五大體系建設(shè)與培訓(xùn)的關(guān)系x

1、五大體系與公司員工培訓(xùn)五大體系建設(shè)事關(guān)全局， 必須具有堅強(qiáng) 的思想和物質(zhì)保障。生產(chǎn)方式的變革， 直接調(diào)整了電力生產(chǎn)的專業(yè)結(jié)構(gòu)， 對員工素質(zhì) 提出了新的要求，公司員工培訓(xùn)工作必須做出對應(yīng)的調(diào)整。必然1五大體系對專業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整生產(chǎn)方式專業(yè)化是五大體系的核心 內(nèi)容，其表現(xiàn)形式由簡單和細(xì)分向高度的整體性和系統(tǒng)性轉(zhuǎn)變， 對電力生產(chǎn)流程的專業(yè)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。由于對專業(yè)的數(shù)量和性質(zhì)進(jìn)行了調(diào)整與轉(zhuǎn)換， 為此，各專業(yè)的崗 位設(shè)置和編制數(shù)量均發(fā)生了較大的變化。原本為輔助專業(yè)的， 現(xiàn)在可能變成了核心專業(yè)， 原本崗位數(shù)量龐 大的專業(yè)，可能會被精簡。2五大體系對員工素質(zhì)的要求五大體系建設(shè)，直接調(diào)整了組織架 構(gòu)設(shè)置和人力資

2、源 22013年第 2 期配置，工作職責(zé)和工作流程的變化， 生產(chǎn)技術(shù)和設(shè)施設(shè)備的升級換代， 對員工的能力素質(zhì)和技術(shù)技能水平 提出了新要求，具體表現(xiàn)為專業(yè)覆蓋范圍更廣、技術(shù)水平更高、素質(zhì) 要求更全面。如調(diào)度控制一體化要求調(diào)度員要掌握設(shè)備監(jiān)控知識、 監(jiān)控人員要 掌握電網(wǎng)調(diào)度知識， 對調(diào)度員和監(jiān)控人員的能力素質(zhì)都提出了更高的 要求。3五大體系對員工培訓(xùn)的挑戰(zhàn)五大體系提高了員工的能力素質(zhì)要 求，對員工培訓(xùn)工作提出了挑戰(zhàn)。員工培訓(xùn)作為保障員工能力素質(zhì)與崗位要求相適應(yīng)的重要手段，是五大體系建設(shè)過程中人力資源保障的重要方面， 必須超前謀劃， 在 充分、深入了解五大體系對專業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和員工能力素質(zhì)要求的前提

3、下，針對員工現(xiàn)有的技術(shù)、 技能水平進(jìn)行分析比對，開展專項培訓(xùn)和 崗位培訓(xùn)，以盡快滿足五大體系建設(shè)的人力資源需求。五大體系與培訓(xùn)中心發(fā)展思路五大體系對培訓(xùn)工作提出了挑戰(zhàn)， 培訓(xùn)中心應(yīng)積極應(yīng)對， 主動服務(wù)電力企業(yè)， 深入分析五大體系下的專 業(yè)結(jié)構(gòu)、人力資源配置、崗位工作標(biāo)準(zhǔn)和能力素質(zhì)模型，以生產(chǎn)方式 專業(yè)化為核心內(nèi)容，轉(zhuǎn)變培訓(xùn)發(fā)展方式，調(diào)整培訓(xùn)組織架構(gòu)、強(qiáng)化專 業(yè)建設(shè)，構(gòu)建與五大體系相適應(yīng)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)體系， 加快實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)， 打造堅強(qiáng)培訓(xùn)師資隊伍，進(jìn)一步提高培訓(xùn)實(shí)效，提升培訓(xùn)質(zhì)量。轉(zhuǎn)變培訓(xùn)發(fā)展方式， 配合五大體系建設(shè) 1 調(diào)整組織架構(gòu)， 強(qiáng)化專 業(yè)建設(shè)五大體系從根本上調(diào)整了電力生產(chǎn)流程和專業(yè)結(jié)構(gòu)，

