開通阻塞的鼻淚管是治療慢性淚囊炎的關(guān)鍵。第六章眼表疾病第三節(jié)干眼角結(jié)膜干燥癥（keratoconjunctivitis sicca ）又稱干眼（dry eye ），是指任何原因引起的淚液質(zhì)或量異常，或動力學(xué)異常導(dǎo)致的淚 膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，和（或）眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱?！九R床表現(xiàn)】干眼病最常見癥狀是眼疲勞、異物感、干澀感、其它癥狀有燒灼感、眼脹感、眼痛、畏光、眼紅等。第七章結(jié)膜病第一節(jié)概述一、結(jié)膜（conjunctiva）由球結(jié)膜、瞼結(jié)膜和穹隆部結(jié)膜三部分構(gòu)成。四、結(jié)膜炎的常見體征結(jié)膜炎癥狀有異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚。重要的體征有結(jié)膜充血、水腫、滲

16、出物、乳頭增生、濾泡、偽膜和真膜、肉芽腫、假性 上瞼下垂，耳前淋巴結(jié)腫大等。（一）結(jié)膜充血（必有的體征）（二）結(jié)膜分泌物（三）乳頭增生（四）濾泡形成（五）真膜和偽膜（六）球結(jié)膜水腫（七）結(jié)膜下出血（八）結(jié)膜肉芽腫 （九）結(jié)膜瘢痕 （十）假性上瞼下垂（十一）耳前淋巴結(jié)腫大第二節(jié)細(xì)菌性結(jié)膜炎1 超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 (hyperacute bacterial conjunctivitis)由奈瑟氏菌屬細(xì)菌(淋球菌或腦膜炎球菌)引起。二、沙眼沙眼(trochoma)是由沙眼衣原體(chlamydia )感染所致的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎，是導(dǎo)致盲目的主要疾病之一。 沙眼性角膜血管翳及瞼結(jié)膜瘢痕為沙眼的

17、特有體征(圖7-5 )。六大并發(fā)癥：晚期發(fā)生瞼內(nèi)翻與倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜混濁、實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥、慢性淚囊炎等并發(fā)癥?！驹\斷】 多數(shù)沙眼根據(jù)乳頭、濾泡、上皮角膜炎、血管翳、角膜緣濾泡、Herbert小凹等特異性體征可以作出診斷。WH(要求診斷沙眼時(shí)至少符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的 2條：1. 上瞼結(jié)膜5個(gè)以上濾泡。2.典型的瞼結(jié)膜瘢痕。3.角膜緣濾泡或Herbet小凹。4.廣泛的角膜血管翳。 除了臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可以確定診斷。沙眼細(xì)胞學(xué)的典型特點(diǎn)是可檢出淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多形核白細(xì)胞，但細(xì)胞學(xué)檢查的假陽性率 高。結(jié)膜刮片后行Giemsa染色可顯示位于核周圍的蘭色或紅色細(xì)胞漿內(nèi)的包涵體。改良的D

18、iff-Quik 染色將檢測包涵體的時(shí)間縮短為幾分鐘。熒光標(biāo)記的單克隆抗體試劑盒檢測細(xì)胞【治療】包括全身和眼局部藥物治療及對并發(fā)癥的治療。局部用0.1 %利福平眼藥水、0.1 %酞丁胺眼藥水或 0.5%新霉素眼藥水等點(diǎn)眼，4次/d。夜間使用紅霉素類、四環(huán)素類眼膏，療程最少10 12周。經(jīng)過一段時(shí)間治療后，在上瞼結(jié)膜仍可能存在濾泡，但這并不是治療失敗的依據(jù)。急性期或嚴(yán)重的沙眼應(yīng)全身應(yīng)用抗生素治療，一般療程為34周。可口服強(qiáng)力霉素 100mg 2次/d ;或紅霉素1g/d分四次口服。手術(shù)矯正倒睫及瞼內(nèi)翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成導(dǎo)致致盲的關(guān)鍵措施。第八章角膜病 第一節(jié)概述一、角膜的組織結(jié)構(gòu)和生理角膜

19、(cornea )和鞏膜一起構(gòu)成眼球最外層的纖維膜，同時(shí)角膜也是重要的屈光間質(zhì)，是外界光線進(jìn)入眼內(nèi)在視網(wǎng)膜上成像的必經(jīng)通 路。從前到后角膜可分為上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層和內(nèi)皮層等五層結(jié)構(gòu)，上皮層表面還覆蓋有一層淚膜。角膜代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)主要來源于房水中的葡萄糖和通過淚膜彌散的氧，此外，周邊角膜還接受來自角膜緣血管循環(huán)供應(yīng)的氧。 角膜是機(jī)體神經(jīng)末梢分布密度最高的器官之一，角膜的炎癥大多伴有畏光，流淚、眼瞼痙攣等癥狀。但單皰病毒性角膜炎除外，因?yàn)樵摬?使角膜知覺減退。二、角膜的病理生理角膜病是我國的主要致盲病之一。角膜疾病主要有炎癥、外傷、先天性異常、變性、營養(yǎng)不良和腫瘤等。其中感染性

