公共營(yíng)養(yǎng)師考試知識(shí)點(diǎn)之蛋白質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)不良判斷

1、公共營(yíng)養(yǎng)師考試知識(shí)點(diǎn)之蛋白質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)不良判斷 學(xué)文教育提示：不管你的目的是什么，任何復(fù)習(xí)考試的心態(tài)都很重要，要對(duì)自己有信心。 蛋白質(zhì)對(duì)人體的作用 蛋白質(zhì)是化學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的一類(lèi)有機(jī)化合物，是人體的必須營(yíng)養(yǎng)素。蛋白質(zhì)的英文是 protein ，源于希臘文的 proteios ，是“頭等重要”意思，表明蛋白質(zhì)是生命活動(dòng)中頭等重要 物質(zhì)。 蛋白質(zhì)是細(xì)胞組分中含量最為豐富、 功能最多的高分子物質(zhì)， 在生命活動(dòng)過(guò)程中起著 各種生命功能執(zhí)行者的作用， 幾乎沒(méi)有一種生命活動(dòng)能離開(kāi)蛋白質(zhì)， 多以沒(méi)有蛋白質(zhì)就沒(méi)有 生命。 蛋白質(zhì)的三大基礎(chǔ)生理功能分別是： 構(gòu)成和修復(fù)組織； 調(diào)解生理功能和供給能量。 蛋白 質(zhì)是構(gòu)成機(jī)體

2、組織、 器官的重要成分，人體各組織、器官無(wú)一不含蛋白質(zhì)。 同時(shí)人體內(nèi)各種 組織細(xì)胞的蛋白質(zhì)始終在不斷更新， 只有攝入足夠的蛋白質(zhì)方能維持組織的更新， 身體受傷 后也需要蛋白質(zhì)作為修復(fù)材料。 另外蛋白質(zhì)在體內(nèi)是構(gòu)成多種重要生理活性物質(zhì)的成分， 參 與調(diào)節(jié)生理功能。最后供給人體能量是蛋白質(zhì)的次要功能。 蛋白質(zhì)缺乏癥狀： 蛋白質(zhì)缺乏在成人和兒童中都有發(fā)生， 但處于生長(zhǎng)階段的兒童更為敏感。 蛋白質(zhì)的缺乏 常見(jiàn)癥狀是代謝率下降， 對(duì)疾病抵抗力減退， 易患病，遠(yuǎn)期效果是器官的損害，常見(jiàn)的是兒 童的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、體質(zhì)量下降、淡漠、易激怒、貧血以及干瘦病或水腫，并因?yàn)橐赘腥径?繼發(fā)疾病。 蛋白質(zhì)的缺乏， 往往

3、又與能量的缺乏共同存在即蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良， 分為兩 種，一種指熱能攝入基本滿(mǎn)足而蛋白質(zhì)嚴(yán)重不足的營(yíng)養(yǎng)性疾病，稱(chēng)加西卡病。 另一種即為 “消 瘦”，指蛋白質(zhì)和熱能攝入均嚴(yán)重不足的營(yíng)養(yǎng)性疾病。 蛋白質(zhì)過(guò)量癥狀： 蛋白質(zhì)，尤其是動(dòng)物性蛋白攝入過(guò)多， 對(duì)人體同樣有害。 首先過(guò)多的動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入， 就必然攝入較多的動(dòng)物脂肪和膽固醇。 其次蛋白質(zhì)過(guò)多本身也會(huì)產(chǎn)生有害影響。 正常情況下， 人體不儲(chǔ)存蛋白質(zhì)， 所以必須將過(guò)多的蛋白質(zhì)脫氨分解， 氮?jiǎng)t由尿排出體外， 這加重了代謝 負(fù)擔(dān)，而且，這一過(guò)程需要大量水分，從而加重了腎臟的負(fù)荷，若腎功能本來(lái)不好，則危害 就更大。過(guò)多的動(dòng)物蛋白攝入， 也造成含硫氨基酸攝

