二級醫(yī)院等級評審制度與規(guī)范目錄

1、第二章醫(yī)院服務 2.1.2.1預約診療工作制度和規(guī)范流程 出診醫(yī)師管理措施 檢驗、CT磁共振、動態(tài)心電預約可分時段預約，有工作制度、考核 2.1.3改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策 2.1.4與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉診服務協議、規(guī)范、流程 221.1門診管理制度及相關措施 急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序 2.2.2.1門診滿意度調查及考評方案 有門診與輔助科室之間的 2.2.3.1有門診流量實時監(jiān)測措施。有醫(yī)療資源調配方案。 協調機制。 2.2.3.2門診突發(fā)事件預警機制和處理預案, 2.2.4有改善門診服務方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策 根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源

2、的機制，重點是人力資源應急調配的制度與程序 2.3.1.4 .有統一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程，有明確的各部門、各科室職責分工與服 務時限 2.3.2.1 與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度 2.3.3.1 有急診檢診、分診制度 2.3.3.2 有急診留觀患者的管理制度與流程 腦卒中、 2.3.4建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農藥中毒、急性心肌梗死、 高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范 2.3.4.3醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度 2.3.5.2有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方便查詢 有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度 急診科相關規(guī)章制度

3、 2.4.1.1 患者留觀、入院、出院、轉科、轉院制度及服務流程 2.4.2.1 2.4.3.1 醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與流程 2.4.4.1 轉診或轉科流程 有為急診患者（特殊患者）提供合理、便捷的入院相關制度與流程 245.1 2.5.1.1 有基本醫(yī)療保障管理相關制度和相應保障措施 261.1 有保障患者合法權益的相關制度 2.6.3. 有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關制度，有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序 2.6.4.1 有保護患者隱私權的相關制度和具體措施，有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度 和具體措施 2.7.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門

4、部 門統一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（） 2.7.1.1設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等 有投訴管理相關制度及明確的處理流程 2.7.1.2有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程 建立發(fā)言人制度 2.7.3.1建立患者及員工投訴渠道 2.8.1.1有預防意外事件的措施 2.8.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全 有安全管理、保潔管理措施，對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施 2.8.4有保護患者的隱私設施和管理措施 有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施 2.8.5無煙醫(yī)院相關制度、材料（辦公室負責） 2.8.6落實

5、創(chuàng)建平安醫(yī)院九點要求，醫(yī)院有措施 第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 一、醫(yī)療質量管理組織 4.1.1.1 醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、 與管理小組 醫(yī)院質量管理組織架構圖 醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案 4.1.1.2 科室質量與安全管理小組 4.1.2.1 各相關組織包括：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管 理等 4.1.2.2 科室質量 有出院患者健康教育相關制度，有出院患者隨訪、預約管理相關制度 各相關質量與安全組織會議 4.1.3.1 各科室/部門相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案 二、醫(yī)療質量管理與持

6、續(xù)改進 4.2.1.1 醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案 醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程 4.2.1.2 有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作 等）管理標準與措施 有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等） 的管理標準與措施 4.2.2.1 質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度 4.2.2.3 各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南 4.2.3.1 各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度 4.2.4.1 醫(yī)療風險管理方案 醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的報告制度和工作流程 4.2.4.2 “患者安全目標”相關制度的

7、培訓與考核 4.2.4.3 預防醫(yī)療風險的相關教育與培訓、 4.2.5.1 全面質量管理培訓與教育 4.2.5.2 質量管理相關技能培訓 4.2.6.1 根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃 4.2.7.1 醫(yī)療質量控制、安全管理信息 三、醫(yī)療技術管理 4.3.1.1 醫(yī)療技術的統一審批、管理流程 4.3.1.2 醫(yī)學倫理委員會（或醫(yī)師資格管理組織） 醫(yī)學倫理審核的回避程序 4.3.2.1 醫(yī)療技術管理制度 醫(yī)療技術分級分類管理制度 4.3.3.1 醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案 醫(yī)療技術風險預警機制 4.332 新技術、新項目準入管理制度 4.3.4.1 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的

8、相關管理制度與審批程序 4.3.5.1 實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審 批程序 需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄 醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數據庫 4.3.5.2 診療技術資格許可授權考評組織 資格許可授權診療項目的考評與復評標準 復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定 四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進 4.4.1.1 臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組 臨床路徑實施的相關制度與程序 4.4.2.1 根據外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑實行不少于5個病種的臨床路徑管理 入徑患者履行知情同意的相關制度與程序