20、角膜炎癥更為多 見，肺炎球菌較易直接感染角膜。臨床上角膜周邊部或角膜緣易發(fā)生免疫性角膜病(如蠶蝕性角膜潰瘍、泡性角結(jié)膜炎和邊緣性角膜潰瘍 等)，而一些感染性角膜病則易發(fā)生于角膜中央?yún)^(qū)。角膜是重要的屈光介質(zhì)，角膜病尤其是位于角膜中央的病灶，嚴(yán)重影響視力，所以角膜病要給予積極的治療。角膜移植是重要的復(fù)明 及治療手段，雖然角膜移植是器官移植中成功率最高的一種。第二節(jié)角膜炎癥一、角膜炎總論【病理】角膜炎病理變化過程可以分為浸潤期、潰瘍期、潰瘍消退期和愈合期四個(gè)階段。【臨床表現(xiàn)】角膜炎最常見癥狀為眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等，可持續(xù)存在直到炎癥消退。角膜炎常常伴有不同程度的視力下降。【治療】角膜炎治療的

21、原則為積極控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合，減少瘢痕形成。細(xì)菌性角膜炎宜選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。細(xì)菌性角膜炎急性期一般不宜使用糖皮質(zhì)激素，慢性期病灶愈合后可酌情使用。真菌性角膜炎 禁用糖皮質(zhì)激素。單皰病毒性角膜炎原則上只能用于非潰瘍型的角膜基質(zhì)炎。二、細(xì)菌性角膜炎細(xì)菌性角膜炎(bacterial keratitis )是由細(xì)菌感染引起，角膜上皮缺損及缺損區(qū)下角膜基質(zhì)壞死的化膿性角膜炎，又稱為細(xì)菌性角膜 潰瘍(bacterial corneal ulcer )?！九R床表現(xiàn)】一般起病急驟，常有角膜創(chuàng)傷或戴接觸鏡史。患眼有畏光、流淚、疼痛、視力障礙、眼瞼痙攣等

22、癥狀。眼瞼、球結(jié)膜水腫，睫狀或混合性充血，角膜上出現(xiàn)潰瘍，潰瘍表面和結(jié)膜囊多有膿性分泌物。前房可有不同程度積膿。三、真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungal keratiti )是一種由致病真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病變。隨著抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛使用以 及對本病的認(rèn)識和診斷水平的提高，其發(fā)病率不斷增高?！静≡瓕W(xué)】我國的首位致病真菌已從曲霉菌屬替換為鐮抱菌屬?！九R床表現(xiàn)】多有植物性角膜外傷史。起病緩慢?！驹\斷】角膜植物損傷后的感染史，實(shí)驗(yàn)室檢查找到真菌和菌絲可以確診。四、單純皰疹病毒性角膜炎單純皰疹病毒(herpes simplex virus ，HSV)引起的角膜感染稱為單純皰疹病毒性

23、角膜炎 (herpes simplex keratitis ,HSK) 簡稱單皰 角膜炎。此病為最常見的角膜潰瘍，而且在角膜病中致盲率占第一位。本病的臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作，由于目前尚無有效控制復(fù)發(fā)的藥物，多次發(fā)作后角膜混濁逐次加重，常最終導(dǎo)致失明?！九R床表現(xiàn)】(一) 原發(fā)單皰病毒感染常見于幼兒，有全身發(fā)熱，耳前淋巴結(jié)腫大，唇部或皮膚皰疹有自限性，眼部受累表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎，假膜性結(jié)膜炎，眼瞼皮 膚皰疹，點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎，其特點(diǎn)為樹枝短，出現(xiàn)時(shí)間晚，持續(xù)時(shí)間短。不到10%的患者發(fā)生角膜基質(zhì)炎和葡萄膜炎。(二) 復(fù)發(fā)單皰病毒感染在以外的經(jīng)典教科書或著作中，根據(jù)病變的部位分為樹枝狀和地圖狀角膜炎

