急性顱腦損傷診療指南

1、.急性顱腦損傷診療指南顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內(nèi)容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。顱腦損傷的發(fā)生與發(fā)展過程主要取決于兩個(gè)基本條件，即致傷的因素和損傷的性質(zhì)。前者系指機(jī)械性致傷因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次數(shù)等；后者則為各不同組織和結(jié)構(gòu)在接受暴力之后，所造成的病理損傷及病理生理變化，故致傷因素不同，所致?lián)p傷的程度和性質(zhì)也各異。由于致傷物體的物理性質(zhì)不一致、頭部受力的強(qiáng)度和部位不固定、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時(shí)并存，也可以

2、各自單獨(dú)發(fā)生。由于顱腦解剖生理的影響，頭部受傷后所引起的病理過程也有其特殊性。當(dāng)暴力作用于頭部時(shí)，頭皮、顱骨作為表面屏障首先對抗外力，如果暴力強(qiáng)度較小，僅引起頭皮和或顱骨的損傷，而腦部可以無損傷或損傷較輕微；若暴力超過了表面屏障的致傷閾，則頭皮、顱骨和腦組織將同時(shí)受損；若暴力是通過身體其他部位間接作用于頭部時(shí)，則只引起腦組織的損傷，而頭皮和顱骨往往完好無損。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發(fā)生原發(fā)性損傷之外，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷。而后，或繼續(xù)加重、惡化，累及全腦甚至全身；或經(jīng)一定時(shí)間逐漸吸收、消退和修復(fù)。精品.急性

3、顱腦損傷的現(xiàn)場急救處理（一） 初步檢查1. 頭部傷情 :有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。2. 生命體征：（1） 呼吸功能：觀察有無發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況。（2） 循環(huán)功能：有無脈搏細(xì)速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。3其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷：如胸腹部及肢體的損傷。（二） 傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，在顱腦損傷現(xiàn)場的傷情判斷目前主要是采用臨床分級結(jié)合格拉斯哥昏迷評分法（glasgow coma scale，gcs），將顱腦損傷分為3級。（三） 現(xiàn)場搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人員能否進(jìn)行正確和及時(shí)的現(xiàn)場搶救，

4、急救人員應(yīng)在快速、簡潔地了解患者的受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場急救?，F(xiàn)場急救的重點(diǎn)是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時(shí)糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定?，F(xiàn)場急救順序?yàn)椋壕?1 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識障礙而失去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時(shí)就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡易呼吸器作輔助呼吸。2 制止活動性外出血：頭皮血運(yùn)極豐富，單

5、純頭皮裂傷有時(shí)即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計(jì)頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時(shí)顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持循環(huán)功能極為重要。現(xiàn)場急救處理包括：（1）對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管夾閉。（2） 對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時(shí)減少出血。在條件不允許時(shí)，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理時(shí)再拆開。（3） 靜脈竇出血現(xiàn)場處理比較困難，在情況許可時(shí)最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院再做進(jìn)一步處理。（4）對已暴露腦組織的開放性創(chuàng)面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布

6、覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損傷。3 維持有效的循環(huán)功能：單純顱腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因?yàn)楹喜⑵渌K器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時(shí)為防止加重腦水腫而不宜補(bǔ)充大量液體或生理鹽水，因此及時(shí)有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。精品.4 局部創(chuàng)面的處理：以防止傷口再污染、預(yù)防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單清除創(chuàng)面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并及早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。5 防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)，瞳孔擴(kuò)大側(cè)通常是

7、顱內(nèi)血腫側(cè)，應(yīng)靜推或快速靜脈點(diǎn)滴（15-30分鐘內(nèi)）20%甘露醇250毫升，同時(shí)用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用藥后患者意識和瞳孔的變化。轉(zhuǎn) 送（一） 轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備：1 強(qiáng)調(diào)“急”“快”“救”的原則，特別是對成批傷員的情況。2 確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶救藥品的足夠。3 轉(zhuǎn)送前對病情做正確的評估，對途中可能發(fā)生的變化應(yīng)有足夠的認(rèn)識，和變化時(shí)的應(yīng)急措施。4 確保良好的通訊設(shè)施，途中與目的地醫(yī)院保持聯(lián)系，將病情和搶救信息提前告知，以便目的地醫(yī)院提前做好搶救準(zhǔn)備。精品.（二） 在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)遵循以下原則：1 對有嚴(yán)重休克或呼吸困難疑有梗阻者應(yīng)就地就近搶救，待病情有所穩(wěn)定后再

