心內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施心內(nèi)護(hù)理診斷.doc

1、心內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷護(hù) 理 措 施1、疼痛相關(guān)因素：心肌缺血、缺氧。 1、休息與運(yùn)動(dòng)：疼痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，臥床休息。2、觀察 （1）觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等；（2）有無(wú)心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。3、心理護(hù)理：（1）安慰患者，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量。（2）向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素。 4、遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理并注意觀察緩解情況5、吸氧： 必要時(shí)遵醫(yī)囑吸氧。2、恐懼相關(guān)因素：胸悶不適、胸痛、瀕死感。因病房病友病重或死亡。病室環(huán)境陌生/監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備。1、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理

2、解。 2、設(shè)法減少清除誘發(fā)因素：盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。搶救危重病人時(shí)用屏風(fēng)遮擋，減少不良刺激。介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理工作中應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，避免緊張、忙亂。 3、及時(shí)解除病人的痛苦，以增強(qiáng)其安全感和舒適感。 4、關(guān)心病人，經(jīng)常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性安慰，如握住病人的手等。 5、允許病人希望見(jiàn)到的親友探視或陪伴。 6、遵醫(yī)囑給予藥物。3、焦慮相關(guān)因素：身體和心理上的異常感覺(jué)。環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的影響。 1、耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。 2、提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對(duì)治

3、療護(hù)理的信賴：允許病人說(shuō)話、呻吟。及時(shí)緩解病人疼痛。提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)。 消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。 3、指導(dǎo)病人作緩慢深呼吸。 4、創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。 4、自理缺陷相關(guān)因素：疼痛不適。 活動(dòng)無(wú)耐力。 醫(yī)療受限。 1、心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。 2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。3、將呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴響立即給予答復(fù)。 4、提供病人有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切消息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加病人自我照顧的能力和信心。 5、在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，以增加病人的自我價(jià)值感。 6、

4、讓病人有足夠的時(shí)間，緩慢地進(jìn)行自理活動(dòng)或者在活動(dòng)過(guò)程中提供多次短暫的休息時(shí)間 5、活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：疼痛/不適。與心排血量下降 有關(guān)慮弱/疲勞。強(qiáng)制性活動(dòng)受限。 心律失常。1.活動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)：病人在活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難，脈搏過(guò)快或在活動(dòng)停止3min后仍未恢復(fù)，血壓有異常改變，胸痛，眩暈或精神恍惚等反應(yīng)，則應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。 2、活動(dòng)安排：在兩次活動(dòng)之間給予休息時(shí)間，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人自行設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃表：最大活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則，避免過(guò)度疲勞。避免重體力勞動(dòng)，精神過(guò)度緊張的工作或過(guò)長(zhǎng)的工作時(shí)間。避免劇烈勞動(dòng)或競(jìng)賽性的運(yùn)動(dòng)。在任何情況下，心絞痛發(fā)

5、作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)就地休息。經(jīng)常參加一定量的體力勞動(dòng)及進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w操和活動(dòng)，既可幫助神經(jīng)系統(tǒng)從疲勞中恢復(fù)，又有助于側(cè)支循環(huán)的建立。 6、心輸出量減少相關(guān)因素：心肌梗死。 1、盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素。 2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、尿量、出入水量。3、嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。 4、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。 5、按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)30滴/min，并限制水、鈉攝人。 6、準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。 7、觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒

6、；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。7、 知識(shí)缺乏相關(guān)因素：新出現(xiàn)的疾病，未接受過(guò)有關(guān)教育。與年齡及文化層次有關(guān)。1、 告知患者的誘因因素 如勞累，情緒激動(dòng)，飽餐，寒冷，便秘等，囑其盡量減少或避免誘因。2、 堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥 隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急，并讓家人知道位置，告知藥物保存方法，放于棕色瓶中，6個(gè)月更換1次，防止受潮、變質(zhì)而失效。3、注意事項(xiàng) 洗澡時(shí)水溫適宜，不鎖門(mén)，讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，以防止意外4、運(yùn)動(dòng)與休息 教導(dǎo)病人和家屬體力活動(dòng)前和活動(dòng)后休息的重要性。 8、 便秘相關(guān)因素：活動(dòng)減少。飲食不當(dāng)：液體攝入量不足，飲食中缺乏粗纖維。體位改變。 環(huán)境影響，缺少隱蔽性。虛弱。1、指導(dǎo)