9、 實施“臨床路徑與單病種質量管理”科室工作人員的教育、培訓與考核 4.4.3.1 臨床路徑與單病種質量信息的管理平臺 4.4.4.1 對實施“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序 五、住院診療管理與持續(xù)改進 4.5.1.1 患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序 4.5.2.1 臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南 4.5.2.3 抗菌藥物規(guī)范使用與管理制度 4.5.2.4 腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南 4.5.2.5 激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范 4.5.3.1 住院醫(yī)療活動的分級管理制度 4.5.3.2 患者診療方案的選擇、實施、調整制度 4.5.4.1 院

10、內會診管理相關制度與流程 4.5.5.1 出院指導與隨訪工作管理相關制度 4.561 各科室的質量與安全管理小組 質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄 各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范 質量與安全管理培訓與教育 4.5.6.2 科室的質量與安全指標 4.5.6.3 有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定 4.5.6.4 平均住院日的相關明確要求 4.5.6.5 住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定 4.5.7.3 新生兒科的醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范 4.5.8.1 常見腫瘤的規(guī)范化診療指南及配套執(zhí)行制度與流程 化療藥物不良

11、反應的處置預案 化療藥物超常規(guī)、超劑量、新途徑使用的病例討論制度 化療藥物使用的分級管理制度 4.5.9.1 住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則 六、手術治療管理與持續(xù)改進 461.1 手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序 4.6.1.2 手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序 4.6.2.1 患者病情評估制度 手術患者的術前討論制度 462.2 針對患者制訂手術治療計劃或方案 4.6.3.1 落實患者知情同意管理的相關制度與程序 4.6.4.1 重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程 需要報告審批的手術目錄 對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓 4.6.4.2 急診手術管理的相

12、關制度與流程 急診手術綠色通道的保障措施和協調機制 4.6.5.1 外科手術部位感染的預防與控制工作 手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范 466.2 手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程 有追蹤與討論的規(guī)定與程 病理報告（腫瘤）與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時, 序 4.6.7.1 術后患者管理相關制度與流程 4.6.7.2 手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施 4.6.8.1 手術科室的質量與安全管理小組 4.6.8.3 “非計劃再次手術”相關管理制度與流程 七、麻醉管理與持續(xù)改進 4.7.1.1 麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序 4.7.1.2 定期對麻醉

13、醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的制度 4.7.1.3 麻醉醫(yī)師的專業(yè)理論和技能培訓 4.7.2.1 患者麻醉前病情評估制度 對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論制度 4.7.2.2 麻醉計劃的制定、實施、變更等相關制度 4.7.3.1 麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度 4.7.4.1 手術安全核查制度 4.7.4.2 麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程 4.7.4.3 麻醉效果評定的規(guī)范與流程 4.7.5.1 有全身麻醉后的復蘇管理與全程監(jiān)測制度 4.7.6.1 術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范 4.7.7.1 手術中用血的相關制度與流程 麻醉科與

14、輸血科溝通的流程 4.7.8.1 麻醉科室的質量與安全管理小組 4.7.8.3 定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質量評價 4.7.8.4 建立麻醉質量數據庫 八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選） 4.821 有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程 有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程 對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估 有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程 有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓 4.8.3.1 醫(yī)護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序 4.8.3.2 實施重癥患者分級查房與多科聯合查房制度 多學科協作與支持

15、機制 符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規(guī)定和執(zhí)行流程 4.8.4.1 醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范 消毒劑管理的相關規(guī)定 醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施 預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留臵導尿管相關性感染等相關制度及措施 抗菌藥物臨床使用相關落實制度 4.8.5.1 重癥科的質量與安全管理小組 4.8.5.2 防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案 醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度 明確的質量與安全指標 九、感染性基本管理與持續(xù)改進 4.9.1.1 傳染病防治與醫(yī)院感染管理組：傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門、感染性疾病科、醫(yī) 院感染管理組織、傳染病防治工作領導組織 感

16、染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范 相關制度、規(guī)范的培訓 4.9.2.1 感染性疾病患者就診流程 感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責 4.9.2.2 感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃 4.9.2.3 預檢、分診制度 感染性疾病科的“首診負責制” 重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組 協助疾病預防控制中心對疾病疫情調查、采樣與處理的流程 協助疾病預防控制中心及有關部門落實控制傳染病傳播措施 4.9.3.1 醫(yī)務人員工作中的分級防護規(guī)定 職業(yè)暴露的應急預案，處置流程 4.932 醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范 4.9.4.1 公共衛(wèi)生事件和傳染病疫

