公共營養(yǎng)師考試知識點之蛋白質及營養(yǎng)不良判斷

1、公共營養(yǎng)師考試知識點之蛋白質及營養(yǎng)不良判斷 學文教育提示：不管你的目的是什么，任何復習考試的心態(tài)都很重要，要對自己有信心。 蛋白質對人體的作用 蛋白質是化學結構復雜的一類有機化合物，是人體的必須營養(yǎng)素。蛋白質的英文是 protein ，源于希臘文的 proteios ，是“頭等重要”意思，表明蛋白質是生命活動中頭等重要 物質。 蛋白質是細胞組分中含量最為豐富、 功能最多的高分子物質， 在生命活動過程中起著 各種生命功能執(zhí)行者的作用， 幾乎沒有一種生命活動能離開蛋白質， 多以沒有蛋白質就沒有 生命。 蛋白質的三大基礎生理功能分別是： 構成和修復組織； 調解生理功能和供給能量。 蛋白 質是構成機體

2、組織、 器官的重要成分，人體各組織、器官無一不含蛋白質。 同時人體內各種 組織細胞的蛋白質始終在不斷更新， 只有攝入足夠的蛋白質方能維持組織的更新， 身體受傷 后也需要蛋白質作為修復材料。 另外蛋白質在體內是構成多種重要生理活性物質的成分， 參 與調節(jié)生理功能。最后供給人體能量是蛋白質的次要功能。 蛋白質缺乏癥狀： 蛋白質缺乏在成人和兒童中都有發(fā)生， 但處于生長階段的兒童更為敏感。 蛋白質的缺乏 常見癥狀是代謝率下降， 對疾病抵抗力減退， 易患病，遠期效果是器官的損害，常見的是兒 童的生長發(fā)育遲緩、體質量下降、淡漠、易激怒、貧血以及干瘦病或水腫，并因為易感染而 繼發(fā)疾病。 蛋白質的缺乏， 往往

3、又與能量的缺乏共同存在即蛋白質熱能營養(yǎng)不良， 分為兩 種，一種指熱能攝入基本滿足而蛋白質嚴重不足的營養(yǎng)性疾病，稱加西卡病。 另一種即為 “消 瘦”，指蛋白質和熱能攝入均嚴重不足的營養(yǎng)性疾病。 蛋白質過量癥狀： 蛋白質，尤其是動物性蛋白攝入過多， 對人體同樣有害。 首先過多的動物蛋白質的攝入， 就必然攝入較多的動物脂肪和膽固醇。 其次蛋白質過多本身也會產(chǎn)生有害影響。 正常情況下， 人體不儲存蛋白質， 所以必須將過多的蛋白質脫氨分解， 氮則由尿排出體外， 這加重了代謝 負擔，而且，這一過程需要大量水分，從而加重了腎臟的負荷，若腎功能本來不好，則危害 就更大。過多的動物蛋白攝入， 也造成含硫氨基酸攝

4、入過多， 這樣可加速骨骼中鈣質的丟失， 易產(chǎn)生骨質疏松。 【蛋白質的主要生理作用表現(xiàn)】 構成和修復身體各種組織細胞的材料 人的神經(jīng)、肌肉、內臟、血液、骨骼等，甚至包括體外的頭皮、指甲都含有蛋白質，這些組織細胞每天都在不斷地更新。 因此， 人體必須每天攝入一定量的蛋白質， 作為構成和修復組 織的材料。 構成酶、激素和抗體 人體的新陳代謝實際上是通過化學反應來實現(xiàn)的， 在人體化學反應的過程中， 離不開酶的催 化作用，如果沒有酶，生命活動就無法進行，這些各具特殊功能的酶，均是由蛋白質構成。 此外，一些調節(jié)生理功能的激素和胰島素， 以及提高肌體抵抗能力兒保護肌體免受致病微生 物侵害的抗體，也是以蛋白質