7、患者養(yǎng)成排便習(xí)慣。 2、消除或減少便秘的促成因素向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性。根據(jù)病情指導(dǎo)病人合理飲食，建議進(jìn)食適量的高纖維素飲食，烹調(diào)時(shí)增加植物油用量。保證每日液體入量在1500-2000ml，心衰病人應(yīng)適當(dāng)減少并制定液體入量計(jì)劃。不習(xí)慣于床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由并用屏風(fēng)遮擋。 3、急性期病人可加強(qiáng)腹部按摩，恢復(fù)期病人可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。 4、告訴病人排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)下排便，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。 5、遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑。 9、潛在并發(fā)癥-心力衰竭相關(guān)因素：梗死面積過(guò)大、心肌收縮力減弱。輸入的液體過(guò)多、過(guò)快。

8、1、向病人及家屬解釋說(shuō)明心衰的誘發(fā)因素如：感染、勞累、情緒激動(dòng)，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)等。 2、若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采取以下措施：立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。嚴(yán)密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心率、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時(shí)報(bào)告病情變化。根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管等藥物治療。 3、嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量。 4、準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。 10、潛在并發(fā)癥-心源性休克相關(guān)因素：心肌梗死、心輸出量減少。1、嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。 2、觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。

9、 3、注意保暖。 4、保持輸液通暢，并根據(jù)心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時(shí)調(diào)整滴速。 11、潛在并發(fā)癥-心律失常相關(guān)因素：心肌缺血、缺氧。電解質(zhì)失衡。 1、給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。 2、囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動(dòng)、煙酒、濃茶、咖啡等。 3、向病人說(shuō)明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。 4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。 5、備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復(fù)蘇藥。 12、潛在并發(fā)癥心臟驟停 相關(guān)因素： 梗死面積過(guò)大。 飲食不當(dāng)。 不能按

10、要求臥床休息。 排便用力。 心律失常。 1、盡可能減少或排除有可能引起心臟驟停的危險(xiǎn)因素。 2、如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。 立即拳擊心前區(qū)數(shù)次，如無(wú)心跳恢復(fù)則行胸外心臟按壓和口對(duì)口人工呼吸，并迅速速通知醫(yī)生。 出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。 保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。 迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。 13、氣體交換受損相關(guān)因素：肺循環(huán)瘀血。肺部感染。不能有效排痰與咳嗽。1、休息與活動(dòng) 半臥位或端坐位，限制活動(dòng)量，減少活動(dòng)中的疲勞。病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人適量下床活動(dòng)，以增加肺活量。2、環(huán)境 盡量提供安靜、舒適的環(huán)境，保

11、持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。 3、給氧 根據(jù)缺氧輕重調(diào)節(jié)氧流量，觀察用氧效果。 4、用藥與觀察 硝酸甘油注意滴速，監(jiān)測(cè)血壓，輸液者控制輸液速度，不可過(guò)快。5、教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸，屏氣3-5s，用力地將痰咳出來(lái)，連續(xù)2次短而有力地咳嗽。必要時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背。7、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等。8、飲食 給予易消化、富含維生素的飲食，避免過(guò)飽。9、二便 勿用力排便 14、預(yù)感悲哀 相關(guān)因素：疾病的影響。對(duì)治療及預(yù)后缺乏信心。對(duì)死亡的恐懼。1、病人出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適時(shí)，守候病人身旁，給病人以安全感。 2、耐心解答病人提出的問(wèn)

