心臟起搏器培訓資料：心臟性猝死和ICD適應證

1、心臟性猝死和ICD適應證 直擊猝死?。埧岬氖聦崳?2006年12月20日，72歲 的中國著名相聲演員馬季 在家因心臟病突發(fā)去死。 直擊猝死?。埧岬氖聦崳?著名小品演員高秀敏 于2005年8月18日因 心臟病突發(fā)在家中去 世 直擊猝死！（殘酷的事實） 2003年6月27日，在聯(lián)合會杯的比賽中，喀麥隆國腳維 維安福猝死賽場，震驚了整個足球界。最后經(jīng)嚴格的尸 檢證實為心臟性猝死 54歲的愛立信（中國）有限公司總裁楊邁于 2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死 直擊猝死?。埧岬氖聦崳?全球快餐業(yè)巨頭麥當勞公 司董事長兼首席執(zhí)行官吉 姆坎塔盧波在2004年4月19 日凌晨猝死于家中，最終死

2、因為心臟病 突發(fā)，享年60 歲 直擊猝死?。埧岬氖聦崳?在雅典采訪的北京電視臺資深攝像記者鄭立，在拍攝奧運火炬?zhèn)鬟f 時心臟病突發(fā)猝死，年僅47歲 另一位在雅典的俄羅斯著名體育攝影記者尤里貝科夫斯基也因心臟 病突發(fā)去世，終年76歲 直擊猝死！（殘酷的事實） 2004年10月北京交 大學生劉紅斌和老年 運動員胡守禮在參加 北京馬拉松比賽中發(fā) 生猝死，最終死因為 心臟病突發(fā)所致 直擊猝死?。埧岬氖聦崳?2005年2月25日，成都社保局 局長向志雄在開會時猝死，后經(jīng) 專業(yè)人士證實為心臟病發(fā)作導致 突然死亡 直擊猝死?。埧岬氖聦崳?直擊猝死?。埧岬氖聦崳?他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟

3、性猝死！ 現(xiàn)代SCD的定義 (1) 臨床上有心臟驟停的證據(jù) (2) 從突發(fā)癥狀到死亡的時間在1小時之內 (3) 不能預期的死亡，之前24小時內病人情況良好 注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 兩者的定義有所不同 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, Febr

4、uary 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362. 美國SCA的發(fā)病情況 1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circula

5、tion. 2001;104:2158-2163. AIDS1 乳腺癌2 肺癌2 中風3 SCA4 在美國,每 年SCA 的 發(fā)病人數(shù) 超過所有 這些疾病 的總和 450,000 167,366 157,400 40,600 42,156 National Vital Statistics Report. Oct. 12, 2001;49(11). MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999. Feb 15, 2002;51:123-126. 0%5 % 10%15%20%25% Septicemia Nep

6、hritis Alzheimers Disease Influenza/pneumonia Diabetes Accidents/injuries Chronic lower respiratory diseases Cerebrovascular disease Other cardiac causes All cancers SCASCA是繼所有癌癥是繼所有癌癥 死亡總和之后的死亡總和之后的 第二大死亡原因第二大死亡原因 Sudden cardiac arrest (SCA) 目前美國主要死亡原因 每年450，000例 每天1200例 每小時50例 每80秒1例 大多數(shù)的SCA發(fā)生在臨床確

7、診的心臟病患者中， 特別是心梗后和心衰的患者 1Circulation. 2001;104:2158-2163. 2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co. 3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden

8、 Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6. 美國SCA的發(fā)病情況 在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1 在發(fā)達國家中，SCA是最常見的死亡原因之一 1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of C

9、ardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505. SCA的統(tǒng)計情況 地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率 全球3,000,00021%2 美國450,00035%2 歐洲400,00045%4 80% CAD 5% 其他* Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. M

10、yerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001. *ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes CAD已成為西方國家人群發(fā)生已成為西方國家人群發(fā)生SCA的主要病因的主要病因 Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159. 心動過緩 17% 單形性VT 62% 原發(fā)性VF 8% 尖端扭轉性VT 1

11、3% SCA發(fā)生時的心律失常情況 40% SCA發(fā)生在睡眠時或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下 1 80% SCA發(fā)生在家里 1 院外SCA的存活率僅5% 2,3 （美國） SCA 存活率統(tǒng)計 即使在緊急救護系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)， SCA的存活率仍很低，因為大多數(shù)SCA發(fā)生時無旁人在場，或 即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內給予有效的治療 1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319. 3 Cobb LA. Circulation. 1992;8

12、5:I98-102. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0123456789 Time (minutes) 每分鐘減少成功機會7 - 10% SCA成功復蘇與時間的關系 % Success *Non-linear 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)SCA的高?；颊?，給予有效預防措施的高危患者，給予有效預防措施 SCA干預的首要環(huán)節(jié) SCA 生存鏈 + 12345 The Links in the Chain of Survival Adapted by Medtronic, Inc. to include refer to EP. Early Ac

13、cess Early CPR Early Defibrillation Early Advance Care 評估植入評估植入 ICD的需的需 要要 防止SCD的重要環(huán)節(jié)是防治心臟驟停 ICD被認為是目前防止SCD的第一線治療 心臟性猝死的預防心臟性猝死的預防 二級預防二級預防 對已發(fā)生過心臟驟停的患者實施預防對已發(fā)生過心臟驟停的患者實施預防 一級預防一級預防 對未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實施預防對未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實施預防 室性心動過速 定義：起源于心室的心動過速，是常見的 危及生命的心律失常 心電圖特點： 1.QRS波寬大畸形，時間0.12秒，同時有相應的ST 段和T波的變化 2.

