企業(yè)會計管理面臨的困境及路徑x

1、摘要在企業(yè)發(fā)展過程中， 財務(wù)是非常重要的一個板塊， 會計管理 是提升企業(yè)財務(wù)工作效率的一個重要方面， 對企業(yè)的發(fā)展與進步具有 重要意義在新的發(fā)展時期，企業(yè)中的會計工作面臨新的機遇和挑戰(zhàn)， 在體制方面還有待完善、 在法律觀念方面還有待提高、 在人員素質(zhì)方 面還有待加強因此要提升企業(yè)會計管理的科學(xué)性和實用性就必須從 會計工作本身出發(fā)，尋找突破點，努力進行體制機制的改革，保持良 好的競爭優(yōu)勢關(guān)鍵詞會計管理； 困境；優(yōu)化路徑伴隨著我國經(jīng)濟的快 速發(fā)展，企業(yè)在市場經(jīng)濟條件下不斷完善，改革不斷深化 , 尤其是進 入世貿(mào)組織以后， 企業(yè)的一切活動逐步與世界接軌， 因此面臨的壓力 也更大，企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動的多

2、元化使會計管理工作變得復(fù)雜起來伴 隨經(jīng)濟全球化腳步的加深， 企業(yè)內(nèi)部會計管理工作也在尋求新的出路1企為了保障企業(yè)的健康發(fā)展， 就要建立起與企業(yè)相匹配的會計管理制度， 本文對我國企業(yè)中會計管理所面臨的問題及解決策略進行分析 業(yè)會計管理的主要內(nèi)容概述企業(yè)在我國經(jīng)濟發(fā)展過程中處于重要地 位，也是國民經(jīng)濟的重要組成部分， 在很大程度上決定了我國市場經(jīng) 濟的發(fā)展方向內(nèi)部會計管理工作在企業(yè)中處于重要位置， 它是對會計 信息進行審查的重要工具， 對企業(yè)的發(fā)展決策和發(fā)展方向起到推進作 用會計管理包括兩方面的內(nèi)容， 分別是會計內(nèi)部管理和信息的內(nèi)部管 理，從企業(yè)發(fā)展的角度出發(fā)， 把一些常規(guī)性的財務(wù)工作進行精心的策

3、 劃，利用一定的組織手段， 保障財務(wù)工作的正常進行，減少錯誤的出 現(xiàn)，從而為企業(yè)的經(jīng)濟和財產(chǎn)保駕護航 2 新時期我國企業(yè)會計管理面 臨的現(xiàn)實困境 21 會計管理制度體系不夠完善在企業(yè)發(fā)展的新時期， 會計管理制度的完善是現(xiàn)代企業(yè)的客觀要求也是完善會計體系的內(nèi) 在需求，是全面落實會計準(zhǔn)則的基礎(chǔ)和前提按照現(xiàn)實情況來看， 我國 很多企業(yè)在發(fā)展過程中并不具備完善的會計管理制度體系， 這樣企業(yè) 在實際的生產(chǎn)經(jīng)營過程中沒有與之相符的、 科學(xué)合理的會計管理制度， 會計工作受到消極影響另外， 因為會計管理制度不夠完善， 那么企業(yè) 會計從業(yè)人員也就沒有了相關(guān)控制理論的約束， 使工作處于無理可依 的局面，并且很多會

4、計管理活動也沒有形成完善的監(jiān)督機制， 缺少看 管與監(jiān)督勢必造成工作狀態(tài)的混亂， 影響企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動的正常進 行122 會計管理制度在法律觀念方面比較淡薄很多企業(yè)的會計管理 工作沒有對法律法律進行全面的解讀和分析， 只是片面的從自身的利 益出發(fā)，對現(xiàn)實存在的利益進行無手段的獲取， 忽視了企業(yè)長遠(yuǎn)利益 與眼前利益的關(guān)系， 這樣的后果會導(dǎo)致企業(yè)會計管理工作陷入一個泥 潭中，難以自拔很多企業(yè)的會計從業(yè)人員對法律法規(guī)不熟悉， 也不愿 意去學(xué)習(xí)， 不愿意接受培訓(xùn)， 因此在工作中經(jīng)常出現(xiàn)一些違紀(jì)違規(guī)現(xiàn) 象，使會計工作的真實性降低， 從而給企業(yè)的利益造成一定的損害會 計從業(yè)者缺乏法律常識還可能引起企業(yè)糾紛，

