產科常用醫(yī)療知情同意書

1、產科常用醫(yī)療知情同意書1、剖宮產知情同意書xx醫(yī)院剖宮產知情同意書患者姓名性別年齡病歷號情況介紹和治療建議宮內妊娠_周、妊_產_、_位，估計胎兒情況_，骨盆情況_，宮頸條件_，其他情況_。擬實施的醫(yī)療方案： 手術方式_ 因_原因，剖宮產中止妊娠。 我了解剖宮產是產科處理難產的手術方式，如無意外情況手術過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學水平的局限性，產科的風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現變化，可能發(fā)生意外情況。醫(yī)生將根據情況進行相應的處理。剖宮產手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下剖宮產手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)

2、生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1）待產過程中，盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的措施，但仍有極個別情況會突然出現不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；2）根據情況需要，按照產科操作常規(guī)，實施各種治療后，極個別產婦會出現藥物中毒、過敏或高敏反應，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；3）我了解任何手術麻醉都存在風險（另附麻醉知情同意書）；4）我了解術中、術后可能出現大出血，嚴重者可致休克，子宮切除，危及生命；5）我了解術中存在損傷神經、血管及鄰近器官可能，如_；6）我了解發(fā)生宮內感染，腹部及子宮切口感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成的風險；

3、7）我了解脂肪、羊水栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；8）我了解呼吸并發(fā)癥可能：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；9）我了解心臟并發(fā)癥可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；10）我了解術后腸道麻痹、腸粘連和腸梗阻的可能性；11）我了解尿路感染及腎衰可能；12）我了解血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞的可能；13）我了解多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）發(fā)生可能；剖宮產兒因未經產道擠壓，易發(fā)生胎兒宮內窘迫，新生兒窒息及肺炎，新生兒面神經損傷，新生兒缺氧缺血性腦病，新生兒窒息復蘇后遺留腦損害而出現智力損害、肢體功能障礙，新生兒窒息復蘇不成功致新生兒死亡；我了解以上存在的可能性14）

4、胎兒入盆深及胎頭浮動者，術中可能需要產鉗助產，此時兼有剖宮產和產鉗助產的并發(fā)癥；15）剖宮產術后，如果產婦希望再次懷孕，需等兩年以后；16）剖宮產術后避孕失敗，流產風險加大及瘢痕妊娠的風險。17）皮膚橫切口美觀，但可能出現胎兒娩出困難，增加窒息風險。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我剖宮產過程中及產前、產后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了相關問題。 l 我理解在手術過程中胎兒面臨的風險及窒息可能，同意醫(yī)生對窒息新生兒進行搶救，同意必要時轉入兒科

5、治療。l 我同意手術過程中使用產鉗娩出胎兒。我同意在分娩過程中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的方式做出調整。l 我理解我的分娩過程需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對胎盤、臍帶、流產胚胎、手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我授權醫(yī)師對死嬰進行醫(yī)療處置； 同意進行尸體解剖 ； 不同意進行尸體解剖患者簽名 簽名日期 年 月 日患者配偶簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者分娩過程中及產前、產后可能發(fā)生的

6、并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于分娩的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、臍靜脈穿刺術知情同意書xx醫(yī)院臍靜脈穿刺術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議因_，需行臍靜脈穿刺術。臍靜脈穿刺術是一項相對安全的中孕期有創(chuàng)性的介入性產前診斷技術。臍血細胞進行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體核型分析，明確胎兒有無染色體異常；臍血細胞進行生化、凝血功能、病毒學、免疫學指標等檢查；對臍血細胞進行dna分析，明確胎兒有無單基因??；其他_。臍靜脈穿刺術是一項有創(chuàng)的介入性產前診斷技術，鑒于當今醫(yī)學技術水平的限制、患者的個體差異、或有些已知和無法預知的原因，即使在醫(yī)務人員已