17、情信息監(jiān)測報告的制度與流程 傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度 4.9.5.1 傳染病防治知識和技能培訓的計劃 4.9.5.2 常見傳染病預防知識的公眾教育和咨詢 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 4.10.2.1 中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現中醫(yī)特色的診療規(guī)范 4.10.2.2 中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉診相關制度 4.10.2.3 中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程 4.10.4.1 中醫(yī)科的質量與管理小組 十一、康復治療管理與持續(xù)改進 4.11.1.2 住院患者康復治療的相關規(guī)定 康復醫(yī)師會診制度 4.11.2.2 康復意外緊急處置預案與流程 4.11.2.3 康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷

18、標準與流程 4.11.3.1 /方案 康復醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權委托人說明康復治療計劃 4.11.4.1 康復治療與訓練效果評定的標準與程序 4.11.4.2 患者的康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價 住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選） 4.12.1.1 疼痛科工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范 4.12.2.1 疼痛的評估、再評估制度與程序 疼痛療效評估的規(guī)范與程序 對全院醫(yī)務人員進行疼痛治療規(guī)范的相關培訓 4.12.3.1 疼痛患者進行疼痛知識的宣教 疼痛診療知情同意規(guī)范 4.12.4.1 疼痛治療風險防范與處置預案 4.12

19、.5.1 疼痛科的質量與安全管理小組 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選） 4.13.2.1 精神病患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關制度、工作規(guī)范 和流程 精神科急救醫(yī)療的相關制度與設備設施 向監(jiān)護人履行書面知情同意制度 精神科的診療技術規(guī)范 4.13.3.1 精神科住院醫(yī)療保護措施的制度與流程 住院患者使用物理約束的制度與流程 住院患者使用隔離的制度與流程 向監(jiān)護人就實施醫(yī)療保護措施可能導致意外情況履行書面知情同意的規(guī)定與流程。 精神科急救醫(yī)療的流程和設施 針對醫(yī)療保護措施可能導致的并發(fā)癥有預防措施 4.13.4.1 精神病患者的軀體疾病提供多科聯合診療服務的管

20、理制度和流程 4.13.4.2 常見并發(fā)癥的預防規(guī)范、風險防范預案與流程 4.13.4.3 為其它科提供精神科會診及處理服務的制度和程序 4.13.5.1 精神病患者提供出院康復指導的制度 4.13.6.1 精神科的質量與安全管理小組 醫(yī)療質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 4.14.1.1 藥事與藥物治療管理組織，相應工作制度及行政事務管理 藥事管理工作計劃和年度工作總結 4.14.2.1 藥品遴選制度，本院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄” 抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法 藥品采購供應管理制度與流程 4.14.2

21、.2 藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程 藥品驗收相關制度與程序 4.14.2.3 藥品貯存相關制度 藥品效期管理相關制度與處理流程 高危藥品目錄 易混淆藥品管理制度 4.14.2.4 精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品管理制度 藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序 藥品實行批號管理的制度與程序 麻醉藥品、 麻、T冃 麻、T冃 4.14.2.5 急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的 制度與領用、補充流程 4.14.2.6 藥品調劑制度和操作規(guī)程 4.14.2.7 保證醫(yī)院自配制劑質量的管理制度 4.14.2.8 輸液質量問題和輸液嚴重不

22、良反應報告相關規(guī)定 4.14.2.9 藥品召回管理制度與處置流程 4.14.3.1 醫(yī)院處方點評制度 4.14.3.2 臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關 規(guī)定與程序 按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據具體情況對患者進行用 藥交代的制度與程序 超說明書用藥管理的規(guī)定與程序 4.14.3.3 根據處方管理辦法制定本院處方管理實施細則 4.14.3.4 使用患者自帶藥品的相關規(guī)定 患者對藥物使用的知情權 4.14.3.6 審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜的制度 對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預的制度 發(fā)藥差錯登記、報告的制度與

23、程序 藥學技能培訓 4.14.4.1 優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定 4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制 4.14.5.3 抗菌藥物分級管理目錄 特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程 保證分級管理制度執(zhí)行的落實制度 4.14.5.4 落實衛(wèi)生部有關抗菌藥物管理相關規(guī)定的具體實施方案和可執(zhí)行工作流程 嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數量的制度與程序 抗菌藥物品種啟動臨時采購的程序 4.14.5.6 細菌耐藥監(jiān)測工作制度 細菌耐藥預警機制 4.14.5.7 抗菌藥物處方權限制度與程序。 藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序 4.14.6.1 藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的

