養(yǎng)生館健康調(diào)查(模板)

1、.盛佳美養(yǎng)生館養(yǎng)生指導(dǎo)健康調(diào)查表 姓 名： 職 業(yè)： 單位名稱： 溫馨提示： 本表綜合收集您過去和現(xiàn)在的健康信息，是養(yǎng)生指導(dǎo)師為您量身定制養(yǎng)生方案的重要參考依據(jù)，請您務(wù)必認真逐項填寫，確保準(zhǔn)確。否則，會影響您的健康和體質(zhì)評估結(jié)果和養(yǎng)生指導(dǎo)方案。我們會妥善保管您的資料，請您放心! 如您需要，我們的養(yǎng)生指導(dǎo)師會協(xié)助您填寫此表。勝佳美養(yǎng)生館個人基本信息姓名 性別 出生日期 工作單位 職業(yè) 婚姻狀況 文化程度 聯(lián)系電話 會員級別 會員卡號 郵編 E- mail 身份證號 通訊地址 您的飲食習(xí)慣和口味：（請選擇以下項目，可多選，在“”處打“”）嗜酸甘甜 偏嗜辛辣 偏嗜酸 偏嗜清淡 偏嗜冷、涼食偏嗜油膩

2、偏嗜炙烤 偏嗜冷、涼飲 偏嗜熱食 偏嗜咸喜飲茶 喜飲咖啡 偏嗜滋補 其他特殊口味 以上都不是，本人無特殊飲食口味 您的睡眠習(xí)慣：（請選擇以下其中1項，在“”處打“”）早睡早起 晚睡晚起 早睡晚起 晚睡早起 不規(guī)律平均每天睡眠：約 小時；通常每天夜間 時 分開始睡眠 生活工作：（請選擇以下其中1項，在“”處打“”）忙碌緊張 過于安逸 一般平常 體育鍛煉/運動：（請選擇以下其中1項，在“”處打“”）經(jīng)常運動 一般運動 缺乏運動 吸煙：（請選擇以下其中1項，在“”處打“”，吸煙者請?zhí)顚懳鼰熁蚪錈煏r間）不吸或偶爾吸 經(jīng)常吸 1包以上 吸煙 年 戒煙 年 飲酒：（請選擇以下其中1項，在“”處打“”，飲酒

3、者填寫飲酒或戒酒時間）不飲酒或偶爾飲酒 經(jīng)常飲酒 每天飲酒且量多（半斤以上/天）飲酒 年 戒酒 年個人健康信息 一、疾病狀況：請根據(jù)既往情況填寫以下內(nèi)容，在符合選項后打“”1、您是否通過正規(guī)醫(yī)院檢查、明確知道自己患有某種或某些疾病：是 否2、您是否一直堅持服藥或其他方法治療疾病： 是 否3、（限有疾病者填寫）如果現(xiàn)在沒治療，原因是：已經(jīng)治愈了 暫不需治療不愿或經(jīng)濟困難 其他（請?zhí)顚懀?4、如果您能填寫出現(xiàn)患疾病的名稱，請寫在復(fù)合的項目前打“”，如有其他癥狀，請在其他項中填寫。冠心病 糖尿病 肺氣腫 肺心病 慢性支氣管炎 腦血管疾病慢性肝炎、肝硬化 關(guān)節(jié)病 動脈硬化 高脂血癥 慢性腎炎 婦科疾

4、病 高血壓 腫瘤 前列腺病 頸腰椎病其他（請?zhí)顚懀?二、不適狀態(tài)：請根據(jù)您最近一年的體驗，在出現(xiàn)的癥狀條目前的編號上打“”，如有其他癥狀，請在其他項中填寫。（1）精神不振、容易感覺疲勞 （2）體虛無力 （3）睡得不深、易醒 （4）多夢（5）難以入睡 （6）急躁易怒 （7）精神緊張、難以放松 （8）焦慮不安（9）頭痛（10）關(guān)節(jié)或肌肉酸痛 （11）腰腿酸痛 （12）頸肩酸痛 （13）記憶力減退（14）抑郁苦悶、壓抑感 （15）悲傷易哭 （16）情緒低落、對食物缺乏興趣（17）大便秘結(jié) （18）其他 1、上述18項表現(xiàn)中，您認為最困擾您的不適問題有哪個或哪些？ 有，請?zhí)顚懽畈贿m的癥狀（限填12個，

5、不超過2個）： 難以分辨哪個癥狀是最困擾您的問題：2、總體來說，近一年內(nèi)，上述不適或問題經(jīng)常出現(xiàn)，反復(fù)、持續(xù)存在的總時間：偶爾 時間段，一周左右 1周1月左右13個月 36個月 6個月以上3、上述不適或問題對您工作、生活、學(xué)習(xí)等的影響：基本無影響 影響小 影響較大 嚴(yán)重影響4、您對自己的健康狀況的判斷：基本健康 亞健康狀態(tài) 疾病三、重點感覺信息：請根據(jù)您近一年的情況，選擇一下符合自己的選項，并在“”打“”請根據(jù)近一年的體驗和感覺回答以下問題沒有很少有時經(jīng)?？偸?您精力充沛嗎？ 2您工作效率降低了嗎？ 3您容易疲乏困倦嗎？ 4您容易氣短（呼吸短促，接不上氣）、心慌嗎？ 5您容易頭痛嗎？ 6您容易