8、轉(zhuǎn)送，切忌倉促搬動及遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)送。2 轉(zhuǎn)送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，對確認(rèn)無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰。必要時(shí)先行氣管插管后再轉(zhuǎn)送。并注意途中隨時(shí)清除口腔和呼吸道的分泌物。3 對于煩躁不安者，可予以適當(dāng)?shù)乃闹s束，在引起煩躁的原因未解除前，慎用鎮(zhèn)靜劑。4 四肢和脊柱有骨折的病人應(yīng)用硬板擔(dān)架運(yùn)送，在轉(zhuǎn)送前應(yīng)做適當(dāng)固定，以免在搬運(yùn)過程中加重?fù)p傷。5 陪送的醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)密切注意病人的呼吸、脈搏及意識的變化，情況緊急時(shí)隨時(shí)停車搶救處理。6 到達(dá)目的醫(yī)院后，陪送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向接受單位的醫(yī)護(hù)人員分別詳細(xì)地將所了解的受傷時(shí)間、原因

9、、初步的體檢及診斷、現(xiàn)場和途中的病情變化以及處理情況。急診室處理（一） 處理原則：應(yīng)本著先救命后治病的原則，特別是在傷員集中送達(dá)時(shí)，應(yīng)分輕重緩急。精品.（二） 開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達(dá)急診科后20分鐘以內(nèi)需完成以下任務(wù)：1 接診護(hù)士：當(dāng)病人到達(dá)急診科時(shí)，急診接診護(hù)士通過分診并初步對病情做出判斷，疑有腦疝形成時(shí)立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時(shí)通知檢驗(yàn)科、血庫、理發(fā)室等有關(guān)單位。2 神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑。3 護(hù)士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道，在建立靜脈通道時(shí)同時(shí)留取足夠的血液標(biāo)本分別送檢驗(yàn)科、血庫查血常

10、規(guī)、血型及血交叉、電介質(zhì)、腎功能、血糖等。當(dāng)有休克體征時(shí)，應(yīng)盡快建立深靜脈通道并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓監(jiān)測，深靜脈通道應(yīng)首選鎖骨下靜脈，因其粗大（15-20毫米）且不會因血容量不足而塌陷，一般情況下不需要剃毛備皮可節(jié)約時(shí)間。4 檢驗(yàn)科：當(dāng)接到標(biāo)本后立即做出結(jié)果并報(bào)告醫(yī)生。5 血庫：查出血型并交叉配血準(zhǔn)備血源備用。6 理發(fā)員：5分鐘內(nèi)完成理發(fā)任務(wù)。7 護(hù)士遵醫(yī)囑對有顱內(nèi)高壓患者快速輸入20%甘露醇250-500毫升以降顱內(nèi)壓；通知放射科或ct室作好檢查準(zhǔn)備；通知麻醉科和手術(shù)室作好手術(shù)準(zhǔn)備。若系三無患者（無家屬及親友、無姓名、無單位），則應(yīng)通知醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)。精品.（三） 神經(jīng)外

11、科急診值班醫(yī)生任務(wù)：神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生應(yīng)為本科畢業(yè)三年以上且有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生擔(dān)任，同時(shí)應(yīng)具備有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科等相關(guān)科室的基本知識，并能迅速完成氣管插管、胸腹腔及深靜脈穿刺等技術(shù)，在顱腦損傷的急診搶救中擔(dān)負(fù)著組織者和領(lǐng)導(dǎo)者，其任務(wù)包括：1 采集病史：簡明扼要地將受傷時(shí)間、原因、外力作用的部位、傷后的意識改變、瞳孔的變化、有無嘔吐、誤吸，曾做何種急救處理，既往的重要病史等。2 重點(diǎn)地體格檢查和損傷分級：（1） 頭部外傷情況：有無活動性出血、顱骨骨折、腦脊液漏；（2） 胸腹部有無壓痛、出血、呼吸困難；（3） 脊柱、四肢有無骨折；（4） 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢

12、體活動、錐體束征等；（5） 綜合以上檢查做出損傷分級。3 在10-20分鐘內(nèi)完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑，決定患者的去向。（四） 急診處理要求：1 輕型（i級）（1） 留急診室觀察24小時(shí)；（2） 觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（3） 顱骨x線攝片，必要時(shí)ct檢查；（4） 對癥處理；（5） 向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。2 中型（ii級）（1） 意識清楚者留急診室或住院觀察4872小時(shí)，有意識障礙者必須住院；（2） 觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（3） 顱骨x線攝片，頭部ct檢查；（4） 對癥處理；（5） 有病情變化時(shí)頭部ct復(fù)查，作好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備工作。3 重型（iii級）（1） 須住院或重癥監(jiān)護(hù)病房；（2） 觀察意識、瞳孔