24、，非壞死性和壞死性角膜基質(zhì)炎。1. 上皮型角膜炎角膜感覺減退是典型體征，樹枝狀角膜潰瘍、地圖狀角膜潰瘍、島嶼狀。2. 神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變無菌性潰瘍。潰瘍一般呈圓形或橢圓形。3. 基質(zhì)型角膜炎：幾乎所有角膜基質(zhì)炎患者同時(shí)或以前患過病毒性角膜上皮炎，根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可分為免疫性和壞死性兩種亞型。(1 )免疫性基質(zhì)型角膜炎：最常見類型是盤狀角膜炎。(2 )壞死性基質(zhì)型角膜炎：角膜基質(zhì)內(nèi)單個(gè)或多個(gè)黃白色壞死浸潤灶膠原溶解壞死。4. 角膜內(nèi)皮炎角膜內(nèi)皮炎可分為盤狀、彌漫性和線狀三種類型【診斷】根據(jù)病史、角膜樹枝狀、地圖狀潰瘍灶，或盤狀角膜基質(zhì)炎等體征。五、棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎(acantham

25、oeba keratitis )由棘阿米巴原蟲感染引起。是一種嚴(yán)重威脅視力的角膜炎。該病常表現(xiàn)為一種慢性、進(jìn)行性的角膜潰瘍，病程可持續(xù)數(shù)月之久?！九R床表現(xiàn)】本病常因角膜接觸棘阿米巴污染的水源，特另U是污染的接觸鏡或清洗鏡片的藥液。多為單眼發(fā)病，患眼畏光、流淚伴視 力減退，眼痛劇烈，棘阿米巴角膜炎容易和單皰病毒角膜炎、真菌性角膜潰瘍相混淆。感染初期表現(xiàn)為上皮混濁、假樹枝狀或局部點(diǎn)狀熒 光素染色，放射狀角膜神經(jīng)炎被認(rèn)為是棘阿米巴角膜炎的特征六、角膜基質(zhì)炎角膜基質(zhì)炎(interstitial keratitis)是以細(xì)胞浸潤和血管化為特點(diǎn)的角膜基質(zhì)非化膿性炎癥，通常不累及角膜上皮和內(nèi)皮。七、神經(jīng)麻痹

26、性角膜炎神經(jīng)麻痹性角膜炎(neuroparalytic keratitis )為三叉神經(jīng)遭受外傷、手術(shù)、炎癥或腫瘤等破壞時(shí)，失去神經(jīng)支配的角膜敏感性下 降以及營養(yǎng)障礙，對外界有害因素的防御能力減弱，因而角膜上皮出現(xiàn)干燥及易受機(jī)械性損傷。第十章晶狀體病 第一節(jié)白內(nèi)障一、概述晶狀體混濁稱為白內(nèi)障(cataract )許多因素，例如老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒、局部營養(yǎng)障礙等，引起晶狀體囊膜損 傷，使其滲透性增加和喪失屏障作用，或?qū)е戮铙w代謝紊亂，可使晶狀體蛋白發(fā)生變性形成混濁。白內(nèi)障可按不同方法進(jìn)行分類：1. 按病因：分為年齡相關(guān)性、夕卜傷性、并發(fā)性、代謝性、中毒性、輻射性、發(fā)育性和后

27、發(fā)性等白內(nèi)障。二、年齡相關(guān)性白內(nèi)障年齡相關(guān)性白內(nèi)障(age-related cataract )又稱老年性白內(nèi)障(senile cataract ),是中老年中開始發(fā)生的晶狀體混濁，隨著年齡的增 加其患病率和發(fā)病率均明顯增高。它分為皮質(zhì)性、核性和后囊下 3類?！九R床表現(xiàn)】1.皮質(zhì)性白內(nèi)障(cortical cataract):最為常見。按其發(fā)展過程分為4期。(1)初發(fā)期(incipient stage )(2)膨脹期(intumescent stage ):又稱未熟期(immature stage ),為晶狀體混濁繼續(xù)加重時(shí)，晶狀體急劇腫脹，體積變大，將虹膜向前推移，前房變淺，可誘發(fā)急性閉角型

28、青光眼。以斜照法檢查晶狀體時(shí)，投照側(cè)虹膜須深層混 濁皮質(zhì)上形成新月形陰影，稱為虹膜投影，這是本期白內(nèi)障的特點(diǎn)。(3)成熟期(mature stage )(4)過熟期(hypermature stage )2. 核性白內(nèi)障(nuclear cataract )3. 后囊膜下白內(nèi)障(subcapsular cataract )【治療】考慮手術(shù)治療，術(shù)后給予眼鏡、角膜接觸鏡矯正視力。九、后發(fā)性白內(nèi)障后發(fā)性白內(nèi)障(after-cataract )是指白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后或外傷性白內(nèi)障部分皮質(zhì)吸收后所形成的晶狀體后囊膜混濁(posteriorcapsular opacities ， PCO。十、白內(nèi)障手術(shù)