7、認真履行了工作職責和嚴格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項檢查仍有局限性，即檢查結果不可能百分之百準確。由于先天性遺傳疾病目前尚無法治療方法，一旦發(fā)生將給家庭及社會帶來沉重負擔，盡管存在風險，仍有必要進行此項檢查，希望患者及家屬理解并予配合。醫(yī)務人員將嚴格按照醫(yī)療技術規(guī)范進行操作，盡最大努力減少上述風險的發(fā)生。孕婦方應提供真實有效的病史資料。手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下臍靜脈穿刺手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1) 我了解孕婦可能發(fā)生出血、出血性休克、

8、胎盤出血、血腫、胎盤早剝、羊水滲漏、胎膜早破、胎死宮內、自然流產等手術并發(fā)癥發(fā)生可能性。2) 我了解胎兒并發(fā)癥包括感染、出血、嚴重的心動過緩、臍帶壓塞或血栓形成，以及穿刺造成的胎兒損傷發(fā)生可能性。3) 我了解因子宮畸形、胎盤位于后壁、腹壁太厚、臍靜脈異常等原因，可能發(fā)生穿刺失敗。4) 我了解受現有醫(yī)學技術水平的影響，臍血生化檢查、細胞遺傳學和分子遺傳學分析不可能做到完全準確。5) 我了解羊水細胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導致培養(yǎng)失敗，無法進行產前診斷。6) 我了解有發(fā)生宮內感染及胎兒感染死亡之可能。7) 我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現心腦血管意外之可能。8) 我了解其他可能出現的危險及意

9、外情況。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日患者配偶簽名 簽名日期 年 月 日如果患

10、者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、絨毛取材術知情同意書xx醫(yī)院絨毛取材術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議因_，需行絨毛取材術。絨毛取材術是一項相對安全的早孕期有創(chuàng)性的介入性產前診斷技術。對絨毛細胞進行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體核型分析，明確胎兒有無染色體異常；對絨毛細胞進行體外培養(yǎng)，測定其酶活性，明確胎兒有無代謝性疾??；對絨毛細胞進行dna

11、分析，明確胎兒有無單基因病；其他_。絨毛取材術是一項有創(chuàng)的介入性產前診斷技術，鑒于當今醫(yī)學技術水平的限制、患者的個體差異、或有些已知和無法預知的原因，即使在醫(yī)務人員已認真履行了工作職責和嚴格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項檢查仍有局限性，即檢查結果不可能百分之百準確。由于先天性遺傳疾病目前尚無法治療方法，一旦發(fā)生將給家庭及社會帶來沉重負擔，盡管存在風險，仍有必要進行此項檢查，希望患者及家屬理解并予配合。醫(yī)務人員將嚴格按照醫(yī)療技術規(guī)范進行操作，盡最大努力減少上述風險的發(fā)生。孕婦方應提供真實有效的病史資料。手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下絨毛取材手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具

12、體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1）我了解孕婦有發(fā)生出血、流產可能。2）我了解取材有造成胎兒肢體畸形的可能性。肢體缺損的發(fā)生率可高達1/3000，而背景發(fā)生率為6/10000。但孕9周以后行絨毛取材術風險很低，且并不比普通人群的風險更高。3）我了解可能發(fā)生絨毛取材失敗。4）我了解受培養(yǎng)條件的影響，絨毛細胞體外培養(yǎng)有失敗的可能。5）絨毛細胞來源于胎盤，其染色體和可能出現局限性胎盤嵌合體，這種情況下需進一步行羊膜腔刺術、羊水細胞培養(yǎng)和染色體制備分析，甚至行臍靜脈穿刺術和臍血細胞培養(yǎng)和染色體制備分析。6）通過本

