急性乳腺炎臨床路徑(2009年版)

1、.急性乳腺炎臨床路徑（2009年版）一、急性乳腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性乳腺炎（icd-10：o91,n61）行乳腺膿腫切開引流術(shù)（icd-9-cm-3：85.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多為哺乳期女性，常發(fā)生在產(chǎn)后3-4周；也可為非哺乳期女性。2.體征：患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛等，隨炎癥發(fā)展常伴有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。4.影像學(xué)

2、檢查：超聲提示有炎性浸潤，單個或多個膿腔形成。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）精品.1.早期未形成膿腫前，應(yīng)用抗菌藥物可獲得良好效果。2.中醫(yī)中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。3.膿腫形成后，及時行膿腫切開引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院期間為11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10：o91,n61急性乳腺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常

3、規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）乳房彩超（膿腫形成者需行術(shù)前定位）。2.根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、超聲心動圖等。精品.（七）抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。2.入院后即開始使用抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素類藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1.麻醉方式：全麻或局麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.術(shù)后取（炎性）腫物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥

4、敏試驗(yàn)，調(diào)整抗菌藥物種類。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-7天。1.復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)，必要時行乳房超聲檢查。2.術(shù)后抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，抗菌藥物用至體溫正常后3天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常3天，引流管通暢或已拔除。2.常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。精品.1.有影響手術(shù)的其他疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時間延長。2.出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時間，增加治療費(fèi)用。3.未形成膿腫患者，不進(jìn)入本路徑。精品.二、急性乳腺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性乳腺炎（icd-10：o

5、91,n61）行乳腺膿腫切開引流術(shù)（icd-9-cm-3: 85.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 完成必要的相關(guān)科室會診 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書 簽署自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書（必要時） 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 向

6、患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 乳房超聲及膿腫定位 肺功能、超聲心動圖（視情況而定） 青霉素試敏長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥術(shù)前醫(yī)囑： 擬明日局麻全麻下行乳腺膿腫切開引流術(shù) 術(shù)前6小時禁食水 備皮 使用抗菌藥物長期醫(yī)囑： 術(shù)后6小時后普食（全麻）/普食（局麻） 一級護(hù)理（全麻）/二級護(hù)理（局麻） 使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 必要時給予鎮(zhèn)痛藥物主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備 入院護(hù)理評估 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查

7、等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教 囑患者禁食、水時間 藥敏試驗(yàn) 備皮 術(shù)前更衣 觀察術(shù)后病情變化 觀察創(chuàng)口出血及引流情況 保持各種管路通暢 給予術(shù)后飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精品.時間住院第4-5天（術(shù)后第1日）住院第6-7天（術(shù)后第2-3日）住院第7-11天（術(shù)后第3-7天，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量和引流液性狀 注意觀察體溫、血壓等 根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī) 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 普食 使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 換藥長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 普食 使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 換藥出院醫(yī)囑： 換藥 復(fù)查患乳彩超 拔除引流或定期門診換藥主要護(hù)理工作 觀察病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 觀察進(jìn)食情況并給予指導(dǎo) 心理與生活護(hù)理 術(shù)后患肢功能