4、入過(guò)多， 這樣可加速骨骼中鈣質(zhì)的丟失， 易產(chǎn)生骨質(zhì)疏松。 【蛋白質(zhì)的主要生理作用表現(xiàn)】 構(gòu)成和修復(fù)身體各種組織細(xì)胞的材料 人的神經(jīng)、肌肉、內(nèi)臟、血液、骨骼等，甚至包括體外的頭皮、指甲都含有蛋白質(zhì)，這些組織細(xì)胞每天都在不斷地更新。 因此， 人體必須每天攝入一定量的蛋白質(zhì)， 作為構(gòu)成和修復(fù)組 織的材料。 構(gòu)成酶、激素和抗體 人體的新陳代謝實(shí)際上是通過(guò)化學(xué)反應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的， 在人體化學(xué)反應(yīng)的過(guò)程中， 離不開(kāi)酶的催 化作用，如果沒(méi)有酶，生命活動(dòng)就無(wú)法進(jìn)行，這些各具特殊功能的酶，均是由蛋白質(zhì)構(gòu)成。 此外，一些調(diào)節(jié)生理功能的激素和胰島素， 以及提高肌體抵抗能力兒保護(hù)肌體免受致病微生 物侵害的抗體，也是以蛋白質(zhì)

5、為主要原料構(gòu)成的。 維持正常的血漿滲透壓，是血漿和組織之間的物質(zhì)交換保持平衡 如果膳食中長(zhǎng)期缺乏蛋白質(zhì)， 血漿蛋白特別是白蛋白的含量就會(huì)降低， 血液內(nèi)的水分便會(huì)過(guò) 多地滲入周?chē)M織，造成臨床上的營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。 供給肌體能量 在正常膳食情況下，肌體可將完成主要功能而剩余的蛋白質(zhì)，氧化分解轉(zhuǎn)化為能量。不過(guò)， 從整個(gè)肌體而言，蛋白質(zhì)的這方面功能是微不足道的。 維持肌體的酸堿平衡 肌體內(nèi)組織細(xì)胞必須處于合適的酸堿度范圍內(nèi)， 才能完成其正常的生理活動(dòng)。 肌體的這種維 持酸堿平衡的能力是通過(guò)肺、 腎臟以及血液緩沖系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。 蛋白質(zhì)緩沖體系是血液緩沖 系統(tǒng)的重要組成部分，因此說(shuō)蛋白質(zhì)在維持肌體酸堿平衡

6、方面起著十分重要的作用。 供組織細(xì)胞代謝使用。 體內(nèi)有許多營(yíng)養(yǎng)素必須與 將其作為載體才能運(yùn)轉(zhuǎn)， 例如運(yùn)鐵蛋白、 鈣結(jié)合蛋白、視黃醇蛋白 運(yùn)輸氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 血紅蛋白可以攜帶氧氣到身體的各個(gè)部分， 某種特異的蛋白質(zhì)結(jié)合， 等都屬于此類(lèi)。 營(yíng)養(yǎng)治療前的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)很重要 、人體測(cè)量 人體測(cè)量是簡(jiǎn)便易行的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，內(nèi)容包括身高、體重、皮褶厚度、上臂圍、上 臂肌圍等，上述指標(biāo)的意義及測(cè)定方法在本章第二節(jié)的居民營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)中已有詳細(xì)闡述， 臨床要注意的是：急性、饑餓性或消耗性疾病或創(chuàng)傷，體重下降達(dá)原來(lái)體重的30%時(shí)，是 %）， 個(gè)致死的界限，臨床工作者不一定能注意到這一點(diǎn)；而當(dāng)慢性體重喪失時(shí)，病人可

7、耐受大 于30%的體重喪失。 臨床稱(chēng)量病人體重后可通過(guò)計(jì)算三個(gè)參數(shù)來(lái)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況：理想體重百分率（ 1及 表示病人實(shí)際體重偏離總體標(biāo)準(zhǔn)的程度； 通常體重百分率 （） ，表示平常體重的改變； 近期體重改變率（），表示短期內(nèi)體重?fù)p失的程度。計(jì)算公式與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下（表 表2）： * 100 體重變化（ 患者平時(shí)體重-患者現(xiàn)體重 患者平時(shí)體重 實(shí)際體重 理想體重百分率 (%) X100 理想體重 實(shí)際體重 通常體重百分率 X100 通常體重 通常體重-實(shí)測(cè)體重 近期體重改變率 X100 通常體重 表1依據(jù)體重對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定 正常 輕度營(yíng)養(yǎng)不良 中度營(yíng)養(yǎng)不良 重度營(yíng)養(yǎng)不良 理想體重百分率（%） 90