4、 培訓(xùn)中心 必須對生產(chǎn)流程和專業(yè)結(jié)構(gòu)的變化情況進(jìn)行深入了解和分析， 對應(yīng)調(diào) 整培訓(xùn)的組織架構(gòu)和專業(yè)設(shè)置，強(qiáng)化專業(yè)建設(shè)。首先，要調(diào)整專業(yè)教學(xué)部門設(shè)置， 原教學(xué)部門實(shí)訓(xùn)中心和仿真中 心可整合調(diào)整為輸配電實(shí)訓(xùn)中心、 電網(wǎng)實(shí)訓(xùn)中心、 電力營銷實(shí)訓(xùn)中心 三個實(shí)訓(xùn)中心。其中輸配電實(shí)訓(xùn)中心主要圍繞大檢修開展培訓(xùn)， 電網(wǎng)實(shí)訓(xùn)中心主 要圍繞大運(yùn)行開展培訓(xùn)， 電力營銷實(shí)訓(xùn)中心主要圍繞大營銷開展培訓(xùn)。其次，要調(diào)整專業(yè)教學(xué)部門的教研室設(shè)置， 輸配電實(shí)訓(xùn)中心下設(shè) 線路運(yùn)檢培訓(xùn)室和電力安全培訓(xùn)室， 電網(wǎng)實(shí)訓(xùn)中心下設(shè)電網(wǎng)運(yùn)行培訓(xùn) 室、電網(wǎng)修試培訓(xùn)室和智能電網(wǎng)培訓(xùn)室， 電力營銷實(shí)訓(xùn)中心下設(shè)計量 技術(shù)培訓(xùn)室、營業(yè)用電培訓(xùn)室。通

5、過培訓(xùn)專業(yè)教學(xué)部門和教研室設(shè)置的調(diào)整實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)中心與生 產(chǎn)現(xiàn)場的專業(yè)對接，從而提高專業(yè)建設(shè)的針對性。2 構(gòu)建與五大體系相適應(yīng)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)體系 1 當(dāng)前培訓(xùn)運(yùn)作模式的 特點(diǎn)和不足。目前的培訓(xùn)運(yùn)作模式， 主要是通過調(diào)查問卷和報表統(tǒng)計的方式直 接了解生產(chǎn)單位和職能部室的培訓(xùn)需求， 匯總編制公司年度員工教育 培訓(xùn)計劃。問卷模式有兩個特點(diǎn)第一是面向員工， 針對性強(qiáng)， 第二是具有較 強(qiáng)的時間特征，時效性強(qiáng)。但同時，針對性強(qiáng)、 時效性強(qiáng)這兩個特點(diǎn)又決定了問卷模式制訂 的培訓(xùn)計劃的系統(tǒng)性、完整性較差，適用于新興企業(yè)或中小企業(yè)，卻 并不適用于公司這種國有大中型企業(yè)。由于歷史的原因， 公司員工整體的文化素質(zhì)和職業(yè)技能

6、起點(diǎn)比較 低，利用問卷模式制定的培訓(xùn)教育計劃，可以在較短的時間內(nèi)，較大 幅度提高員工文化素質(zhì)和職業(yè)技能水平。但時間一長，必然會遇到缺乏培訓(xùn)新內(nèi)容、重復(fù)培訓(xùn)的問題。這既是一個現(xiàn)實(shí)的困惑， 也是公司員工教育培訓(xùn)工作發(fā)展過程中 的一個瓶頸。2以典型崗位設(shè)置為基礎(chǔ)構(gòu)建培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)體系。五大體系對典型崗位設(shè)置進(jìn)行了調(diào)整， 對員工崗位能力素質(zhì)提出 了新要求。以五大體系典型崗位設(shè)置為出發(fā)點(diǎn)， 建立了能力素質(zhì)模型， 確定了崗位人員能夠順利完成崗位工作必備的能力和素質(zhì)，并在此基礎(chǔ)上對應(yīng)制訂了崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)包括培訓(xùn)課程、培訓(xùn)模塊和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。所有典型崗位的崗位能力素質(zhì)模型和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)組成了整個的崗 位培