12、題，給予健康指導(dǎo)。 3、與病人/家屬建立融洽關(guān)系，避免精神應(yīng)激，護(hù)理操作細(xì)致、耐心。 4、盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。 5、提供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，使病人樹(shù)立信心。 6、必要時(shí)尋找合適的支持系統(tǒng)，如單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬對(duì)病人進(jìn)行安慰和關(guān)心15、體液過(guò)多：與右心衰竭致體循 環(huán)淤血有關(guān)評(píng)估水腫程度 準(zhǔn)確記錄出入量。飲食 限制水鈉攝入，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食。使用利尿劑的護(hù)理 觀察有無(wú)利尿劑的副作用低鉀血癥，利尿劑應(yīng)在早晨或日間服用為宜。輸液的護(hù)理 控制輸液量和速度，防止快滴誘發(fā)急性肺水腫。皮膚 預(yù)防壓瘡16、有受傷的危險(xiǎn)警惕低血壓反應(yīng) （1）

13、服藥后如有暈厥、惡心、乏力時(shí)、立即平臥頭低足高位，以增加腦部血流量。（2）若經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓，指導(dǎo)病人起床活動(dòng)時(shí)應(yīng)先穿上彈性襪再離床活動(dòng)。預(yù)防體位性低血壓的方法：（1）避免洗熱水澡、大量飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)后立即停止，引起的血管擴(kuò)張所致的血壓下降。（2）變換姿勢(shì)宜緩慢，使循環(huán)系統(tǒng)有足夠的時(shí)間適應(yīng)姿勢(shì)的改變。（3）避免站立太久，特別是服藥后的最初幾個(gè)小時(shí)，因?yàn)檎玖r(shí)會(huì)使腿部血管擴(kuò)張，血液淤積在下肢，腦部或其他重要器官的血流量減少，導(dǎo)致昏倒。（4）預(yù)防便秘。因便秘會(huì)使降壓藥的吸收增加或變得不規(guī)則，導(dǎo)致血壓下降。避免受傷 上廁所或外出時(shí)有人陪伴，常用物品放在病人隨手可及的地方，防止摔傷。避免潛在的危險(xiǎn)

14、因素 避免劇烈運(yùn)動(dòng)，迅速改變體位，地面滑，病室內(nèi)有障礙物，廁所無(wú)扶手等，臥床休息時(shí)加床檔17、潛在并發(fā)癥: 洋地黃中毒1、 預(yù)防洋地黃中毒：（1） 用藥注意事項(xiàng) 不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用。（2） 必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，教會(huì)病人自測(cè)脈搏，脈搏60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停并告訴醫(yī)師2、 觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（1） 胃腸道腸道反應(yīng)：食欲下降、厭食、惡心、嘔吐；（2） 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視物模糊、黃視、綠視、乏力、頭暈；（3） 電解質(zhì)紊亂：血鉀降低；（4） 心血管系統(tǒng)：加重心力衰竭、心律失常（最常見(jiàn)的心律失常是早搏，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律）3、 洋地黃中毒處理（1）停藥(2)、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂

15、(3)、糾正心肌缺血(4)、停用協(xié)同藥物(5)、傳導(dǎo)阻滯中用阿托品，禁用腎上腺素、異丙腎上腺素(6)、臨時(shí)安裝起搏器(7)、室性心律失常者用利多卡因(8)、室速不用電復(fù)律(9)、室顫用電復(fù)律18、潛在并發(fā)癥： 高血壓所致腦血管疾病、心臟衰竭、腎衰竭以及視網(wǎng)膜病變 1.避免危險(xiǎn)因素教導(dǎo)病人理解保持良好心態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對(duì)于預(yù)防高血壓并發(fā)癥的重要意義。平時(shí)注意遵照醫(yī)囑服藥，規(guī)律測(cè)量血壓，選擇適當(dāng)?shù)娘嬍?，保證每日充足的休息與睡眠，避免情緒緊張。2.病情監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)血壓，如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神智改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即通知醫(yī)師。注意觀察頭痛的性質(zhì)、精神狀態(tài)及語(yǔ)言能力，以便及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)腦血管疾病等并發(fā)癥。注意觀察有無(wú)心臟衰竭、冠心病及腎衰竭的臨床表現(xiàn)19、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量與