5、為主要原料構成的。 維持正常的血漿滲透壓，是血漿和組織之間的物質交換保持平衡 如果膳食中長期缺乏蛋白質， 血漿蛋白特別是白蛋白的含量就會降低， 血液內的水分便會過 多地滲入周圍組織，造成臨床上的營養(yǎng)不良性水腫。 供給肌體能量 在正常膳食情況下，肌體可將完成主要功能而剩余的蛋白質，氧化分解轉化為能量。不過， 從整個肌體而言，蛋白質的這方面功能是微不足道的。 維持肌體的酸堿平衡 肌體內組織細胞必須處于合適的酸堿度范圍內， 才能完成其正常的生理活動。 肌體的這種維 持酸堿平衡的能力是通過肺、 腎臟以及血液緩沖系統(tǒng)來實現(xiàn)的。 蛋白質緩沖體系是血液緩沖 系統(tǒng)的重要組成部分，因此說蛋白質在維持肌體酸堿平衡

6、方面起著十分重要的作用。 供組織細胞代謝使用。 體內有許多營養(yǎng)素必須與 將其作為載體才能運轉， 例如運鐵蛋白、 鈣結合蛋白、視黃醇蛋白 運輸氧氣及營養(yǎng)物質 血紅蛋白可以攜帶氧氣到身體的各個部分， 某種特異的蛋白質結合， 等都屬于此類。 營養(yǎng)治療前的臨床營養(yǎng)評價很重要 、人體測量 人體測量是簡便易行的營養(yǎng)評價方法，內容包括身高、體重、皮褶厚度、上臂圍、上 臂肌圍等，上述指標的意義及測定方法在本章第二節(jié)的居民營養(yǎng)狀況評價中已有詳細闡述， 臨床要注意的是：急性、饑餓性或消耗性疾病或創(chuàng)傷，體重下降達原來體重的30%時，是 %）， 個致死的界限，臨床工作者不一定能注意到這一點；而當慢性體重喪失時，病人可

7、耐受大 于30%的體重喪失。 臨床稱量病人體重后可通過計算三個參數(shù)來評定營養(yǎng)狀況：理想體重百分率（ 1及 表示病人實際體重偏離總體標準的程度； 通常體重百分率 （） ，表示平常體重的改變； 近期體重改變率（），表示短期內體重損失的程度。計算公式與評價標準如下（表 表2）： * 100 體重變化（ 患者平時體重-患者現(xiàn)體重 患者平時體重 實際體重 理想體重百分率 (%) X100 理想體重 實際體重 通常體重百分率 X100 通常體重 通常體重-實測體重 近期體重改變率 X100 通常體重 表1依據(jù)體重對營養(yǎng)狀態(tài)進行評定 正常 輕度營養(yǎng)不良 中度營養(yǎng)不良 重度營養(yǎng)不良 理想體重百分率（%） 90

8、 8090 6080 95 8595 7585 2% 1月 5% 5% 3月 7.5% 7.5% 6月 10% 10% 二、實驗室檢查 血漿蛋白 血漿蛋白是反映蛋白質-能量營養(yǎng)不良（Protin energy malnutrition PEM）的敏感指標。 由于疾病應激、肝臟合成減少、氨基酸供應不足、以及體內蛋白的虧損等都可影響血漿蛋 白的濃度。住院病人在應激情況下，分解代謝亢進，如不能進食，僅用5%葡萄糖生理鹽水 維持，短時間內即可出現(xiàn)血漿蛋白濃度降低。其中半衰期較長的血漿蛋白（如白蛋白和運 鐵蛋白）可反映人體內蛋白質的虧損，而半衰期短、代謝量少的前白蛋白和視黃醇結合蛋 白則更敏銳地反映膳食

9、中蛋白質的攝取情況。此外，血漿蛋白濃度與其代謝速度、利用、 排出和分布情況以及水化程度有關。因而在評價時，必須考慮病人的肝臟功能是否正常， 通過其胃腸道或腎臟有無大量丟失情況，對測定數(shù)值要作具體分析。如持續(xù)降低在一周以 上，即表示有急性蛋白質營養(yǎng)缺乏。 白蛋白 在血漿蛋白中含量最多約35 45g/ L,對維持血液膠體滲透壓有重要作用。 血清白蛋白和運鐵蛋白的減少與病人發(fā)生合并癥、死亡率、創(chuàng)傷愈合及其免疫功能都有密 切關系。正常成人每天肝內合成白蛋白約16 g,半衰期為1620天。 運鐵蛋白 正常含量為2.04.0 g/L,主要在肝臟生成，對血紅蛋白的生成和鐵的代 謝有重要作用。孕婦、體內缺鐵及