8、 8090 6080 95 8595 7585 2% 1月 5% 5% 3月 7.5% 7.5% 6月 10% 10% 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿蛋白 血漿蛋白是反映蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（Protin energy malnutrition PEM）的敏感指標(biāo)。 由于疾病應(yīng)激、肝臟合成減少、氨基酸供應(yīng)不足、以及體內(nèi)蛋白的虧損等都可影響血漿蛋 白的濃度。住院病人在應(yīng)激情況下，分解代謝亢進(jìn)，如不能進(jìn)食，僅用5%葡萄糖生理鹽水 維持，短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)血漿蛋白濃度降低。其中半衰期較長(zhǎng)的血漿蛋白（如白蛋白和運(yùn) 鐵蛋白）可反映人體內(nèi)蛋白質(zhì)的虧損，而半衰期短、代謝量少的前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋 白則更敏銳地反映膳食

9、中蛋白質(zhì)的攝取情況。此外，血漿蛋白濃度與其代謝速度、利用、 排出和分布情況以及水化程度有關(guān)。因而在評(píng)價(jià)時(shí)，必須考慮病人的肝臟功能是否正常， 通過(guò)其胃腸道或腎臟有無(wú)大量丟失情況，對(duì)測(cè)定數(shù)值要作具體分析。如持續(xù)降低在一周以 上，即表示有急性蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)缺乏。 白蛋白 在血漿蛋白中含量最多約35 45g/ L,對(duì)維持血液膠體滲透壓有重要作用。 血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的減少與病人發(fā)生合并癥、死亡率、創(chuàng)傷愈合及其免疫功能都有密 切關(guān)系。正常成人每天肝內(nèi)合成白蛋白約16 g,半衰期為1620天。 運(yùn)鐵蛋白 正常含量為2.04.0 g/L,主要在肝臟生成，對(duì)血紅蛋白的生成和鐵的代 謝有重要作用。孕婦、體內(nèi)缺鐵及

10、長(zhǎng)期失血的人血清運(yùn)鐵蛋白濃度增高，而患惡性貧血、 慢性感染、肝臟疾病、腸炎或補(bǔ)鐵過(guò)多時(shí)，運(yùn)鐵蛋白濃度降低。半衰期為810天。 前白蛋白 正常血清含量為150300mg/ L。由于應(yīng)激、傳染病、手術(shù)創(chuàng)傷、肝硬化及 肝炎可使血清中前白蛋白濃度迅速下降，但患腎臟病時(shí)，前白蛋白水平升高。半衰期23天。 視黃醇結(jié)合蛋白 代謝量少，正常含量?jī)H為2676 mg/ L,半衰期短（1012個(gè)小時(shí)）， 是反映膳食中蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)的最靈敏的指標(biāo)。它主要在腎臟內(nèi)代謝，當(dāng)患腎臟病的可造成血 清視黃醇結(jié)合蛋白升高的假象。 肌酐-身高指數(shù)(creatinine height index CH) 在腎功能正常時(shí)，肌酐-身高指數(shù)是

11、測(cè)定肌蛋白消耗量的一項(xiàng)生化指標(biāo)。肌酐是肌酸的 代謝產(chǎn)物（肌酸絕大部分存在于肌肉組織中，每百克肌肉約含肌酸400500mg ），其排出量 與肌肉總量、體表面積和體重密切相關(guān)，不受輸液與體液儲(chǔ)留的影響，比氮平衡、血漿白 蛋白等指標(biāo)靈敏。在蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、消耗性疾病和肌肉消瘦時(shí)，肌酐生成量減少，尿中 排出量亦隨之降低。正常情況下健康成人24小時(shí)肌酐排出量約為23 mg/kg體重（男）和18 mg / kg體重（女）。 測(cè)定方法：準(zhǔn)確地收集病人 24小時(shí)尿，分析其肌酐排出量，與相同身高的健康人尿肌 酐排出量對(duì)比，以肌酐-身高指數(shù)衡量骨骼肌虧損程度。腎衰時(shí)肌酐排出量降低。 被試者24小時(shí)尿中肌酐排出量（