14、節(jié)律規(guī)則或不規(guī)則。 3.房室分離現(xiàn)象是診斷室速可靠的依據(jù) 4.室性融合波和心室奪獲，是診斷室速最特征性依據(jù) 室速的分類 持續(xù)性室速室速持續(xù)時間30秒 非持續(xù)性室速 室速持續(xù)6個心動至29秒 短陣室速 室速持續(xù)3-5個心動 單形室速 室速頻率100次/分, 節(jié)律規(guī)則, QRS波的 形態(tài)保持不變 多形室速 室速頻率200次/分, 節(jié)律不規(guī)則, QRS波 形態(tài)和電軸逐一變化,至持續(xù)12秒或持 續(xù)10次心動 短陣反復性室速 短陣反復發(fā)作, 持續(xù)15 次心動 1. 心臟驟停 歸因于VT 或 VF 而非因一過性或可逆性原因引起 2. 自發(fā)性持續(xù)性VT 有器質性心臟病 3. 不明原因的暈厥 EP檢查可誘發(fā)V

15、F或持續(xù)性VT，而藥物治療無效 或不能耐受 2002ACC/AHA ICD適應證 I 類 AVID, CASH, CIDS CIDS and AVID Registry Sub-studies 4. 非持續(xù)性VT伴: 冠心病 陳舊性心肌梗死 左室功能障礙 EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT (不能被 I 類抗心律失常藥物所抑制) 5. 自發(fā)性持續(xù)性VT 無器質性心臟病 不能耐受其他治療 2002ACC/AHA ICD適應證 I 類 MADIT MUSTT 女性，71歲 因昏倒被送至急診室。ECG提示持續(xù)性VT（心室 率240次/分），給予200J同步電復律成功 心功能II級 病例一 患者有ICD適

16、應證嗎？ 器質性？非器質性？你的建議 追問病史，進一步檢查EKG，Echo， 心導管，心肌酶譜等， 明確有無器質性心臟病，排除急性心肌梗死 病例一 10年前有心梗史 心導管檢查：前側壁運動減弱，EF 40% 心肌酶譜正常 冠心病，陳舊性心肌梗死，持續(xù)性VT I類 2. 自發(fā)性持續(xù)性VT 有器質性心臟病 符合哪條適應證？一級還是二級預防？ 病例二 男性 54歲； 在工作中突然倒地，被發(fā)現(xiàn)VF并經(jīng)體外除顫后復蘇 患者有ICD適應證嗎？ 是否為一過性原因引起？ 病史和相應的檢查，如電解質，藥物等? 病例二 6月前有心梗史 ECG和心導管檢查與6月前相比無明顯改變 血電解質在正常范圍 心功能I 級 冠

17、心病， 陳舊性心肌梗死，心臟驟停，VF 符合哪條適應證？一級還是二級預防？ I類 1. 心臟驟停 歸因于VT 或 VF 而非因一過性或可逆性原因引起 男性，40歲 因反復發(fā)作不明原因的暈厥住院 體檢以及常規(guī)輔助檢查均正常 病例三 是ICD潛在患者嗎？ 是否需要進一步檢查？ Echo？ECG? Holter? Reveal？EP檢查？ 病例三 Echo，ECG及Holter檢查均正常 心臟電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT伴動脈血壓下降 藥物治療無效 心功能 I 級 心源性暈厥，VT I類 3. 不明原因的暈厥 電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性VT 或VF，伴血流動力學不穩(wěn)定 藥物治療無效，不能耐受或不 是首選

18、治療 符合哪條適應證？一級還是二級預防？ 病例四 男性，55歲； 反復發(fā)作胸悶，心悸 2年前有心梗史 Holter顯示頻發(fā)PVC, 非持續(xù)性室速 心功能 II 級 是ICD潛在患者嗎？ 還需要做何進一步檢查？ Echo， EP檢查 病例四 超聲顯示左室收縮功能不全， EF= 35% 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT并且利多卡因無法轉復 冠心病，陳舊性心肌梗死，頻發(fā)室早 符合哪條適應證？一級還是二級預防？ I類 4. 非持續(xù)性VT CAD，既往MI，左室收縮功能 不全 電生理檢查可以誘發(fā)VF或持續(xù) 性VT并且I類抗心律失常藥物不 能終止 MADIT入選標準 以往發(fā)生過有Q波的心肌梗死 非持續(xù)性室速發(fā)作