5、 在生產(chǎn)經(jīng)營活動中企業(yè) 與客戶建立起合作關(guān)系會提升企業(yè)的經(jīng)濟效益， 但是若這種合作關(guān)系 中出現(xiàn)矛盾和糾紛， 雙方通過協(xié)商也無法解決， 那么就需要用法律武 器來保護雙方的利益， 在這方面若企業(yè)的會計從業(yè)人員缺乏法律常識， 便不能在這場矛盾中保護企業(yè)的利益企業(yè)要獲得長期發(fā)展就必須從 自身實際出發(fā)， 對工作人員的法律意識進行調(diào)查， 提高工作人員的法 律觀念，實現(xiàn)會計管理及其他各項工作的順利進行， 爭取在法律范圍內(nèi)保護自己的切身利益，有效的避免會計工作中出現(xiàn)各種腐化現(xiàn)象223 會計從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)欠缺企業(yè)中內(nèi)部會計工作管理的規(guī)范 性和標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性能夠在很大程度上提升會計的工作質(zhì)量， 但是在具 體工作

6、的實施中， 情況卻大有不同很多企業(yè)參與會計管理的工作人員 因為自身專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德的原因， 使企業(yè)會計管理處于非常尷尬的境地一些企業(yè)在發(fā)展過程中并沒有設(shè)定專門的財務(wù)管理機構(gòu)， 會計管理工作只能由企業(yè)中的法人或者其他人員代替另外，在一些比較小的企業(yè)中， 根本沒有會計這一職位， 或者已有的會計從業(yè)人員也不具 備相關(guān)的能力， 不能滿足企業(yè)在發(fā)展過程中的要求， 很多會計人員對 企業(yè)管理業(yè)不了解， 一些方法和觀念過于陳舊， 自身管理素質(zhì)比較低， 嚴(yán)重阻礙了企業(yè)會計管理的發(fā)展企業(yè)在財務(wù)預(yù)算和現(xiàn)金支配以及企 業(yè)走向和發(fā)展分析方面缺乏有效的管理能力， 對企業(yè)的發(fā)展壯大也產(chǎn) 生了極大的影響一些會計人員對自己的

7、本職工作沒有清晰的認(rèn)識， 因 此在具體的會計管理工作中就不能對形式進行全方位的估測， 使企業(yè) 財務(wù)狀況與生產(chǎn)經(jīng)營情況處于迷糊狀態(tài)， 給企業(yè)的下一步發(fā)展帶來困 難 324 會計基礎(chǔ)工作沒有被充分認(rèn)識在目前階段，很多企業(yè)對會計 管理工作的性質(zhì)和工作特點沒有充分的認(rèn)識和深刻的理解， 在企業(yè)的 內(nèi)部也沒有形成較為完整的會計管理準(zhǔn)則， 這樣會計管理工作往往只 限于形式， 并沒有進入實際工作中， 尤其是在缺乏理論依據(jù)和指導(dǎo)的 情況下，企業(yè)的正常運行被蒙上了陰影一些企業(yè)缺少長遠(yuǎn)規(guī)劃， 滿足 于眼前利益， 因此在會計管理部門， 很多工作人員并不具備較高的業(yè) 務(wù)素質(zhì)，僅有的會計憑證也是被偽造的， 這給財務(wù)工作帶

8、來了很多困難企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者只注重企業(yè)的經(jīng)濟效益， 忽視了會計管理的在企業(yè)發(fā)展 過程中的重要性， 對會計管理工作在企業(yè)中有效發(fā)揮起到了阻礙作用 會計的工作效率會對會計管理工作產(chǎn)生很大影響， 若從業(yè)人員的專業(yè) 知識欠缺， 達不到企業(yè)發(fā)展的要求， 那么會計工作的效率和質(zhì)量就會 受到影響在具體的會計管理工作中， 很多會計從業(yè)人員都是按照既有 的步驟進行工作任務(wù)的落實， 但是企業(yè)對這些工作缺乏監(jiān)督和審核力 度另外，一些會計工作人員為了自己的切身利益，還經(jīng)常弄虛作假， 常常出現(xiàn)違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象， 這樣企業(yè)財務(wù)部門所呈現(xiàn)出來的數(shù)據(jù)就很難 辨別真?zhèn)?，使會計基礎(chǔ)工作處于混亂狀態(tài)會計基礎(chǔ)工作沒有被重視起 來，常常表現(xiàn)為賬

9、目在設(shè)置方面不夠規(guī)范合理， 報表內(nèi)容也缺乏一定 的標(biāo)準(zhǔn)，這些問題常常使會計工作處于艱難境地， 阻礙了企業(yè)的進步 與發(fā)展 425 缺少先進的信息技術(shù)國家的發(fā)展與社會的進步使計算機 科學(xué)技術(shù)也得到了突飛猛進的發(fā)展， 信息技術(shù)在各個行業(yè)的多個領(lǐng)域 中被應(yīng)用在現(xiàn)代企業(yè)的會計管理工作中， 對信息技術(shù)進行應(yīng)用也是企 業(yè)先進性的體現(xiàn)， 因為信息技術(shù)能在很大程度上提升會計管理的工作 水平和工作效率， 而現(xiàn)實的情況是很多企業(yè)在會計管理工作中忽視了 對計算機信息技術(shù)的應(yīng)用， 即使一些企業(yè)用到了這些信息技術(shù)， 也僅 僅停留在表面， 缺少應(yīng)用的深入性和徹底性， 這樣企業(yè)的會計管理工 作與其他先進企業(yè)相比處于比較落后的