7、訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)體系， 在此基礎(chǔ)上， 對現(xiàn)有人員的知識結(jié)構(gòu)和技術(shù)技能水 平進(jìn)行了對比分析，并開展了針對性培訓(xùn)。崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)體系是培訓(xùn)中心保持可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)生力量， 構(gòu)建 與五大體系相適應(yīng)的崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)體系是轉(zhuǎn)變培訓(xùn)發(fā)展方式的著力 點(diǎn)。3構(gòu)建全環(huán)節(jié)的培訓(xùn)質(zhì)量管理體系 1 強(qiáng)化過程管理，實(shí)施全環(huán)節(jié) 質(zhì)量控制。大力開展培訓(xùn)質(zhì)量行活動， 加強(qiáng)培訓(xùn)基礎(chǔ)管理工作， 以教研室建 設(shè)和培訓(xùn)教學(xué)基礎(chǔ)臺帳為抓手， 建立培訓(xùn)基礎(chǔ)工作定期檢查制度， 強(qiáng) 化培訓(xùn)基礎(chǔ)管理。實(shí)施嚴(yán)格的過程控制， 建立健全培訓(xùn)項目管理信息系統(tǒng)， 從培訓(xùn) 需求分析、計劃編制到授課實(shí)施各個環(huán)節(jié)，從需求分析報告、培訓(xùn)計 劃到實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)書和課程教案等全環(huán)節(jié)的基

8、礎(chǔ)臺帳， 實(shí)施培訓(xùn)全環(huán)節(jié)的 檢查督導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了需求調(diào)查、設(shè)計策劃、組織實(shí)施、效果評估等各環(huán) 節(jié)的可控、能控和在控。2改進(jìn)培訓(xùn)需求調(diào)查、效果評估和結(jié)果反饋方式。深入貫徹 10015 質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善培訓(xùn)項目質(zhì)量管理制度，要著重改進(jìn)需求調(diào)查方式， 推廣網(wǎng)絡(luò)調(diào)查和培訓(xùn)項目菜單式調(diào)查， 增強(qiáng)調(diào)查的真實(shí)性和全面性。要著重改進(jìn)培訓(xùn)效果評估方式， 積極探索基于能力標(biāo)準(zhǔn)的評估方 法，科學(xué)評價項目實(shí)施前后的能力提升效果， 通過培訓(xùn)效果評價培訓(xùn) 質(zhì)量。強(qiáng)化四級質(zhì)量評估， 改進(jìn)評估結(jié)果反饋方式， 從而形成培訓(xùn)質(zhì)量 管理閉環(huán)。4 加快實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)，完善實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)方案 1 加快實(shí)訓(xùn)基地建 設(shè)，為服務(wù)重慶快速發(fā)展

9、提供保障。公司現(xiàn)有實(shí)訓(xùn)場所不能滿足培訓(xùn)計劃需要， 也不能達(dá)到培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn) 要求，且不具備改擴(kuò)建條件。作為承擔(dān)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會責(zé)任的國有大型央企， 在當(dāng)前五大體系 變革的關(guān)鍵時刻，公司急需大批高技能人才，為此，實(shí)訓(xùn)基地加快培 養(yǎng)高技能人才成為適應(yīng)地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢， 也成為公司發(fā) 展的迫切需要。2 結(jié)合五大體系建設(shè)方案修訂完善實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)方案。首先，要緊密圍繞大運(yùn)行、大檢修、大營銷，進(jìn)一步修訂完善實(shí) 訓(xùn)基地建設(shè)方案。大運(yùn)行方面，公司大運(yùn)行專業(yè)體系將實(shí)現(xiàn)電網(wǎng)調(diào)度與設(shè)備監(jiān)控、 配網(wǎng)調(diào)控合一的一體化運(yùn)作， 按照實(shí)訓(xùn)設(shè)施與現(xiàn)場同步的原則， 應(yīng)建 設(shè)調(diào)控一體的電網(wǎng)運(yùn)行仿真實(shí)訓(xùn)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)覆蓋10500千伏