10、長期失血的人血清運鐵蛋白濃度增高，而患惡性貧血、 慢性感染、肝臟疾病、腸炎或補鐵過多時，運鐵蛋白濃度降低。半衰期為810天。 前白蛋白 正常血清含量為150300mg/ L。由于應激、傳染病、手術創(chuàng)傷、肝硬化及 肝炎可使血清中前白蛋白濃度迅速下降，但患腎臟病時，前白蛋白水平升高。半衰期23天。 視黃醇結合蛋白 代謝量少，正常含量僅為2676 mg/ L,半衰期短（1012個小時）， 是反映膳食中蛋白質營養(yǎng)的最靈敏的指標。它主要在腎臟內代謝，當患腎臟病的可造成血 清視黃醇結合蛋白升高的假象。 肌酐-身高指數(shù)(creatinine height index CH) 在腎功能正常時，肌酐-身高指數(shù)是

11、測定肌蛋白消耗量的一項生化指標。肌酐是肌酸的 代謝產(chǎn)物（肌酸絕大部分存在于肌肉組織中，每百克肌肉約含肌酸400500mg ），其排出量 與肌肉總量、體表面積和體重密切相關，不受輸液與體液儲留的影響，比氮平衡、血漿白 蛋白等指標靈敏。在蛋白質營養(yǎng)不良、消耗性疾病和肌肉消瘦時，肌酐生成量減少，尿中 排出量亦隨之降低。正常情況下健康成人24小時肌酐排出量約為23 mg/kg體重（男）和18 mg / kg體重（女）。 測定方法：準確地收集病人 24小時尿，分析其肌酐排出量，與相同身高的健康人尿肌 酐排出量對比，以肌酐-身高指數(shù)衡量骨骼肌虧損程度。腎衰時肌酐排出量降低。 被試者24小時尿中肌酐排出量（

12、mg） 肌酐-身高指數(shù)= 相同身高健康人24小時尿中肌酐排出量（mg） 評定標準：病人的肌酐-身高指標數(shù)與健康成人對比，90%110 %為營養(yǎng)狀況正常, 80%90%為輕度營養(yǎng)不良，60%80%為中度營養(yǎng)不良，低于 60%為重度營養(yǎng)不良。 尿羥脯氨酸指數(shù) 羥脯氨酸是膠原代謝產(chǎn)物，兒童營養(yǎng)不良和體內蛋白質虧損者，其尿中羥脯氨酸排出 量減少。因而可用尿羥脯氨酸指數(shù)作為評定兒童蛋白質營養(yǎng)狀況的生化指標。 尿羥脯氨酸（Pmol/ml）Xkg體重 尿羥脯氨酸指數(shù) 尿肌酐（Mmol/ml） 評定標準（3個月10歲兒童）：尿羥脯氨酸指數(shù)大于2.0為正常；1.0 2.0為不足；小 于1.0為缺乏。 機體免疫功

13、能檢測 細胞免疫功能是近年來臨床上用于評價內臟蛋白質的一個新的指標，可間接評定機體 的營養(yǎng)狀況。它的測定方法很多，可根據(jù)技術設備、評價目的等選用。 淋巴細胞總數(shù)（又稱淋巴細胞絕對值） 淋巴細胞一般占細胞總數(shù)的 20 - 40%。病人營養(yǎng)不良、應激反應使其分解代謝增高、 或不能進食僅靠輸注葡萄糖生理鹽水維持，都會使淋巴細胞的生成減少。 白細胞計數(shù)咒淋巴細胞所占比例（%） 淋巴細胞總數(shù)/毫米3 100 評定標準: 正常淋巴細胞 1.7X109/ L 輕度營養(yǎng)不良 淋巴細胞（1.21.7） X109/L 中度營養(yǎng)不良 淋巴細胞（0.81.2） X109/L 重度營養(yǎng)不良 淋巴細胞0.8 X109/