12、mg） 肌酐-身高指數(shù)= 相同身高健康人24小時(shí)尿中肌酐排出量（mg） 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：病人的肌酐-身高指標(biāo)數(shù)與健康成人對(duì)比，90%110 %為營(yíng)養(yǎng)狀況正常, 80%90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，60%80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，低于 60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。 尿羥脯氨酸指數(shù) 羥脯氨酸是膠原代謝產(chǎn)物，兒童營(yíng)養(yǎng)不良和體內(nèi)蛋白質(zhì)虧損者，其尿中羥脯氨酸排出 量減少。因而可用尿羥脯氨酸指數(shù)作為評(píng)定兒童蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)。 尿羥脯氨酸（Pmol/ml）Xkg體重 尿羥脯氨酸指數(shù) 尿肌酐（Mmol/ml） 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（3個(gè)月10歲兒童）：尿羥脯氨酸指數(shù)大于2.0為正常；1.0 2.0為不足；小 于1.0為缺乏。 機(jī)體免疫功

13、能檢測(cè) 細(xì)胞免疫功能是近年來(lái)臨床上用于評(píng)價(jià)內(nèi)臟蛋白質(zhì)的一個(gè)新的指標(biāo)，可間接評(píng)定機(jī)體 的營(yíng)養(yǎng)狀況。它的測(cè)定方法很多，可根據(jù)技術(shù)設(shè)備、評(píng)價(jià)目的等選用。 淋巴細(xì)胞總數(shù)（又稱(chēng)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值） 淋巴細(xì)胞一般占細(xì)胞總數(shù)的 20 - 40%。病人營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)激反應(yīng)使其分解代謝增高、 或不能進(jìn)食僅靠輸注葡萄糖生理鹽水維持，都會(huì)使淋巴細(xì)胞的生成減少。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)咒淋巴細(xì)胞所占比例（%） 淋巴細(xì)胞總數(shù)/毫米3 100 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): 正常淋巴細(xì)胞 1.7X109/ L 輕度營(yíng)養(yǎng)不良 淋巴細(xì)胞（1.21.7） X109/L 中度營(yíng)養(yǎng)不良 淋巴細(xì)胞（0.81.2） X109/L 重度營(yíng)養(yǎng)不良 淋巴細(xì)胞0.8 X109/

14、L 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)不是營(yíng)養(yǎng)狀況的絕對(duì)指標(biāo)，在感染和白血病時(shí)可以增多；癌癥、代謝 性應(yīng)激、類(lèi)固醇治療和外科手術(shù)后可減少。 皮膚遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)（skim delayed hyersensitivity SDH ） 細(xì)胞免疫功能與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)虧損時(shí)，免疫試驗(yàn)常呈無(wú)反應(yīng)性。細(xì)胞 免疫功能正常的病人，當(dāng)在其前臂內(nèi)側(cè)皮下注射 0.1ml本人接觸過(guò)的三種抗原，2448小時(shí)后 可出現(xiàn)紅色硬結(jié)，呈陽(yáng)性反應(yīng)。如出現(xiàn)兩個(gè)或三個(gè)斑塊硬結(jié)直徑大于5mrn為免疫功能正常； 其中僅一個(gè)結(jié)節(jié)直徑大于 5mm為免疫力弱；三個(gè)結(jié)節(jié)直徑都小于5mm則為無(wú)免疫力。 一般常用的皮試抗原（致敏劑）有流行性腮腺炎病毒、白色念