29、與人工晶狀體手術(shù)(四)白內(nèi)障術(shù)后的視力矯正 白內(nèi)障摘除后的無晶狀體眼呈高度遠(yuǎn)視狀態(tài)，一般達(dá)+8D+ 12D,須采取一定措施矯正視力。第二節(jié)晶狀體異位和脫位正常情況下，晶狀體由晶狀體懸韌帶懸掛于睫狀體上。晶狀體的前后軸與視軸幾乎一致。如果晶狀體懸韌帶部分或全部破裂或缺損， 可使懸掛力減弱，導(dǎo)致晶狀體的位置異常。若出生時(shí)晶狀體就不在正常位置，稱為晶狀體異位。若出生后由于先天因素、外傷或一些疾病 使晶狀體位置改變，稱為晶狀體脫位。第十一章 青光眼 第一節(jié)概述一、青光眼的概念青光眼(glaucoma)是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素。青光眼是主要致盲眼

30、 病之一，其有一定遺傳傾向。二、眼壓與青光眼眼壓是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。從臨床角度，正常眼壓的定義應(yīng)該是不引起視神經(jīng)損害的眼壓范圍。正常人眼壓平均值 為16mmHg(1mmHg=0.133kPa)標(biāo)準(zhǔn)差3mmH。臨床上，部分患者眼壓雖已超越統(tǒng)計(jì)學(xué)正常上限，但長期隨訪并不出現(xiàn)視神經(jīng)、視野損害， 稱為高眼壓癥(ocular hypertension );部分患者眼壓在正常范圍，卻發(fā)生了典型青光眼視神經(jīng)萎縮和視野缺損，稱為正常眼壓青光眼(normal tension glaucoma, NTG )，說明高眼壓并非都是青光眼，而正常眼壓也不能排除青光眼。生理性眼壓的穩(wěn)定性，有賴于房水生成量與

31、排出量的動態(tài)平衡。房水自睫狀突生成后，經(jīng)后房越過瞳孔到達(dá)前房，然后主要通過兩個(gè)途徑 外流，小梁網(wǎng)通道，經(jīng)前房角小梁網(wǎng)進(jìn)入Schlemm管，再通過鞏膜內(nèi)集合管至鞏膜表層睫狀前靜脈；葡萄膜鞏膜通道，通過前房角睫狀體帶進(jìn)入睫狀肌間隙，然后進(jìn)入睫狀體和脈絡(luò)膜上腔，最后穿過鞏膜膠原間隙和神經(jīng)血管間隙出眼。眼壓高低主要取決于房水循環(huán)中的三個(gè)因素：睫狀突生成房水的速率、房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力和上鞏膜靜脈壓。大多數(shù)青光眼 眼壓升高的原因?yàn)榉克饬鞯淖枇υ龈撸蛞蚍克飨到y(tǒng)異常(開角型青光眼)，或是周邊虹膜堵塞了房水引流系統(tǒng)(閉角型青光眼)青光眼的治療可增加房水排出，或減少房水生成，以達(dá)到降低眼壓，保存視功

32、能的目的。四、青光眼的臨床診斷青光眼臨床診斷最基本的檢查項(xiàng)目有眼壓、房角、視野和視盤檢查。五、青光眼的分類青光眼分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三大類：第二節(jié)原發(fā)性青光眼原發(fā)性青光眼中國人以閉角型青光眼居多，而歐美國家白種人則以開角型青光眼多見。一、原發(fā)性閉角型青光眼原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma ，PACG根據(jù)眼壓升高是驟然發(fā)生還是逐漸發(fā)展，又可分為急性閉角型青光 眼和慢性閉角型青光眼。（-）急性閉角型青光眼急性閉角型青光眼（acute angle-closure glaucoma）是一種以眼壓急劇升高，多見于50歲以上老年人，女性更常見，男女之比

33、約為1:2。【臨床表現(xiàn)及病期】典型的急性閉角型青光眼有幾個(gè)不同的臨床階段（分期），不同的病期各有其特征及治療原則。1.臨床前期 2.先兆期 3.急性發(fā)作期 表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚，視力嚴(yán)重減退。體征有眼瞼水腫，混合性充血， 角膜上皮水腫，患者可有“虹視”的主訴。角膜后水腫、虹膜萎縮、房水混濁、瞳孔散大，眼底可見視網(wǎng)膜動脈搏動、視盤水腫或視網(wǎng)膜 血管阻塞。高眼壓緩解后，癥狀減輕或消失，視力好轉(zhuǎn)，眼前段常留下永久性組織損傷，如扇形虹膜萎縮、色素脫失、局限性后粘連、瞳 孔散大固定、房角廣泛性粘連。晶狀體前囊下有時(shí)可見小片狀白色混濁，稱為青光眼斑。臨床上凡見到上述改變，即可證明患者曾有過急