13、次檢查，可以排除擬診斷的染色體異常疾病，但首現有醫(yī)學技術水平的限制，有時難以分辨染色體的某些微小異常，也不能排除一些多基因病、或其他原因導致的胎兒畸形或異常。7）受現有醫(yī)學技術水平的影響，絨毛細胞的生化檢查、細胞遺傳學和分子遺傳學分析不可能做到完全準確。8）我了解絨毛細胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導致培養(yǎng)失敗，無法進行產前診斷。9）我了解發(fā)生宮內感染及流產的可能。10）我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現心腦血管意外之可訥格。11）其他可能出現的危險及意外情況。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊?/p>

14、知情選擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日患者配偶簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次

15、手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、產前血生化篩查知情同意書xx醫(yī)院產前血生化篩查知情同意書患者姓名性別年齡病歷號篩查意義及局限產前血液生化篩查是一種無創(chuàng)傷的檢查，即根據孕周選擇測定母血中的papp-a、hafp、free-hcg和ue3指標，結合孕婦的年齡、體重、孕周等進行綜合風險評估，得出胎兒患21-三體、18-三體和神經缺陷的風險度，并不是確診。鑒于當今醫(yī)學技術水平的限制和患者個體差異或有些已知和無法預知的原因，即使在醫(yī)務人員已經履行了工作職責和嚴格執(zhí)行操作規(guī)范的情況下，該項檢查仍有局限性，即篩查

16、目標疾病的低風險或隱性的報告，只表明胎兒發(fā)生改種先天異常的機會很低，并不能完全排除這種異?；蚱渌惓５目赡苄浴：Y查結果若為高風險，則需要進一步檢查以明確診斷知情選擇l 我已充分了解該檢查的性質、合理的預期目的、風險性和必要性，對其中的疑問已經得到醫(yī)生的解答。l 我同意接受產前血生化篩查。l 我承諾提供真實的資料。l 我并未得到檢查百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對檢查所涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的產前血生化篩查的性質、目的、風險性和必要性、并且解答了關于此次檢查的相關問題。醫(yī)生簽

17、名 簽名日期 年 月 日5、新生兒聽力篩查知情同意書xx醫(yī)院新生兒聽力篩查知情同意書母親姓名新生兒性別出生日期病歷號篩查意義及局限為貫徹執(zhí)行北京市0-6歲兒童聽力篩查的方案，我院自2003年開展了新生兒聽力篩查，所采用的方法為“畸變”耳聲發(fā)射，主要檢查內耳耳蝸毛細胞功能，通常于出生24小時后進行。新生兒先天性聽力異常的原因：90%左右是因為耳蝸毛細胞功能異常引起；其它耳聾的原因還有：中樞神經異常、第八對聽神經異常等因素。早產兒、低體重兒、窒息兒等可表現為遲發(fā)性耳聾（出生后幾個月到1-2歲才出現），而出生時聽力篩查可能正常。擬實施醫(yī)療方案的注意事項：1)住院期間聽力篩查未通過，產后42天復查。2

18、)42天仍然未通過，將轉至北京市衛(wèi)生局指定的六家醫(yī)院繼續(xù)進行聽力篩查。3)我院篩查三次未通過可能有以下原因：a 外耳道有異物或中耳有液體b新生兒狀態(tài)不佳，如不安靜、哭鬧c有可能環(huán)境噪音大知情選擇l 我已充分了解該檢查的性質、合理的預期目的、風險性和必要性，對其中的疑問已經得到醫(yī)生的解答。l 我同意接受新生兒聽力篩查。l 我并未得到檢查百分之百成功的許諾。母親簽名 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的新生兒聽力篩查的性質、目的、風險性和必要性、并且解答了關于此次檢查的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日6、羊膜腔穿刺術知情同意書xx醫(yī)院羊膜腔穿刺術知情同意書患者姓名性別年齡病

