養(yǎng)老中心院感感染管理制度

1、張掖同和醫(yī)院感染管理制度、總 則1、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則 及醫(yī)院感染管理辦 法、消毒管理辦法的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長的重 要職責，是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組織部分 ; 醫(yī)院成立 院內感染辦公室，全面負責院內感染管理工作。2、建立健全院內感染監(jiān)控網，以醫(yī)院住院病人和工作人員 為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。3、院感室定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做 空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查預防院內 感染工作。4、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措 施、效果評價和登記報告制度， 確定臨床預防和降

2、低醫(yī)院感染的 重點管理項目， 并作為醫(yī)院質量管理的重要內容， 定期或不定期 進行核查。5、把對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感 染管理指標的完成情況， 納入定期科室醫(yī)療質量管理與考核的范 圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。6、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。7、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴 格執(zhí)行無菌技術操作、 消毒隔離工作制度， 要加強感染性疾病科、 口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、 血液透析室、 導管室、 臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的 醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。8、執(zhí)行抗菌藥物臨床應

3、用指導原則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則， 堅持抗菌藥物分級使用。 開展臨床用藥監(jiān)控， 實施抗菌藥物用量 動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干 預。9、應當按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法 的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理， 并有醫(yī)療廢物流 失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。、院感領導機構1、院感領導小組：組長： 李維東組員： 羅桂琴、趙永生、楊海善、劉麗君、申秀玲、王 琴2、辦公室負責人：羅桂琴3、基本職責1）領導小組在院長領導下，負責全院醫(yī)院感染管理的日常工作。2）負責全院醫(yī)院感染監(jiān)測、院內感染預防和控制工作。3）對醫(yī)

4、院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染控制委員會報告。4）對醫(yī)院感染及相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。5）收集、整理、總結醫(yī)院感染監(jiān)控信息，并及時向全院各部門、各科室反饋。6）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調組織有關部門進行落實。7）對預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。8）監(jiān)督考核醫(yī)療廢物分類管理、轉運環(huán)節(jié)中質量控制。9）監(jiān)督考核消毒隔離制度的落實情況。10）對各級各類人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。11）對消毒、滅菌物品進行抽樣監(jiān)測。12）對醫(yī)院環(huán)境空氣、物表、使用中的消毒劑、醫(yī)務人員手等進行監(jiān)測。

5、13）對醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。14）參與消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。15）對科室設備、設施進行安全檢查， 防止隱患的發(fā)生。三、醫(yī)院感染管理基本制度（一）監(jiān)測管理制度1、醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以 掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病 原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據。2、醫(yī)院感染管理辦公室應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜 合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī) 院感染管理委員會書面匯報和反饋。3、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監(jiān)測人數的10%

6、漏報率低于20%4、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān) 測。5、必要時開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據本院的特點、 醫(yī)院感染的重點和難點決定。6、對重點部位醫(yī)院感染 ( 呼吸機相關性肺炎、 留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染) 制定監(jiān) 控指標。7、消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、 滅菌效果定期進行監(jiān)測。 滅菌效果合格率 必須達到 100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法 執(zhí)行醫(yī)院消毒技術規(guī)范。進入人體無菌組織、器官或接觸破 損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準8、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測： 包括對空氣、

7、 物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān) 測。手術室、重癥監(jiān)護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓 移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換 藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。 當有醫(yī)院感染流行， 懷疑 與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時， 應及時進行監(jiān)測。 監(jiān)測方法按國 家規(guī)定，衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定。二) 消毒隔離制度1、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌 器官的醫(yī)療用品必須滅菌 ; 接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消 毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消 毒或滅菌 ; 其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒， 徹底清洗干凈， 再消毒或滅菌。 所有醫(yī)療器械在檢修

8、前應先經消 毒或滅菌處理。2、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐 熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法 ; 手術器械及物品、各種穿刺 針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌 ; 油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、 精密儀器、 人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊 二醛浸泡滅菌。 消毒首選物理方法， 不能用物理方法消毒的方可 選化學方法。3、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、 中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作 用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效 濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑

9、時，必須對用于浸泡滅菌 物品的容器進行滅菌處理。4、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸 機面罩、 管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒， 用畢終末消毒并 干燥保存于消毒物品柜內。 濕化瓶應為滅菌水， 每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定 期更換消毒。5、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部 消毒技術規(guī)范 （2002 年版）。6、地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔 ; 當有血 跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃 度按要求配制。 拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識， 使用后應先 消毒、洗凈、再晾干。7、醫(yī)院在實施標準預防的基礎上，根

10、據不同情況，對感染 病人采取相應隔離措施。三）消毒藥械管理制度1 、醫(yī)院感染辦公室負責全院使用的消毒、 滅菌藥械的監(jiān)督 管理2、醫(yī)院感染管理辦公室按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消 毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械 的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。3、醫(yī)院感染管理辦公室負責對消毒、滅菌藥械使用效果進 行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進 措施。4、采購部門應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理辦公室對物資器材的審核意見進行采購， 按國家規(guī)定查驗所需證件， 監(jiān)督進貨 質量。5、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。6、醫(yī)院自配消毒藥時

11、，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照 無菌技術操作程序和所需濃度配制。7、醫(yī)院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果以備查驗。8、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、 注意事項 ; 掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對 象、更換時間、影響因素等， 發(fā)現問題及時報告醫(yī)院感染管理科。9、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。四）一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。 一次性使用無菌醫(yī)療用品只能

12、一次性 使用。2、醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用 品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院 感染管理辦公室備案，即醫(yī)療器械生產許可證、 醫(yī)療器械 產品注冊證 醫(yī)療器械經營許可證，建立一次性使用無菌醫(yī) 療用品的采購登記制度。4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除 訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)和經營企業(yè)相致，查驗每箱 （ 包） 產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。5、醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰

13、涼干燥、通風良好的物架上， 禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變 的產品發(fā)放到臨床使用。6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現包 裝標識不符合標準， 包裝有破損、 過效期和產品有無不潔等不得 使用 ;若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即 停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現場情況， 必須及時留取樣本送檢， 均應及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。7、醫(yī)院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使 用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院醫(yī)療廢物 管理條例規(guī)定處置。9、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導

14、管、支架等 植入性或介入性的醫(yī)療器械， 必須建立詳細的使用記錄。 記錄必 要的產品跟蹤信息， 使產品具有可追溯性。 器材條形碼應貼在病 歷上。五）醫(yī)療廢物管理制度1、醫(yī)院應當按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療廢物管理 行政處罰辦法和醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對 醫(yī)療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、 清淘或作農肥。2、醫(yī)院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。3、污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛(wèi)生知 識及設備操作技術。4、處理后的污水、污泥應符合國家醫(yī)院污水排放標準， 并定期檢測。5、化學毒性廢物的管理遵照危險化學品安全管理條例 執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照 放

15、射性同位素與射線裝置放射防 護條例執(zhí)行。六）醫(yī)院感染的分級防護管理制度1、工作人員上崗著裝符合要求 （ 工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。2、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷須及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。3、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止 因消毒操作不當可能造成的人身傷害。4、各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防 護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手 套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。5、醫(yī)院感染實行分級防護的原則適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、 發(fā)熱門 （急）診以外的從事診療 工作的醫(yī)

16、護技人員防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴 工作帽和醫(yī)用口罩。防護要求：按照標準預防的原則七）醫(yī)院感染培訓制度1、感染管理辦公室每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。2、全院醫(yī)務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預 防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動；3、定期對全院醫(yī)務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動。4、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習。5、臨床科室不定期進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不 少于 1 學時，根據各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點， 提出有針 對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。6、感染管理

17、小組每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核。 及時發(fā)現問題， 針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性 的培訓。八）醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度1、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測。2、明確診斷后， 由經治醫(yī)生于 24 小時內報告醫(yī)院感染管理 小組，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫(yī)院感染疾病 名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”。4、感染管理小組于每月 30 日后到各臨床科室收集情況并簽 收。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例， 尚需按 中華人民共和國傳染病防治法 的有關規(guī)定進行報告。九）洗手制度1、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照 “六步洗手法” 清潔洗手；2、直接接