6、頭暈或站起時眩暈嗎？ 7您常喜歡安靜、懶得說話（喜靜懶言）嗎？ 8您常說話聲音低弱無力嗎？ 9您容易忘事（健忘）嗎？ 10您容易注意力不集中嗎？ 11您比以前反應(yīng)減慢了嗎？ 12您常感到悶悶不樂、情緒低沉、感情脆弱嗎？ 13您容易精神緊張、焦慮不安、感到害怕嗎？ 14您容易急躁發(fā)怒嗎？ 15您常脅肋部或乳房脹痛嗎？ 16您常感到胸腹部痞悶（脹滿不舒服）嗎？ 17您常感到腰腿酸軟嗎？ 18您常感到身上怕熱或手腳心發(fā)熱嗎？ 19您常手足麻木嗎？ 20您容易胃脘部、背部或腰膝部、手腳怕冷嗎？ 21您比一般人怕冷（冬天寒冷或夏天空調(diào)、電扇等）嗎？ 22您比別人容易患感冒嗎？ 23您稍一活動就容易出虛汗

7、嗎？ 24您睡覺愛出汗嗎？ 25您容易出粘汗（汗出粘膩不爽）嗎？ 請根據(jù)近一年的體驗和感覺回答以下問題沒有很少有時經(jīng)?？偸?6您常手腳心出汗嗎？ 27您容易過敏嗎，包括藥物、食物、氣味、花粉、季節(jié)等？ 28您皮膚容易引起蕁麻疹（風(fēng)團、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩）及抓痕嗎？ 29您的皮膚容易出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎？ 30您面部兩顴潮紅或偏紅嗎？ 31您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？ 32您易生痤瘡或者瘡癤嗎？ 33您容易有黑眼圈嗎？ 34您身上有腫塊、結(jié)節(jié)嗎？ 35您感到口唇發(fā)干或口干喝水多嗎 ？ 36您咽喉部有異物堵塞感嗎？ 37您常感到口苦或嘴里有異味嗎？ 38您嘴里常有粘粘的感覺嗎？ 39你容

8、易食欲不振嗎？ 40您受涼、進冷食容易腹瀉、拉肚子嗎？ 41您容易失眠、多夢嗎？ 42您容易大便稀溏嗎（大便不成形）嗎？ 43您容易大便粘滯不爽、有解不盡的感覺嗎？ 44您容易便秘或大便干燥嗎？ 45您夜尿次數(shù)多（大于2次/夜）或尿量多、尿色清（淡）嗎？ 46您小便時尿道有發(fā)熱感、尿色濃（深）嗎？ 47你的陰囊潮濕多汗嗎？（限男性回答） 48您小便尿頻、尿流不暢、尿不盡嗎？（限男性回答） 49您性欲減退了嗎？（限小于60歲成年人回答） 50您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎？（限女性回答） 51您月經(jīng)不調(diào)（先后不定、時多時少）嗎？（限絕經(jīng)期前女性） 52您應(yīng)變能力強，能適應(yīng)外界環(huán)境各種變化嗎？ 請根

9、據(jù)近一年的體驗和感覺回答以下問題沒有很少有時經(jīng)?？偸?3您是喜歡吃（喝）熱的東西嗎？ 54您有心煩意亂的感覺嗎？ 55您感到眼睛干澀嗎？ 56您掉頭發(fā)多嗎？ 57您覺得情緒空虛低落，對事物缺乏興趣嗎？ 58您覺得人際關(guān)系緊張嗎？ 盛佳美養(yǎng)生館 養(yǎng)生評估報告 目前受檢者的體形屬于： 瘦形 中間型 肥形 測量或詢問獲得受檢者以下數(shù)據(jù)（測血壓前應(yīng)注意休息片刻，保持平靜？身高： cm; 體重： kg; 脈搏： 次/分 血壓（高壓/低壓）： / mmHg， MBI： 問診情況：寒熱：但寒不熱但熱不寒惡寒發(fā)熱寒熱往來 長期低熱 午后潮熱 夜半發(fā)熱 其他 汗液：無汗出汗自汗盜汗 半身汗出 顫汗 手足心出汗

10、其他 疼痛：部位：頭痛胸痛頸部 兩脅腹部 四肢 背部 性質(zhì)：刺痛 脹痛 絞痛 冷痛 灼痛 痛處不定其他 睡眠：失眠嗜睡 多夢 睡中易醒 正常 其他 飲食口味：口渴多飲 口渴不多飲 喜熱 喜冷 多食 少食 偏食 嗜酸 嗜甜 嗜油膩 嗜咸 口苦 口甜 口淡 口酸 口咸 口臭 其他 大小便：便秘 水樣便 大便稀溏 小便黃 小便清長 尿頻 尿急 尿痛 小便短赤 小便不暢 夜尿頻多 其他 經(jīng)帶孕產(chǎn)史： 周期： 月經(jīng)：經(jīng)量過多 經(jīng)量過少 月經(jīng)提前 月經(jīng)延后 經(jīng)色深 經(jīng)色淺 有血塊 其他 帶下：色黃 黏稠 水樣 有異味 量多 陰道干澀 外陰瘙癢其他 孕產(chǎn)情況：孕 產(chǎn) 既往病史： 現(xiàn)病史： 家族史： 望診情況 ：舌質(zhì)： 顏色 舌淡白 舌紅 舌絳 暗紅 邊尖紅 淡紅 青紫 其他 形狀 胖 瘦 嫩 邊有齒痕 裂紋 芒刺 伴有淤斑淤點 舌下靜脈曲張 其他 動態(tài) 強硬 顫動 痿軟 吐弄 其他 舌苔： 顏色 白 黃 灰 黑 性狀 薄 厚 膩 潤 燥 腐 剝落 水滑 干 少/無 其他 切診情況平脈 浮脈 沉脈 遲脈 數(shù)脈 細脈 弱脈 虛脈 緩脈 濡脈 弦脈 滑脈 澀脈 短脈 緊脈 其他 初步印象判斷受檢者的體質(zhì)類形（可選擇單項或多項）平和質(zhì) 氣血虛質(zhì) 陽虛質(zhì) 陰虛質(zhì)