19、歷號疾病介紹和治療建議因_，需行羊膜腔穿刺術。羊膜腔術是一項相對安全的中孕期有創(chuàng)性的介入性產前診斷技術。對羊水細胞進行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體核型分析，明確胎兒有無染色體異常；對羊水細胞進行體外培養(yǎng)，測定其酶活性，明確胎兒有無代謝性疾病；對羊水細胞進行dna分析，明確胎兒有無單基因?。黄渌鸰。羊膜腔穿刺術是一項有創(chuàng)的介入性產前診斷技術，鑒于當今醫(yī)學技術水平的限制、患者的個體差異、或有些已知和無法預知的原因，即使在醫(yī)務人員已認真履行了工作職責和嚴格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項檢查仍有局限性，即檢查結果不可能百分之百準確。由于先天性遺傳疾病目前尚無法治療方法，一旦發(fā)生將給家庭及社會帶來沉重負擔

20、，盡管存在風險，仍有必要進行此項檢查，希望患者及家屬理解并予配合。醫(yī)務人員將嚴格按照醫(yī)療技術規(guī)范進行操作，盡最大努力減少上述風險的發(fā)生。孕婦方應提供真實有效的病史資料。手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下絨毛取材手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1) 我了解孕婦有發(fā)生出血、羊水滲漏、流產、胎死宮內的可能。2) 我了解穿刺有損傷胎兒的可能性。3) 我了解因子宮畸形、胎盤位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能發(fā)生羊水穿刺失敗。4) 我了解羊水細胞系脫落細胞

21、，如發(fā)生細胞量少、細胞活性差、血性羊水等情況，體外培養(yǎng)有失敗的可能。5) 通過本次檢查，可以排除擬診斷的顏色體異常疾病，但受現有醫(yī)學技術水平的限制，有時難以分辨染色體的某些微小異常，也不能排除一些多基因病、或其他原因導致的胎兒畸形或異常。6) 我了解受現有醫(yī)學技術水平的影響，羊水生化檢查、細胞遺傳學和分子遺傳學分析不可能做到完全準確。7) 我了解羊水細胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導致培養(yǎng)失敗，無法進行產前診斷。8) 我了解有發(fā)生宮內感染及胎兒感染死亡之可能。9) 我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現心腦血管意外之可能。10) 我了解其他可能出現的危險及意外情況。特殊風險或主要高危因素我理解根據

22、我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日患者配偶簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽

23、名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日7、陰道分娩知情同意書xx醫(yī)院陰道分娩知情同意書患者姓名性別年齡病歷號情況介紹和治療建議產婦宮內妊娠_周、妊_產_、_位，估計胎兒情況_，骨盆情況_，宮頸條件_，其他情況_。擬實施的醫(yī)療方案： 陰道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）會陰切開助產；（3）產鉗助產；（4）吸引器助產，頭位異常時需手轉胎頭；（5）臀位助產；（6）其它，如：_。 措施： 催產素點滴 人工破膜 陰道上

24、前列腺素（如普貝生）促宮頸成熟分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學水平的局限性，產科的風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現變化，可能發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復雜、動態(tài)的變化過程，經常會出現正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產婦產程進展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。陰道分娩潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下陰道分娩可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我分娩的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1）待產過程中，盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的措施

25、，但仍有極個別情況會突然出現不明誘因胎心變化，甚至胎兒死亡；2）根據情況需要，按照產科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產藥物后，極個別產婦會出現藥物中毒、過敏或高敏反應，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；3）各種因素(包括催產素點滴、普貝生引產)引起宮縮過強，可發(fā)生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；4）產程過程中可能需杜冷丁肌肉注射保護產力，但新生兒可能出現呼吸抑制，需用納諾酮拮抗。5）產后有可能發(fā)生產后大出血、產后感染等嚴重并發(fā)癥；嚴重者可能不得不切除子宮；6）分娩是一個復雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現意外導致難產；7）羊水栓塞發(fā)生率低，但發(fā)生后死亡率高，醫(yī)生將采用必要的搶救措施。8）其它情況，_。陰道分娩并發(fā)癥：所有陰道分娩均可發(fā)