34、性閉角型青光眼大發(fā)作。4.間歇期 5.慢性期 6.絕對期【診斷與鑒別診斷】大發(fā)作經(jīng)治療后眼壓下降，房水仍有不同程度混濁時(shí)，容易和急性虹膜睫狀體炎相混淆，應(yīng)掌握以下鑒別要點(diǎn)： 角膜后沉著物為棕色色素而不是灰白色細(xì)胞；前房極淺；瞳孔中等擴(kuò)大而不是縮小；虹膜有節(jié)段性萎縮；可能有青光眼斑； 以往可有小發(fā)作病史；對側(cè)眼具有前房淺、虹膜膨隆、房角狹窄等解剖特征。急性虹膜睫狀體炎一般無角膜上皮水腫，眼壓也常常偏低。二、原發(fā)性開角型青光眼原發(fā)性開角型青光眼（primary open angle glaucoma, POAG ）【診斷】主要診斷指標(biāo)有：1.眼壓升高2.視盤損害3.視野缺損眼壓升高、視盤損害、視野

35、缺損三大診斷指標(biāo)，如其中二項(xiàng)為陽性，房角檢查屬開角，診斷即可成立。三、原發(fā)性青光眼的治療青光眼治療的目的是保存視功能。治療方法包括：降低眼壓視神經(jīng)保護(hù)性治療，即通過改善視神經(jīng)血液供應(yīng)和控制節(jié)細(xì)胞凋亡來保護(hù)視神經(jīng)。（一）常用降眼壓藥藥物降低眼壓主要通過 3種途徑：擴(kuò)增房水流出，如毛果蕓香堿減少小梁網(wǎng)房水排出阻力，前列腺素衍生物增加房水經(jīng)葡萄膜鞏 膜通道外流；抑制房水生成，如 b-腎上腺能受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑；減少眼內(nèi)容積，如高滲脫水劑。其中，通過擴(kuò)增房水流出 降低眼壓最符合正常房水生理功能的維持。1. 擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）毛果蕓香堿直接興奮瞳孔括約肌，縮小瞳孔和增加虹膜張力，解除周邊虹

36、膜對小梁網(wǎng)的堵塞，使房角重 新開放，為治療閉角型青光眼的一線藥。對開角型青光眼，毛果蕓香堿的降壓機(jī)制為刺激睫狀肌收縮，牽引鞏膜突和小梁網(wǎng)，減小房水外 流阻力。2. B-腎上腺能受體阻滯劑 常用噻嗎洛爾。b-受體阻滯劑通過抑制房水生成降低眼壓，不影響瞳孔大小和調(diào)節(jié)功能，但其降壓幅度 有限，長期應(yīng)用后期降壓效果減弱。3. 腎上腺能受體激動劑腎上腺素，其降眼壓機(jī)制主要為促進(jìn)房水經(jīng)小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜外流通道排出，用藥早期，腎上腺素可增加房水產(chǎn)生，隨用藥時(shí)間延長，又可抑制房水生成。腎上腺素滴藥后有短暫結(jié)膜貧血及瞳孔擴(kuò)大，禁用于閉角型青光眼。4. 前列腺素衍生物拉坦前列素、曲伏前列素和貝美前列素，其降眼壓

37、機(jī)制為增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流通道排出，但不減少房水生成。6.高滲劑常用甘油和甘露醇。這類藥物可在短期內(nèi)提高血漿滲透壓，使眼組織，特別是玻璃體中的水分進(jìn)入血液，從而減少眼內(nèi)容 量，迅速降低眼壓，但降壓作用在23h后即消失。高滲劑主要用于治療閉角型青光眼急性發(fā)作和某些有急性眼壓增高的繼發(fā)性青光眼。（二）常用抗青光眼手術(shù)1.解除瞳孔阻滯的手術(shù) 2.解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù) 3.建立房水外引流通道的手術(shù)（濾過性手術(shù)）4.減少房水生成的手術(shù)（三） PACG的治療PACG 眼壓增高的原因是周邊虹膜堵塞了房水外流通道，通過解除瞳孔阻滯或周邊虹膜成型，加寬房角，避免周邊虹膜與房水外流通道接觸和粘連是主要治療目的

38、。急性閉角型青光眼的基本治療原則是手術(shù)。1.縮小瞳孔2.聯(lián)合用藥3.輔助治療4.手術(shù)治療（四） POAG勺治療 1. 藥物治療POAG眼壓升高的主要原因是小梁網(wǎng)滲透性降低。增加小梁網(wǎng)房水外流的藥物如縮瞳劑，可針對病因進(jìn) 行治療，但縮瞳劑的副作用限制了其在 POAG的應(yīng)用。盡管通過減少房水生成來降低眼壓并非病因治療，但由于房水抑制劑副作用較少，故在臨床上應(yīng)用更廣泛。 前列腺素衍生物增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通道排出，也是目前治療POAG勺重要藥物。2.激光治療3.濾過性手術(shù) 小梁切除術(shù)是最常用的術(shù)式。高眼壓癥：眼壓高于統(tǒng)計(jì)學(xué)正常上限.但無可檢側(cè)出的視盤和視野損害，房角開放.臨床上稱為高眼壓癥或可疑青光