10、電壓等 級的電網(wǎng)調(diào)度仿真、 變電設(shè)備和輸配電線路監(jiān)控仿真的培訓(xùn)系統(tǒng)， 滿 足電網(wǎng)調(diào)度和設(shè)備監(jiān)控的技能訓(xùn)練功能。大檢修方面，要結(jié)合大檢修專業(yè)體系建設(shè)的實(shí)際，構(gòu)建專業(yè)化、 標(biāo)準(zhǔn)化、運(yùn)維一體化的電網(wǎng)輸變電設(shè)備實(shí)訓(xùn)設(shè)施， 覆蓋 04500千伏 電壓等級的輸變電設(shè)備的實(shí)訓(xùn)設(shè)施，滿足設(shè)備現(xiàn)場操作、現(xiàn)場維護(hù)、 新建和檢修設(shè)備的技能訓(xùn)練功能。大營銷方面， 要結(jié)合一型五化大營銷體系建設(shè)目標(biāo)， 構(gòu)建業(yè)擴(kuò)報 裝、裝表接電、電能計量、 95598 客戶服務(wù)、電能信息采集與監(jiān)控、 電費(fèi)業(yè)務(wù)、用電檢查與反竊電、配電設(shè)備搶修的電力營銷實(shí)訓(xùn)設(shè)施， 覆蓋04500千伏電壓等級電力營銷業(yè)務(wù)的實(shí)訓(xùn)設(shè)施，以滿足操作技 能、管理技能的

11、訓(xùn)練功能。其次，電網(wǎng)一體化運(yùn)行、電網(wǎng)技術(shù)進(jìn)步促使電網(wǎng)繼電保護(hù)、電力 通信、電力自動化等設(shè)備、技術(shù)、建設(shè)、運(yùn)維、管控進(jìn)一步融合，可 稱之為大二次， 培訓(xùn)中心要對其進(jìn)行深入研究， 籌建與大二次相適應(yīng) 的實(shí)訓(xùn)設(shè)施，滿足二次設(shè)備及系統(tǒng)的安裝、調(diào)試、運(yùn)行、檢修等業(yè)務(wù) 的培訓(xùn)需要。最后，要搭建與支撐五大系統(tǒng)相適應(yīng)的信息化實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)。信息化是公司三集五大的支撐平臺， 以信息化為基礎(chǔ)構(gòu)建起來的 現(xiàn)代電網(wǎng)公司，絕大多數(shù)員工均必須具備與信息化相關(guān)的知識、 技能， 需要按照集中與網(wǎng)絡(luò)分散相結(jié)合的原則，建立信息化支撐平臺運(yùn)行、 維護(hù)、使用的訓(xùn)練設(shè)備及訓(xùn)練軟件系統(tǒng)。5 加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)為五大體系建設(shè)提供高水平的員工培訓(xùn)，

12、除 了必要的硬件設(shè)施外， 最重要的就是必須具備一支結(jié)構(gòu)合理、 數(shù)量合 適、專業(yè)能力強(qiáng)、教學(xué)水平高、與五大體系要求相適應(yīng)的師資隊伍。要實(shí)現(xiàn)與五大體系的對接， 培訓(xùn)中心的師資隊伍還存在諸多不足， 首先是與五大體系的專業(yè)對接存在差距；其次是專職教師數(shù)量不足， 能力結(jié)構(gòu)不全面，電力專業(yè)專職教師僅 29 人，平均年齡達(dá) 46歲，來 自生產(chǎn)企業(yè)的僅 2 人，整體上欠缺現(xiàn)場實(shí)際工作經(jīng)驗； 第三是系統(tǒng)內(nèi) 兼職培訓(xùn)師來源不夠穩(wěn)定，參與培訓(xùn)的積極性不高。1打造具有開放性、立體式結(jié)構(gòu)的師資隊伍。首先，要適度增加電力專業(yè)專職教師數(shù)量，引進(jìn)新鮮血液，增加 師資隊伍活力，從各供電企業(yè)選派具有豐富現(xiàn)場實(shí)踐經(jīng)驗和較高理論 水