10、狀態(tài)， 并且也會給企業(yè)帶來 定的風(fēng)險會計信息對企業(yè)的發(fā)展非常重要， 但是這些信息若被黑客侵 襲，使財務(wù)信息遭到泄露， 就會給企業(yè)帶來不可想象的嚴(yán)重后果，危 害企業(yè)的經(jīng)濟效益，對企業(yè)正常的生產(chǎn)經(jīng)營產(chǎn)生影響 3 新時期企業(yè)對會計管理進行優(yōu)化的路徑選擇 31 完善現(xiàn)有會計管理制度的體系在我 國，有些企業(yè)已經(jīng)具備了比較完整的會計管理制度和管理體系， 但是 多數(shù)企業(yè)還停留在制度未形成階段， 這在很大程度上對企業(yè)的發(fā)展和 會計管理工作的落實產(chǎn)生了影響， 由此企業(yè)內(nèi)部的會計管理也比較混 亂在目前階段， 企業(yè)要想對會計管理進行良好的治理， 就要擁有良好 的會計管理運行機制， 制定出完善的會計管理制度體系另外，

11、 發(fā)揮出 會計管理的切實作用必須把會計管理和企業(yè)整體的戰(zhàn)略方案相結(jié)合， 這樣才能滿足企業(yè)未來發(fā)展的需要從以上分析中可以得知， 建立起完 善的會計管理制度， 在具體工作中發(fā)揮該制度的重要作用， 與此同時 會計管理還要具有一定的獨立性， 讓其能夠在企業(yè)發(fā)展中發(fā)揮自己的 權(quán)威性，這樣的會計管理才能更加公正公開公平 532 注重會計人員 法律觀念和職業(yè)道德的提升企業(yè)在發(fā)展過程中， 業(yè)績的好壞， 企業(yè)經(jīng) 濟增長的快慢很大程度上取決于經(jīng)濟活動的開展和會計管理狀況的 優(yōu)劣，而對這兩項活動最為了解的就是會計管理人員， 他們也是對企 業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動進行監(jiān)督的主體行為人要保障企業(yè)內(nèi)部會計管理工 作能夠更加高校、

12、科學(xué)、合理的進行就必須對會計管理工作人員業(yè)務(wù) 素質(zhì)進行分析， 努力提升會計從業(yè)人員的道德素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)， 尤其 是這些工作人員的法律觀念基于此， 在企業(yè)中， 要對會計工作人員進 行培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容從以下兩方面入手首先， 對工作人員進行崗前素 質(zhì)測試，并且按照測試結(jié)果把這些人員分成若干小組， 進行預(yù)期的階 段性培訓(xùn)， 在專業(yè)知識和道德觀念以及法律認(rèn)識上不斷進行充實； 其 次，注重其他先進企業(yè)的會計管理先進理念的引入， 這些企業(yè)之所以能處于行業(yè)的領(lǐng)先地位， 一定有其先進之處， 所以對其理念的分析是 十分必要的， 這樣工作人員在了解自己企業(yè)實際情況以后， 對其他企 業(yè)的先進經(jīng)驗進行把握，能夠不斷提升

13、自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)認(rèn)識， 在綜合素質(zhì)方面和法律知識方面都會有所提高， 同時促進會計管理工 作有效性提升 633 提高會計從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力隨著社會的進步，因此要改信息化的發(fā)展， 企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營活動已經(jīng)開始變得更加多元化， 對會計管理工作人員的業(yè)務(wù)能力要求也越來越高針對這種情況， 變當(dāng)前企業(yè)會計管理從業(yè)人員業(yè)務(wù)能力普遍低下的情況就要求企業(yè) 有意識的對他們進行培訓(xùn)， 以便在短時間內(nèi)迅速的提升業(yè)務(wù)水平， 應(yīng)企業(yè)的發(fā)展步伐提升會計管理人員業(yè)務(wù)能力的方式主要涉及到以 下幾個方面首先， 在會計管理人員內(nèi)部設(shè)定相關(guān)的工作制度， 對工作 人員的個人能力有一個高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格的約束；其次，注重會計從業(yè)人 員的業(yè)務(wù)