39、眼。繼發(fā)性青光眼（Secondary glaucoma）是由于某些眼病或全身疾病.干擾或破壞了正常 的房水循環(huán).使房水流出通路受阻而引起眼壓增高的一組青光眼先天性青光眼（congenital glauconra ）系胎兒發(fā)育過程中，前房角發(fā)育異常.小梁網(wǎng)-Schlem m管系統(tǒng)不能發(fā)揮有效的房水引流功能而使眼壓升高的一類青光眼。第十二章葡萄膜疾病第一節(jié)葡萄膜炎、概述葡萄膜炎（uveitis ）過去是指葡萄膜本身的炎癥，但目前在國際上，通常將發(fā)生于葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管以及玻璃體的炎癥 通稱為葡萄膜炎，還有人將視乳頭的炎癥也歸類于葡萄膜炎。（一）前葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)1 癥狀患者可出現(xiàn)眼痛、畏

40、光、流淚、視物模糊，在前房出現(xiàn)大量纖維蛋白滲出或反應(yīng)性黃斑水腫、視盤水腫時(shí)，可引起視力下降 或明顯下降，發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障或繼發(fā)性青光眼時(shí)，可導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。2 .體征（1）睫狀充血或混合性充血(2)角膜后沉著物(keratic precipitates ， KF)(3) 前房閃輝(anterior chamber flare )（4）前房細(xì)胞（anterior chamber cell ）:房水中可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞、紅細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞或色素細(xì)胞（5）虹膜改變（6）瞳孔改變（7）晶狀體改變（8）玻璃體及眼后段改變 （二）前葡萄膜炎的并發(fā)癥3 低眼壓及眼球萎縮炎癥1并發(fā)性白內(nèi)障 2 繼發(fā)性青光眼（三）

41、急性前葡萄膜炎【治療】治療原則是立即擴(kuò)瞳以防止虹膜后粘連，迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發(fā)癥的發(fā)生。1 睫狀肌麻痹劑 是治療急性前葡萄膜炎的必需藥物，最常用的睫狀肌麻痹劑為后馬托品眼膏（1% 2% 4%）o2 糖皮質(zhì)激素滴眼液3 非甾體消炎藥4 糖皮質(zhì)激素眼周和全身治療5 病因治療 6 并發(fā)癥治療繼發(fā)性青光眼：可給予降眼壓藥物點(diǎn)眼治療，必要時(shí)聯(lián)合口服或靜脈滴注降眼壓藥（參見青光眼章），對有瞳孔阻滯者應(yīng)在積極抗炎治療下，盡早行激光虹膜切開術(shù)或行虹膜周邊切除術(shù)，如果房角粘連廣泛者可行濾過性手術(shù)。并發(fā)性白內(nèi)障：應(yīng)在炎癥得到很好控制的情況下，行白內(nèi)障摘除術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)局部或全身使用糖

42、皮質(zhì)激素，必要時(shí)給予其他免疫抑制劑治療，以預(yù)防術(shù)后葡萄膜炎的復(fù)發(fā)。四、交感性眼炎交感性眼炎（sympatheticophthalmia ）是指發(fā)生于一眼穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)后的雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜炎，受傷眼被稱為誘發(fā)眼，另一 眼則被稱為交感眼。【病因】主要由外傷或手術(shù)造成眼內(nèi)抗原暴露并激發(fā)自身免疫應(yīng)答所致。第十四章視網(wǎng)膜病第一節(jié)概述視網(wǎng)膜（retina ）由神經(jīng)感覺層與色素上皮層組成。神經(jīng)感覺層有三級神經(jīng)元：視網(wǎng)膜光感受器（視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞）、雙極細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。2. 視網(wǎng)膜滲出：所謂的“軟性滲出”，呈形態(tài)不規(guī)則、大小不一、邊界不清的棉絮狀灰白色斑片，故稱之為棉絮斑（cotton- wool s

43、pots ）實(shí)為微動脈阻塞導(dǎo)致神經(jīng)纖維層的微小梗塞。第二節(jié)視網(wǎng)膜血管病一、視網(wǎng)膜動脈阻塞視網(wǎng)膜動脈阻塞是嚴(yán)重?fù)p害視力的急性發(fā)作的眼病。從頸總動脈到視網(wǎng)膜內(nèi)微動脈之間任何部位的阻塞都會引起相應(yīng)區(qū)的視網(wǎng)膜缺血。視網(wǎng)膜動脈阻塞可有許多不同臨床表現(xiàn)型，本節(jié)將作如下分類：視網(wǎng)膜動脈急性阻塞（視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞、 睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前微動脈阻塞）和視網(wǎng)膜中央動脈慢性供血不足（眼缺血綜合征）。（一）視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（ centralretinalarteryocclusion，CRAO【.臨床表現(xiàn)】患眼視力突發(fā)無痛性喪失。某些病例發(fā)病前有陣發(fā)性黑矇史。90%勺CRAC眼