15、珠菌、鏈球菌激酶一鏈 球菌DNAB（ SKZSD）、結(jié)核菌素、純化蛋白質(zhì)衍生物（PPD）等，可任選其中三種作為致 敏劑。 本試驗(yàn)結(jié)果雖與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，但屬非特異性的。因此，在評(píng)定結(jié)果時(shí)應(yīng)注意一些非 營(yíng)養(yǎng)性原因?qū)ζつw遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的影響，如感染、癌癥、肝病、腎功能衰竭、外傷、免 疫缺陷疾?。ㄈ鐞?ài)滋?。┗蚪邮苊庖咭种菩运幬镏委煹?。 氮平衡 老年以后 氮平衡=攝入氮-排出氮。正常情況下，生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童處在正氮平衡狀態(tài)， 為負(fù)氮平衡，成年到老年則處在氮平衡階段。因疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)的影響造成大量含氮成 分流失而又未得到足夠的補(bǔ)充，這是負(fù)氮平衡的重要原因。臨床經(jīng)氮平衡測(cè)定還可間接地 了解在營(yíng)養(yǎng)支持治療中

16、個(gè)體對(duì)外來(lái)含氮物質(zhì)的吸收利用率。 因醫(yī)院化驗(yàn)室一般不進(jìn)行定氮測(cè)定, 臨可用下式計(jì)算氮平衡: 氮平衡= 24小時(shí)蛋白質(zhì)攝入量（ g) -24小時(shí)尿素氮（g）+3 g 6.25 g） /6.25為氮的攝入量，一般以每100g蛋白質(zhì)含16g氮 4小時(shí)尿尿素 上式中，24小時(shí)蛋白質(zhì)攝入量（ 計(jì)算，但如病人輸入的氨基酸液，則應(yīng)以產(chǎn)品含氮量和輸液總量進(jìn)行計(jì)算。 氮（g） +3g相當(dāng)于氮的排出量，公式中 3g為日必然丟失氮值，作為常數(shù)計(jì)算，包括尿中的 尿酸、肌酐及少量氨基酸以及糞便和皮膚排泄的氮量。 三、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷及預(yù)后判斷 營(yíng)養(yǎng)不良的診斷 上文已對(duì)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況的參數(shù)進(jìn)行了全面闡述，不難看出，這些參數(shù)是

17、從不同的側(cè)面 反映病人的營(yíng)養(yǎng)狀況的，均有一定的局限性，臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)綜合測(cè)定，全面考慮。表 給出了營(yíng)養(yǎng)不良的綜合評(píng)價(jià)方法。 表3綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法 參數(shù) 輕度營(yíng)養(yǎng)不良 中度營(yíng)養(yǎng)不良 重度營(yíng)養(yǎng)不良 體重 下降 10%20% 下降 20%40% 下降40% 上臂肌圍 80% 60%80% 80% 60%80% 60% 血清白蛋白（g/L） 3035 2130 21 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/ L） 1.501.75 1.001.50 80% 60%80% 60% 淋巴細(xì)胞總數(shù) 1.21.7 X109 / L 0.81.2 X109/ L 0.8 X109 / L 遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng) 硬結(jié)5 mrn 無(wú)反應(yīng) 無(wú)反

18、應(yīng) 氮平衡 -5-10* -10-15* * 50%,高度危險(xiǎn)，發(fā)生合并癥和手術(shù)危險(xiǎn)性大，死亡可能性增加。 PNl= 40%50%，手術(shù)中度危險(xiǎn)。 PNK 30%40%，手術(shù)危險(xiǎn)性小。 PNIV 30%，手術(shù)后發(fā)生合并癥和死亡的可能性都小。 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)之二 Onodera等（1984）提出，作為評(píng)價(jià)胃腸手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)測(cè)手術(shù)危險(xiǎn)性的綜合指標(biāo)。 PNI=10咒ALB+0.005xLymph C ALB血清白蛋白（g/ L）; Lymph C總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。 評(píng)價(jià)：PNl#5,手術(shù)是安全的；PNI為4045,手術(shù)是有危險(xiǎn)的；PNl40,手術(shù)是禁忌的。 住院病人預(yù)后指數(shù)(hospital prognostic index, HPI )