24、制度與程序 4.14.6.2 突發(fā)事件藥事管理應急預案 本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄 針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調集應急藥品的保障方案 4.14.8.1 藥劑科的質量與安全管理小組 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 4.15.1.1 向臨床科室通報細菌耐藥情況 4.15.1.2 提供24小時急診檢驗服務 4.15.1.4 新項目審批及實施流程 4.15.2.1 實驗室安全管理制度和流程 4.15.2.3 檢驗科的個人防護制度 4.15.2.4 易燃、易爆物品的儲存使用制度 4.15.2.5 各種傳染病職業(yè)暴露后應急預案 4.15.2.7 實驗室廢棄物、廢水的處理流程 4.15.2.8 微生物菌種、

25、毒株的管理規(guī)定與流程 4.15.2.9 化學危險品的管理制度 4.15.4.2 檢驗報告雙簽字制度（急診除外） 4.15.4.4 檢驗報告單格式規(guī)范、統一的書寫制度 4.15.5.1 試劑與校準品管理的相關制度 4.15.6.1 檢驗科的質量與安全管理小組 4.15.6.2 實驗室與護理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南 4.15.6.3 實驗室室內質控規(guī)則 4.15.6.7 建立實驗室信息管理系統 十六、病理管理與持續(xù)改進 4.16.2.1 病理科相關工作制度、崗位制度 4.16.2.2 病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃 醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度 4.16.3.1 廢棄有害液體統一回收

26、的制度與程序 4.16.4.1 規(guī)范病理診斷的相關制度與流程 上級醫(yī)師會診制度 科內疑難病例會診制度 4.16.4.3 病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序 4.1644 細胞學標本采集的相關規(guī)范 細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程 4.16.5.1 病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程 臨床病理討論會制度 4.16.6.1 病理科的質量與安全管理小組 4.16.6.2 病理申請書書寫的相關規(guī)定 4.16.6.3 標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規(guī)定與程序 不合格標本處理的制度與程序 4.16.6.4 病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流

27、程 4.16.6.5 對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序 4.16.6.6 保證術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序 單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成的規(guī)定與程序 病理診斷報告在30分鐘內完成的規(guī)定與程序 術中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序 4.16.6.7 特殊染色技術員經過專門培訓與授權的規(guī)定與程序 4.16.6.8 免疫組化技術員經過專門培訓與考核授權的相關規(guī)定與程序 4.16.6.9 儀器、試劑和耗材管理的相關規(guī)定 十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 4.17.1.1 明確的服務項目、時限 4.17.1.3 緊急意外搶救預案 4.17.2.1 各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)

28、范 4.17.2.3 圖像質量評價小組 4.17.3.1 診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程 4.17.3.2 重點病例隨訪與反饋相關制度 4.17.4.1 放射安全管理相關制度與落實措施 4.17.4.3 放射安全事件應急預案 4.17.5.1 影像（放射）科的質量與安全管理小組 十八、輸血管理與持續(xù)改進 4.18.1.1 輸血科相關管理制度 “臨床輸血管理實施細則”和考核辦法 4.18.1.2 臨床輸血相關具體制度與規(guī)范：輸血不良反應處理規(guī)范、應急用血預案、用血申請流程、 用血流程和輸血管理流程、采集血標本的流程 4.18.2.2 急救用血的應急協調機制 4.18.3.1 輸血適應證管理規(guī)定

29、 4.18.4.1 用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度 4.18.4.2 輸血前的檢驗和核對制度 4.18.4.3 緊急用血預案及保障措施 4.18.5.1 血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度 4.18.5.2 對血庫領出血液的檢查流程 4.18.5.3 輸血前和輸血期間的血液管理制度 4.18.5.4 控制輸血感染的方案 4.18.5.5 輸血不良反應處理預案 4.18.6.1 輸血相容性檢測的管理制度與程序 輸血相容性檢測實驗質量管理制度與程序 4.18.6.2 與檢測項目相適應的室內質量控制流程 4.18.7.1 HCV HIV、梅毒抗體） 對準備輸血的

30、患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、 的相關規(guī)定 4.18.7.2 使用血與血制品時向患者、近親屬或授權委托人行知情同意的規(guī)定 對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 4.19.1.1 醫(yī)院感染管理部門與組織，相應的工作制度與職責 4.19.1.2 醫(yī)院感染的預防與控制制度 4.19.2.1 對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材 4.19.3.2 重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃 下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染 的預防控制的相關制度與措施 4.19.3.3 醫(yī)院感染暴發(fā)報

