肺血栓栓塞癥診療指南（完整版）

1、肺血栓栓塞癥診療指南【臨床表現(xiàn)】 癥狀：呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯；胸痛，多數(shù)為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；煩躁不安，驚恐甚至瀕死感；咯血，常為小量咯血， 大咯血少見；咳嗽，心悸等。【體格檢查】呼吸急促最常見；心動(dòng)過速；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休 克；紫紺；發(fā)熱。頸靜脈充盈或搏動(dòng)；肺部可聞及哮鳴音或（和）細(xì)濕羅音，偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積 液時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)體征；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂，P2 A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音等。其他發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)有38.0 C 以上的發(fā)熱。【輔助檢查】（一）胸部X線平片：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)， 稀疏或消失； 肺野透

2、亮度增加，局部浸潤(rùn)性陰影或楔形陰影；肺不 張或膨脹不全；右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎环蝿?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征；患側(cè)橫膈抬高；少至中 量胸腔積液征等。（二）心電圖：大多數(shù)為非特異的心電圖異常。包括SI Q川T川征，V1V4的T波改變和ST段異常；完全或不 完全右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型 P波，電軸右偏，順鐘向 轉(zhuǎn)位等。（三）動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y， 低碳酸血癥，P（A-a）02增大。（四）超聲心動(dòng)圖：可出現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右 心室和（或）右心房擴(kuò)大，室間隔運(yùn)動(dòng)異常；三尖瓣返流和 肺動(dòng)脈擴(kuò)張等征象。（五）血漿D 一二聚體小于500ng/ml提示無(wú)肺栓塞，有排 除診斷價(jià)值。（六）CT造影：直接

3、征象為半月形、環(huán)形充盈缺損，完全 梗阻及軌道征；間接征象包括肺野楔形密度增高影， 條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn) 端血管分支減少或消失等?！驹\斷要點(diǎn)】（一）根據(jù)臨床情況疑診 PTE（疑診）：對(duì)有如下危險(xiǎn)因素者，需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手術(shù) 過程中麻醉時(shí)間過長(zhǎng)；下肢或骨盆的外傷或手術(shù)；由手術(shù)引 起的因子忸增加，蛋白 C活性降低和血小板粘附性增加；骨 折、手術(shù)或心肌梗死后制動(dòng)；妊娠（特別是產(chǎn)后）或使用含 雌激素的藥物；充血性心力衰竭；惡性腫瘤；肥胖；高凝體 質(zhì)；原發(fā)或繼發(fā)性抗磷脂綜合征患者。高位患者出現(xiàn)不明原 因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)

4、不對(duì) 稱性下肢腫脹、疼痛等可完善相關(guān)檢查。（二）對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確PTE診斷（確診）。（三）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素。1. 明確有無(wú)DVT。2. 尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素?！局委熢瓌t】一、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療絕對(duì)臥床休息、吸氧、止痛等，保證大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落。如有休克則應(yīng)抗休克治療，多選用多巴胺 510ug/kg.min 或多巴酚丁胺 3. 510ug /kg.min 。二、溶栓治療主要適用于大面積 PTE病例，對(duì)于次大面積 PTE若無(wú)禁忌征可以進(jìn)行溶栓。對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。主要用于 2周以內(nèi)的新鮮血栓栓塞。如

5、有活動(dòng)性胃腸出血，2個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)出血，顱、脊柱 術(shù)后則為溶栓的絕對(duì)禁忌征。相對(duì)禁忌證有：二周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；兩個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；10天內(nèi)胃腸道出血，1月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)，嚴(yán)重肝腎 功能不全，嚴(yán)重創(chuàng)傷及高血壓患者收縮壓180mmHg舒張壓110mmHg鄰近曾行心肺復(fù)蘇、左房血栓、細(xì)菌性心內(nèi) 膜炎、出血性疾病、妊娠及糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎等。具體方案： （一）尿激酶（UK）負(fù)荷量 4400IU / kg，靜脈注射 10min，隨后以2200IU / kg.h-1持續(xù)靜脈滴注12h ;另可考 慮2h溶栓方案：20000IU /kg持續(xù)靜脈滴注2h。（二）鏈

6、激酶（SK）負(fù)荷量250000IU，靜脈注射30min , 隨后以100000IU / h持續(xù)靜脈滴注24h。鏈激酶具有抗原性， 用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。（三）重組組織型纖溶酶原激活劑（rtpA ） 50100mg持續(xù)靜脈滴注2h，溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測(cè)1次凝血 酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT）,當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。三、抗凝治療：抗凝藥一般用于溶栓治療后，也可單獨(dú)使用。肝素的推薦用法：20005000IU或按80IU/kg靜脈 注射，繼之以18IU /kg . h-1靜脈滴注，根據(jù) APTT調(diào)整劑 量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值 1. 52. 5倍，用藥 數(shù)日后用華法令。低分子肝素安全性可能