18、觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身 體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；3、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、 體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污 染物品之后；5、當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體 液污染后。6、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位， 如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。7、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將 肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。（ 十 ） 門診、急診消毒隔離制度1、所有診室必須設置流動水洗手設備。2、各診室應定時

19、通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清 潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。3、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一 消毒。聽診器每天由醫(yī)生用 75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶 每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內使用。做到一人 一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要 一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕 化瓶應每日更換濕化液。6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅 菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容 器每周滅菌二次； 2%的戊二醛使

20、用效期不得超過二周； 無菌包有效期不得超過 7 天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持 物鉗或持物鑷應與容器配套， 手持部分應在罐外， 浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次， 容器每周滅菌 2 次；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。8、傳染病門診 （肝炎、腸道門診等 ）應按 中華人民共和國傳 染病防治法 的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道 門診應設立專用坐便器。9、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時， 應按要求于 24 小時內報 醫(yī)院感染管理小組。10

21、、診療過程中產生的醫(yī)療廢物的處理按岳西縣醫(yī)療廢物 管理辦法 規(guī)定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。(） 注射室消毒隔離制度1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，設置流動水洗手設備或手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一 次。2、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進行無菌 操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。3、注射時必須一人一針一管一用 （ 包括皮試 ） ，用后必須按 相關規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內，同時注意搞好個人職業(yè)防 護，防止被針頭刺傷。4、室內用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次， 每次 30 分鐘以上；自然通風每日兩次，每次 30 分鐘，保持室內 空

22、氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數不得超過500cfu/m3 、5、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器 每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。6、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套。無菌罐、 無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌 2 次。對特殊感染病 人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。7、抽出的藥液、 啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間， 超過 2 小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24 小時不得使 用。（十二 ）病房消毒隔離制度1、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途 徑采取相應的隔離措施； 對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院 隔

23、離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。2、傳染病人應在指定的范圍內活動， 不準亂串病室及外出。3、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的 房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī) 護人員出入病室必須穿隔離衣、 帽、鞋，并每出入一次必須換衣、 帽、鞋并及時消毒處理。4、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便 痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。5、病室內要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換 氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒 1 次，每次 1 小時； 地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。6、病床每天濕式清掃一次，一床一

24、套；床頭柜等物體表面 每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時 消毒。7、治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清楚，分開清洗， 懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。8、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器 保持清潔，接觸病人后及時消毒。9、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后， 送消毒供應室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒， 清水沖洗后晾干備用。10、患者出院、轉科或死亡后， 必須進行床單元的終末消毒， 其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。） 治療室消毒隔離制度1、治療室布局合理進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前 應洗手、戴口罩。2、治療室無菌物品與

25、非無菌物品，嚴格分開放置。使用無 菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。3、室內每日用紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日1 次， 每次 30 分鐘以上；自然通風每日兩次，每次 30 分鐘，保持室內 空氣新鮮。4、抽出的藥液、 啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間， 超過 2 小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24 小時不得使 用。5、各種治療注射應一人一針一管一用 （含皮試 ） ；用后針頭 立即放入銳器盒內， 針管及一次性輸液器應專用容器內， 其它醫(yī) 療垃圾嚴格按 岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法 進行分類收集， 凡不能 回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進行處理。6、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。7、取用無

26、菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物 鑷應與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二 次；無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌 2 次。（ 十四 ） 手術室消毒隔離制度1、嚴格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設置緩沖區(qū)。2、凡進入手術室的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術專用衣、 帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。3、無菌手術應放在污染手術前做。4、感染手術一律謝絕參觀。5、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、戴手套和手術配合均應 符合無菌操作要求。 巡回護士進行各種治療注射、 拿放無菌物品。應符合無菌操作要求。6、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持