31、告流程與處置預案 4.19.4.1 手衛(wèi)生知識與技能的培訓 4.19.5.1 多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施 4.19.5.2 臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協作 機制 醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理 定期聯席會制度 4.19.5.3 多重耐藥菌感染措施的培訓制度 4.19.6.1 抗菌藥物合理使用管理組織與制度 抗菌藥物分級管理制度及具體措施 職能部門與相關部門共同監(jiān)管的協作機制 抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核制度 4.19.6.2 細菌耐藥監(jiān)測及預警機制 4.19.6.3 圍術期抗菌藥物

32、的預防性使用規(guī)定 4.19.7.1 全院和重點部門的消毒與隔離工作制度 4.19.7.3 清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范 清洗消毒及滅菌效果的監(jiān)測程序與規(guī)范 4.19.8.1 醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系 4.19.8.2 醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報制度 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選） 4.10.1.2 血透室的工作制度和崗位職責 4.20.1.4 腹膜透析試點工作相關管理制度 相關醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術操作規(guī)范 4.20.2.1 血液透析治療流程 4.20.2.2 血液透析患者接診、登記相關制度 4.20.2.3 設備的操作規(guī)范 4.20.2.4 緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的

33、處理預案 常見并發(fā)癥的緊急處理流程 4.20.3.1 醫(yī)院感染管理的相關制度 傳染病患者隔離制度與具體措施 醫(yī)院感染緊急情況的處理預案 4.20.3.2 對初次透析患者進行相關檢查的接診制度 4.20.3.3 醫(yī)療廢物分類處理制度 4.20.4.3 透析器材的提取使用流程與登記制度 4.20.5.1 透析液和透析用水質量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程 4.20.6.1 透析器復用的管理制度和流程 透析器復用的知情同意相關規(guī)定 4.20.7.1 血透室的質量管理小組 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選） 4.21.1.2 醫(yī)用氧艙臨床使用流程 醫(yī)用氧艙安全管理制度和操作規(guī)程 4.21.2.2 進艙人員安

34、全教育制度 4.21.2.3 控制氧濃度的制度與流程 4.21.3.1 高壓氧治療的規(guī)定與流程 心理護理工作的制度與流程 4.21.5.2 緊急預案和處理措施 4.21.6.1 科室的質量與安全管理小組 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選） 各醫(yī)技科室（包括心電圖室、B超室、內鏡室（胃鏡、腸鏡及纖維支氣管鏡等）、肺功能檢 查室等）的相關工作制度、崗位職責，質量與安全管理小組 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進 4.23.1.2 病案工作制度和人員崗位職責。 病案工作流程 4.23.3.1 病案及信息安全性措施與應急預案 防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關制度。 回避與保護患者隱私的規(guī)

35、范與措施。 防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施 4.2342 病歷質量控制與評價組織 4.23.6.1 病案服務管理制度 回避和保護患者隱私的規(guī)范與措施 第六章醫(yī)院管理 6.121 醫(yī)療技術準入制度 6.1.3.1 衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定 6.2.1.1 行政查房制度 6.2.3.1 部門內或部門間建立恰當的信息傳達和溝通協調機制。 建立多部門共同參與的聯席會議制度 6.242 醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標 6.3.1.1 醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務 6.3.2.1 6.3.3.1 6.4.1.1 醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃 醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃（各建設項目檔案） 人事

36、制度全員聘用制度和崗位管理制度人力資源部門制度 6.4.1.2. 有人力資源配置調整方案與調整程序 6.4.1.4 人力資源發(fā)展規(guī)劃，人才梯隊建設計劃，人力資源配置原則與工作崗位設置方案。 641.5 6.4.2.1 專業(yè)技術人員任職資格審核程序 院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案 專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系 高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序 6.4.2.2外來短期工作人員的技術資質管理 1. 外來短期工作人員的技術資質管理的規(guī)定、規(guī)范與程序 2. 從事臨床診療工作的國內、外來訪者的資質管理制度 3. 醫(yī)院有制度與程序規(guī)定：國內外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的不良事件的處理與 后果承擔責任 643.1 有新員工崗前培訓制度。 有衛(wèi)生專業(yè)技術人員輪崗、轉崗的上崗前培訓制度 6.4.3.2 6.4.3.3 醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育