44、初診視力在指數(shù)至光感之間。患眼瞳孔散大，直接對光反射消失或極度遲緩，間接對光反射存在。眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜彌漫性混濁水腫，后極部尤為明顯，混濁水腫呈蒼白色或乳白色，中 心凹呈櫻桃紅斑。視網(wǎng)膜動、靜脈變細(xì)，嚴(yán)重阻塞病例，視網(wǎng)膜動脈和靜脈均可見節(jié)段性血柱?！局委煛繎?yīng)盡早盡快予以搶救性治療，包括降低眼壓的措施，如眼球按摩、前房穿刺術(shù)、口服乙酰唑胺等，使栓子松動向末支移動；吸入95%氧及5%二氧化碳混合氣體；球后注射（妥拉蘇林）或全身應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如亞硝酸異戊酯或硝酸甘油含片；全身應(yīng)用抗凝劑，如口 服阿斯匹林等；如疑有巨細(xì)胞動脈炎，應(yīng)給予全身皮質(zhì)類固醇激素治療，預(yù)防另一只眼受累。五、糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿

45、病性視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy,DR）最常見的視網(wǎng)膜血管病，是 50歲以上人群主要致盲眼病之一。，早期無自覺癥狀，病變發(fā)展到黃斑后始岀現(xiàn)不同程度的視力減退。視網(wǎng)膜微血管病變是 DR的基本病理過程：鮒|皿啊則 微血世擴(kuò)張鍛峨（MTT 無灌辻 .視網(wǎng)膜缺_r用朗怦嗣變媲損咅 2剝脈瘤.豫漏 Hi塞1 LK形說血缺氣r （新生血m【臨床分期或分級】按 DR發(fā)展階段和嚴(yán)重程度，臨床分為非增殖性（ nonproliferativediabeticretinopathy,NPDR）（單純型或背景型）和增殖性（proliferativediabeticretinopathy,PDR豪

46、MO 0尿羯性裡網(wǎng)血摘聖的臨陳分期欣咂嚴(yán)鞏刃匱IH MEJtI以右械郵陽中匸.巫現(xiàn)懺卻w（搐刑小小血點(diǎn)片煥処it娥殊帰門色超rr酒mt瓏mi血斑mI科刊門色恂裁斑和出喇珂堆金卄IV砒虛有新咁匾曾威井右雜礙律積血V目n屈端牛血貧和弊堆墳士wHUtear至腳釁零學(xué)生.井捷牽扌啊觀網(wǎng)戾脫海第三節(jié)黃斑疾病一、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變【臨床表現(xiàn)】患眼視力下降、視物變暗、變形、變小、變遠(yuǎn)，伴有中央相對暗區(qū)；眼前節(jié)無任何炎癥表現(xiàn)，眼底黃斑區(qū)可見13PD大小、圓形或橢圓形扁平盤狀漿液性脫離區(qū)，沿脫離緣可見弧形光暈，中心凹反射消失。病變后期，盤狀脫離區(qū)視網(wǎng)膜下可有眾多細(xì)小黃白點(diǎn)。FFA檢查，靜脈期在視網(wǎng)膜漿

47、液性脫離區(qū)內(nèi)岀現(xiàn)一個(gè)過數(shù)個(gè)熒光素滲漏點(diǎn)，呈噴射狀上升或墨漬樣彌散擴(kuò)大。滲漏較重者，晚期視網(wǎng)膜下 液熒光素染色，可顯示岀漿液性脫離區(qū)輪廓。第四節(jié)視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment ，RD）指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮的分離。根據(jù)發(fā)病原因分為孔源性、牽拉性和滲出性三類。一、孔源性視網(wǎng)膜脫離孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment, RRD ）發(fā)生在視網(wǎng)膜裂孔形成的基礎(chǔ)上，液化的玻璃體經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入 神經(jīng)上皮視網(wǎng)膜下，使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮分離。二、牽拉性視網(wǎng)膜脫離增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管病變并發(fā)玻