14、L 總淋巴細胞計數(shù)不是營養(yǎng)狀況的絕對指標，在感染和白血病時可以增多；癌癥、代謝 性應激、類固醇治療和外科手術后可減少。 皮膚遲發(fā)型過敏反應（skim delayed hyersensitivity SDH ） 細胞免疫功能與機體營養(yǎng)狀況密切相關。營養(yǎng)虧損時，免疫試驗常呈無反應性。細胞 免疫功能正常的病人，當在其前臂內側皮下注射 0.1ml本人接觸過的三種抗原，2448小時后 可出現(xiàn)紅色硬結，呈陽性反應。如出現(xiàn)兩個或三個斑塊硬結直徑大于5mrn為免疫功能正常； 其中僅一個結節(jié)直徑大于 5mm為免疫力弱；三個結節(jié)直徑都小于5mm則為無免疫力。 一般常用的皮試抗原（致敏劑）有流行性腮腺炎病毒、白色念

15、珠菌、鏈球菌激酶一鏈 球菌DNAB（ SKZSD）、結核菌素、純化蛋白質衍生物（PPD）等，可任選其中三種作為致 敏劑。 本試驗結果雖與營養(yǎng)不良有關，但屬非特異性的。因此，在評定結果時應注意一些非 營養(yǎng)性原因對皮膚遲發(fā)型過敏反應的影響，如感染、癌癥、肝病、腎功能衰竭、外傷、免 疫缺陷疾病（如愛滋?。┗蚪邮苊庖咭种菩运幬镏委煹?。 氮平衡 老年以后 氮平衡=攝入氮-排出氮。正常情況下，生長發(fā)育期的兒童處在正氮平衡狀態(tài)， 為負氮平衡，成年到老年則處在氮平衡階段。因疾病、創(chuàng)傷或手術的影響造成大量含氮成 分流失而又未得到足夠的補充，這是負氮平衡的重要原因。臨床經(jīng)氮平衡測定還可間接地 了解在營養(yǎng)支持治療中

16、個體對外來含氮物質的吸收利用率。 因醫(yī)院化驗室一般不進行定氮測定, 臨可用下式計算氮平衡: 氮平衡= 24小時蛋白質攝入量（ g) -24小時尿素氮（g）+3 g 6.25 g） /6.25為氮的攝入量，一般以每100g蛋白質含16g氮 4小時尿尿素 上式中，24小時蛋白質攝入量（ 計算，但如病人輸入的氨基酸液，則應以產(chǎn)品含氮量和輸液總量進行計算。 氮（g） +3g相當于氮的排出量，公式中 3g為日必然丟失氮值，作為常數(shù)計算，包括尿中的 尿酸、肌酐及少量氨基酸以及糞便和皮膚排泄的氮量。 三、營養(yǎng)不良的診斷及預后判斷 營養(yǎng)不良的診斷 上文已對評定營養(yǎng)狀況的參數(shù)進行了全面闡述，不難看出，這些參數(shù)是

17、從不同的側面 反映病人的營養(yǎng)狀況的，均有一定的局限性，臨床實際應用時應綜合測定，全面考慮。表 給出了營養(yǎng)不良的綜合評價方法。 表3綜合營養(yǎng)評定法 參數(shù) 輕度營養(yǎng)不良 中度營養(yǎng)不良 重度營養(yǎng)不良 體重 下降 10%20% 下降 20%40% 下降40% 上臂肌圍 80% 60%80% 80% 60%80% 60% 血清白蛋白（g/L） 3035 2130 21 血清轉鐵蛋白（g/ L） 1.501.75 1.001.50 80% 60%80% 60% 淋巴細胞總數(shù) 1.21.7 X109 / L 0.81.2 X109/ L 0.8 X109 / L 遲發(fā)性過敏反應 硬結5 mrn 無反應 無反

18、應 氮平衡 -5-10* -10-15* * 50%,高度危險，發(fā)生合并癥和手術危險性大，死亡可能性增加。 PNl= 40%50%，手術中度危險。 PNK 30%40%，手術危險性小。 PNIV 30%，手術后發(fā)生合并癥和死亡的可能性都小。 預后營養(yǎng)指數(shù)之二 Onodera等（1984）提出，作為評價胃腸手術前營養(yǎng)狀況和預測手術危險性的綜合指標。 PNI=10咒ALB+0.005xLymph C ALB血清白蛋白（g/ L）; Lymph C總淋巴細胞計數(shù)。 評價：PNl#5,手術是安全的；PNI為4045,手術是有危險的；PNl40,手術是禁忌的。 住院病人預后指數(shù)(hospital prognostic index, HPI )