13、平的優(yōu)秀技術(shù)人才和技能人才加入培訓(xùn)中心專職培訓(xùn)師隊伍工作， 發(fā)揮專業(yè)引領(lǐng)作用。其次，創(chuàng)新系統(tǒng)內(nèi)兼職培訓(xùn)師聘用機(jī)制， 通過發(fā)放兼職培訓(xùn)師證 書、把授課任務(wù)納入優(yōu)秀人才年度業(yè)績考核等方式， 實(shí)現(xiàn)優(yōu)秀人才資 源共享，加強(qiáng)校企合作，充分發(fā)揮兼職培訓(xùn)師的作用，建立一支穩(wěn)定 的、來自電力企業(yè)生產(chǎn)一線的兼職培訓(xùn)師隊伍。第三，要加強(qiáng)與高校、研究機(jī)構(gòu)等社會師資力量的合作，吸引社 會高端師資到校授課。2 強(qiáng)化師資培訓(xùn)，提高師資專業(yè)能力。支撐堅強(qiáng)智能電網(wǎng)的電力生產(chǎn)先進(jìn)技術(shù)， 對培訓(xùn)教師的專業(yè)能力、 培訓(xùn)開發(fā)與研究能力、課堂教學(xué)能力提出了更高的要求。信息技術(shù)、 自動化技術(shù)和電力生產(chǎn)高度融合， 要求培訓(xùn)師必須具 備一專

14、多能，多維度發(fā)展， 且在現(xiàn)有專業(yè)的基礎(chǔ)上向信息技術(shù)和自動化技術(shù)延伸。另外，培訓(xùn)中心必須要加強(qiáng)師資培訓(xùn)， 采取專項進(jìn)修、現(xiàn)場實(shí)踐、 參加高層次科研學(xué)術(shù)會議等多種形式， 深入了解基于五大體系的電力 生產(chǎn)流程， 加強(qiáng)學(xué)習(xí)支撐堅強(qiáng)智能電網(wǎng)的先進(jìn)理論技術(shù)， 熟悉設(shè)施設(shè) 備，大力提升培訓(xùn)教師的專業(yè)能力。3 加強(qiáng)師資團(tuán)隊建設(shè)。圍繞堅強(qiáng)智能電網(wǎng)的新理論、 新技術(shù)和新設(shè)備體系龐大， 涉及的 專業(yè)面很寬， 依靠傳統(tǒng)的單打獨(dú)斗的方式進(jìn)行教學(xué)研究， 遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿 足培訓(xùn)需求，必須采取團(tuán)隊協(xié)作模式，進(jìn)一步完善項目責(zé)任人制度， 以具有不同專業(yè)背景的教師組成小團(tuán)隊， 共同研究培訓(xùn)內(nèi)容和授課方 式，使團(tuán)隊成員之間取長補(bǔ)短，充分

15、發(fā)揮集體智慧，從而提高培訓(xùn)的 針對性和實(shí)效性。公司員工培訓(xùn)是培訓(xùn)中心的核心業(yè)務(wù)， 為配合五大體系試點(diǎn)工作， 培訓(xùn)中心應(yīng)結(jié)合新的電力生產(chǎn)方式， 圍繞五大體系對員工能力素質(zhì)提 出的新要求，積極轉(zhuǎn)變培訓(xùn)發(fā)展方式，大力提升培訓(xùn)的硬件、軟件和 教學(xué)水平， 為促進(jìn)公司員工隊伍素質(zhì)整體提升， 提高五大體系建設(shè)人 力資源保障水平作出貢獻(xiàn)。本文作者徐輝陳顯坪工作單位重慶市電力公司教育培訓(xùn)中心本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有

16、肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā)

17、 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。

18、 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部

19、病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要創(chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會 （ IDSA） 制訂了新的 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)

20、可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的

21、標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)

22、生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。

23、呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。

24、非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23

25、%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有軍團(tuán)菌肺炎的

26、胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏孢子蟲肺炎（ PCP）的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。胸部 X 線表現(xiàn)為

27、支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無明顯異常。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。流感嗜血桿菌肺炎 約占【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物

28、培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值