14、素質(zhì)和會計管理能力， 這樣在以后的會計核算中能夠更加準(zhǔn) 確的為企業(yè)提供可靠依據(jù)， 并且及時的對國家改革中的相關(guān)方針政策 進行熟悉，以利于自己的會計管理能夠與國家發(fā)展相接軌與此同時， 這樣也可以是企業(yè)的會計行為更加規(guī)范，防止違法行為的發(fā)生最后， 企業(yè)要注重對會計管理人員的企業(yè)理念進行培訓(xùn)， 對企業(yè)的現(xiàn)存的管 理模式進行了解， 讓他們能夠深切的領(lǐng)會到企業(yè)發(fā)展的走向， 企業(yè)發(fā) 展的模式和企業(yè)中會計管理工作的重要性， 并且結(jié)合企業(yè)實際發(fā)展?fàn)?況制定出符合企業(yè)本身的會計管理體制， 進一步提升會計管理的業(yè)務(wù) 水平 34 會計基礎(chǔ)工作的完善和會計風(fēng)險的評估會計基礎(chǔ)性工作對企 業(yè)的發(fā)展有不可或缺的作用， 也是

15、組成會計管理的重要部分企業(yè)要對會計基礎(chǔ)性工作有深刻的認(rèn)識， 然后對其進行科學(xué)的管理， 這樣企業(yè) 會計管理工作才能在監(jiān)督和審核中提升能力會計工作含有一定的風(fēng) 險，若這些風(fēng)險不能被及時的預(yù)估出來，并加以解決，對企業(yè)的發(fā)展 將產(chǎn)生嚴(yán)重的影響因此， 解決企業(yè)會計風(fēng)險方面首先要建立起風(fēng)險評 估體系和相應(yīng)的預(yù)警機制在企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營活動和會計管理工作中， 從市場實際出發(fā)對可能存在的風(fēng)險進行預(yù)測， 以降低風(fēng)險發(fā)生的可能 在這一方面要做到以下幾點首先， 企業(yè)要對自己的發(fā)展情況和發(fā)展目 標(biāo)有一個實際的認(rèn)識， 然后利用科學(xué)的方式對可能放生的風(fēng)險進行分 析，并結(jié)合以往的經(jīng)驗對發(fā)生風(fēng)險的原因進行分析， 再采取相對完善

16、的預(yù)防措施對現(xiàn)實發(fā)生的經(jīng)濟活動和現(xiàn)金支出中存在的矛盾進行逐 一解決另外建立起風(fēng)險預(yù)警機制，對自身相對薄弱的環(huán)節(jié)進行加強， 從整體上提高會計管理水平 35 提升信息技術(shù)的應(yīng)用水平在現(xiàn)今社會， 利用信息手段處理會計管理工作中的問題是國家發(fā)展的要求， 也是與 世界經(jīng)濟管理接軌的標(biāo)志企業(yè)利用現(xiàn)代化技術(shù)信息手段進行會計管 理能夠在很大程度上提升會計管理的安全性和會計管理的工作效率 但是要特別注意， 在信息管理過程中， 若管理人員的信息掌握能力欠 佳或者在管理中操作不善， 很可能導(dǎo)致企業(yè)決策信息的泄露或者企業(yè) 的財產(chǎn)損失，這樣會給企業(yè)帶來十分嚴(yán)重的后果所以企業(yè)管理者一定 要注重對會計工作人員信息使用能力的

17、強化， 使其能夠掌握先進的科 學(xué)技術(shù)信息處理能力， 進而保障會計信息的安全性和企業(yè)發(fā)展的安全不斷在性綜上所述，本文對企業(yè)會計管理中面臨的困境和解決路徑進行了細(xì) 致的分析，希望企業(yè)在發(fā)展過程中能夠?qū)@些問題加以重視，改革和進步中使自己變得強大， 為國家經(jīng)濟的發(fā)展做出新的貢獻作者張佳薇單位延安大學(xué)西安創(chuàng)新學(xué)院參考文獻 1王志浩基于市場經(jīng)濟的會計管理問題與幾點策略探析 中國商貿(mào) ,20151163-164 2李存后危機時代商業(yè)銀行金融工具會計管理的問題、 內(nèi)涵與策略 時代金融下旬 ,20136103-104 3韓雯試探企業(yè)會計管理的現(xiàn)狀和策略 行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù) ,201430179-180 4楊虎

18、新形勢下企業(yè)會計管理面臨的問題與優(yōu)化策略探討 行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù) ,20143287 5張翠娟 芻議企業(yè)會計管理中 的風(fēng) 險控制策略 魅力 中國,20141738-39 6韋清勇規(guī)范企業(yè)會計管理的具體策略探討 財經(jīng)界,201512248-248本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -a

19、cquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險因素和結(jié)局方

20、面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰

21、 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社

22、區(qū)獲得性肺炎治 需要創(chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO22007年 ATS 和美國感染病學(xué)會 （ IDSA） 制訂了新的療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會

23、（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼

24、吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌

25、感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變

26、變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，

27、在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12

28、%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。有時難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸

29、道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實變體征者少見。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相

30、對PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 進展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支

31、氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時, 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因