48、璃體積血及眼外傷等均可發(fā)生玻璃體內(nèi)及玻璃體視網(wǎng)膜交界面的 纖維增生膜，進(jìn)而造成牽拉性視網(wǎng)膜脫離（tractional retinal detachment，TRD。三、滲岀性視網(wǎng)膜脫離滲出性視網(wǎng)膜脫離（exudative retinal detachment, ERD ）有兩種類型，即漿液性視網(wǎng)膜脫離和出血性視網(wǎng)膜脫離，均無視網(wǎng)膜裂 孔。前者見于原田氏病、葡萄膜炎、后鞏膜炎、葡萄膜滲漏綜合征、惡性高血壓、妊娠高血壓綜合征、CSC Coats病、脈絡(luò)膜腫瘤等。后者主要見于濕性ARMD眼外傷。第十六章屈光不正第一節(jié)概述眼球光學(xué)系統(tǒng)的主要成分由外向里：角膜、房水、晶狀體、玻璃體。當(dāng)光從一種介質(zhì)進(jìn)入另

49、一種不同折射率的介質(zhì)時(shí)，光線將在界面發(fā)生偏折現(xiàn)象，該現(xiàn)象在眼球光學(xué)中稱為屈光。 屈光不正的狀態(tài)比較復(fù)雜，主要包括近視、遠(yuǎn)視、散光等。三、眼的調(diào)節(jié)與集合（一）.調(diào)節(jié)為了看清近距離目標(biāo)，需增加晶狀體的曲率（彎曲度），從而增強(qiáng)眼的屈光力，使近距離物體在視網(wǎng)膜上成清晰像，這種為看清近物而改變眼的屈光力的功能稱為調(diào)節(jié) （accommodation）。（二）調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)與年齡眼所能產(chǎn)生的最大調(diào)節(jié)力稱為調(diào)節(jié)幅度。（三）調(diào)節(jié)范圍眼在調(diào)節(jié)放松（靜止）狀態(tài)下所能看清的最遠(yuǎn)一點(diǎn)稱為遠(yuǎn)點(diǎn)，眼在極度（最大）調(diào)節(jié)時(shí)所能看清的最近一點(diǎn)稱為近點(diǎn)。遠(yuǎn)點(diǎn)與近點(diǎn)的 間距為調(diào)節(jié)范圍。（四）調(diào)節(jié)、集合與瞳孔反應(yīng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)的同時(shí)引起雙眼

50、內(nèi)轉(zhuǎn)，該現(xiàn)象稱為集合（convergence ）。調(diào)節(jié)越大集合也越大， 調(diào)節(jié)和集合是一個(gè)聯(lián)動過程，兩者保持協(xié)同關(guān)系。調(diào)節(jié)時(shí)還將發(fā)生瞳孔縮小。因此調(diào)節(jié)、集合和瞳孔縮小為眼的三聯(lián)動現(xiàn)象。第三節(jié)正視、屈光不正與老視一、正視當(dāng)眼調(diào)節(jié)靜止時(shí)，外界的平行光線（一般認(rèn)為來自5m以外）經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后恰好在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，這種屈光狀態(tài)稱為正視（emmetropia），即正視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)為眼前無限遠(yuǎn)。若不能在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，將不能產(chǎn)生清晰像，稱為非正視（ametropia）或屈光不正（refractive error） 。二、近視在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前，稱為近視（my

51、opia）,近視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼前某一點(diǎn)。三、遠(yuǎn)視當(dāng)調(diào)節(jié)放松時(shí)，平行光線經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之后，稱為遠(yuǎn)視（hypermetropia 或hyperopia ）。遠(yuǎn)視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼后，為虛焦點(diǎn)，因此典型的遠(yuǎn)視者視遠(yuǎn)不清、視近更不清。四、散光由于眼球在不同子午線上屈光力不同.平行光線經(jīng)過眼屈光系統(tǒng)后不能形成焦點(diǎn)的屈光狀態(tài)稱為散光（astigmatism ）。規(guī)則散光形成兩條焦線和最小彌散斑。五、屈光參差雙眼屈光度數(shù)不等者稱為屈光參差（anisometropia ）。六、老視隨著年齡增長，晶狀體逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌的功能逐漸減低，從而引起眼的調(diào)節(jié)功能逐漸下降。大約在4045歲開始，出現(xiàn)閱讀等近距離工作困難，這種由于年齡增長所致的生理性調(diào)節(jié)減弱稱為老視（presbyopia ）。第五節(jié)屈光不正矯治 一、框架眼鏡 球鏡用于矯正單純遠(yuǎn)視或近視，正球鏡用于矯正單純遠(yuǎn)視，負(fù)球鏡用于矯正單純近視。柱鏡或球柱鏡用于矯正散光。第七節(jié)弱 視一、概述1 弱視：是視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺經(jīng)驗(yàn)（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪）引起的單眼或雙眼最佳矯正視力 下降，眼部檢查無器質(zhì)性病變。二、分類1.斜視性弱視 2.屈光參差性弱視3.屈光不正性弱視4.形覺剝奪性弱視第十九章眼外傷第二節(jié)鈍挫傷一、