27、清潔，平車上的鋪單應一人一換。7、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅 菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容 器每周滅菌二次； 2%的戊二醛使用效期不得超過二周； 無菌包有 效期不得超過 7 天；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。8、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、 配制及使用方法， 并可根據其效能定期檢測。9、無菌物品的存放應嚴格按照 消毒技術規(guī)范 執(zhí)行。10、手術室清潔用具必須嚴格分區(qū)使用，不得混用。11、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名 等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。12、手術室工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。13、所有手術后的垃

28、圾，必須按照 岳西縣醫(yī)療廢物管理辦 法規(guī)定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回 流社會。（ 十五 ） 換藥室消毒隔離制度1、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。2、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換2 次，容器 每周滅菌 2 次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌； 置于無 菌儲槽內的滅菌物品 （棉球、紗布等 ）一經打開， 使用時間最長不 得超過 24 小時。3、保持室內清潔，室內物品及無菌容器面每日用消毒液擦 拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫 外線照射消毒。4、室內禁止放其它無關物品。5、無菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥。7、感染性敷料等污物應放入黃

29、色垃圾袋內，每日作為醫(yī)療 垃圾及時清運。四、工作程序1、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制（1）當出現醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于 24 小時內填表報告醫(yī)院感 染管理辦公室。(2) 科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染控制室的指導下，及 時組織經治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。(3) 確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按 傳染病防治法 的有關規(guī) 定報告和控制。2、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制(1) 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告 出現醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染控制科應于24小時 內報告主管院長和醫(yī)務科，并通報相關部門。 經調查證實出現醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小

30、時內報 告當地衛(wèi)生行政部門。(2) 出現醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時， 應采取下列控制措施 : 臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行控制措施。醫(yī)院感染控制科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為 :a、證實流行或暴發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率， 若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一 般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。b查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病源學檢查。C、查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調查。d制定和組織落實有效的控制措施。包括對患者作適當治 療，進行正確的消毒處理， 必要時隔離患者

31、甚至暫停接收新患者。e、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分 布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染 途徑或感染因素， 結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜 合做出判斷。f 、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。 主管院長接到報告， 應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管 理科開展流行病學調查與控制工作， 并從人力、 物力和財力方面予以保證。當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。確診為傳染病的醫(yī)院感染， 按傳染病防治法 的有關規(guī)定 進行管理。3、消毒滅菌與隔離(1) 醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組

32、織或無菌 器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消 毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消 毒或滅菌；特別是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒， 徹底清洗干凈， 再消毒或滅菌。 所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消 毒或滅菌處理。(2) 根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐 熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺 針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、 精密儀器、 人工移植物等可選用化學滅 菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選 用環(huán)氧乙烷滅菌或 2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法， 不能用物理方

33、法消毒的方選化學方法。(3) 化學滅菌或消毒， 可根據不同情況分別選擇滅菌、 高效、 中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作 用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效 濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的 容器進行滅菌處理。(4) 甲醛氣體滅菌參照 醫(yī)院消毒技術規(guī)范 進行。自然揮發(fā) 薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌， 也不可用于無菌物品的 保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。(5) 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產 兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保 存。濕化液應用滅菌水。(6) 手部皮膚的清潔和消毒應達到

34、以下要求 洗手設備 :a、病房及各診療科室設有流動水洗手設施，開關有腳踏式、 肘式或感應式。b肥皂應保持清潔、干燥。C、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清 潔、干燥，每日消毒。d不便于洗手時，可用快速手消毒劑。 洗手指征 :a、接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。b進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、icu、母 嬰室、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿、脫隔離衣前 后。C、接觸血液、體液和被污染的物品后。d、脫手套后。 洗手方法 : 用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、 拇指、腕部， 10-15 秒鐘，然后用流動水洗凈。 手消毒指征 :a、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。b接觸血液、體液和被污染的物品后。C、接觸特殊感染病原體后。 手消毒方法 :a、用快速手消毒劑揉搓雙手。b用消毒劑浸泡雙手。 外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈， 并洗凈雙 手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符 合要求。具體方法見 醫(yī)院消毒技術規(guī)范 。(7