19、史 EF 3周 無CABG和PTCA的適應證 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. MADIT結論 ICD治療組與藥物治療組相比，總死亡率降低 54 在心肌梗塞后高?；颊呓M，ICD作為預防性治 療與抗心律失常藥物治療相比，可顯著降低 總死亡率 MUSTT Multicenter UnSustained Tachycardia Trial 多中心非持續(xù)性室速試驗 MUSTT入選標準 冠心病 EF 3 beats， 100 bpm) 電生理檢查誘發(fā)VT MUSTT試驗模式 EPS N=2202 評價和治療缺血評價和治療缺血 未誘發(fā)出持續(xù)性未誘發(fā)出持續(xù)

20、性VT N=1435 (65%) 誘發(fā)出持續(xù)性誘發(fā)出持續(xù)性VT N=767 (35%) 登記 隨機 N=704 (92%) 拒絕隨機 N=63 (8%) CAD, NSVT, EF 0.40 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. MUSTT 試驗模式 隨機治療分組 誘發(fā)出持續(xù)性VT N=704 非EP指導治療 ACE I 341:1882-90. MUSTT 隨機化患者研究結果 總死亡率 Buxton AE. N Engl J Med 1999;341:1882-90. 無電生理指導抗心律失常治療無電生理指導抗心律失常治療 電生理指導（未安裝電生

21、理指導（未安裝ICD 和和 安裝安裝ICD） p = 0.06 入選后時間（年）入選后時間（年） 012345 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 事件發(fā)生率事件發(fā)生率 MUSTT 隨機化患者研究結果 總死亡率 電生理指導下治療，未安裝電生理指導下治療，未安裝ICD 無電生理指導無電生理指導 電生理指導下治療，安裝電生理指導下治療，安裝 ICD p 0.001 入選后事件（年）入選后事件（年） 012345 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 事件發(fā)生率事件發(fā)生率 Buxton AE. N Engl J Med 1999;341:1882-90. MUSTT結論 CAD

22、、無癥狀的NSVT、 EF 40%、且EP可誘發(fā) VT的患者，ICD 治療可明顯降低心律失常性死亡或心 臟驟停(降低73%-76%)及總死亡率(下降55%-60%) EP指導下的抗心律失常藥物治療不能改善患者生存 率 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 病例五 女性，20歲 反復發(fā)生心悸 Holter顯示多種形態(tài)持續(xù)性VT 體檢及其它常規(guī)輔助檢查正常 心功能 級 患者首選治療是什么？ 藥物或射頻消融治療 特發(fā)性VT 病例五 藥物和RFCA治療效果不佳 進一步的治療？ ICD 符合哪條適應證？一級還是二級預防？ I 類 5.自發(fā)持續(xù)性VT 無器質

23、性心臟病 其它治療方法無效 SCA/VF/VT患者的就醫(yī)流程圖 急診科 SCA/VF/VT 急診科/急救中心 SCA/VF/VT幸存者心內科相關醫(yī)生 EP醫(yī)生 有癥狀的持續(xù)性VT 心內科相關醫(yī)生 EP醫(yī)生 1. LVEF 30% 心肌梗死心肌梗死1個月后，或個月后，或 冠脈重建術冠脈重建術3個月后個月后 ICD適應證 IIa 類 MADIT-II 病例六 男性 67歲； 有冠心病史；一年前因心肌梗塞而行冠脈搭橋術； 近來覺氣短而至醫(yī)院檢查； 是ICD潛在患者嗎？ 還需要做何進一步檢查？ Echo， EP檢查 病例六 心臟檢查結果：沒有急性缺血表現(xiàn)，EF 20% Holter: 竇性節(jié)律，偶發(fā)室

24、早（65/24h） 心功能 III 級 冠心病，陳舊性心肌梗死，動脈搭橋術后，EF 20% 是否可以植入ICD？ 符合哪條適應證？ IIa類 1. LVEF 30% 心肌梗死1個月后，或 冠脈重建術3個月后 這個患者是個冠心病患者，只是EF低點沒有惡 性心律失常，目前沒有必要植入ICD ? 植入ICD 的理由 左室射血分數(shù)（LVEF）已成為評估SCA非常重要的獨立危險因素1 LVEF50% 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory

25、 Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209. LVEF % SCA Victims 7.5% 5.1% 2.8% 1.4% LVEF與SCA的相關性1 21 19.8 14 10 7 1616 12 9.4 28 32 18 20 28 0 10 20 30 TRACECAPRICORNEMIATMADITMUSTT Inducible MUSTT Registry MADIT II* 總死亡率總死亡率 心律失常死亡率心律失常死亡率 References in slide notes. * MADIT II mortali

26、ty values at 20 months. 心梗后左室功能障礙患者SCD的發(fā)生率 總死亡率 20-30%； 總死亡人數(shù)中SCD占 50% 對照組對照組2年死亡率年死亡率 心梗后與左室功能障礙心梗后與左室功能障礙 * References in slide notes. 1 Bardy G. The Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial (SCD-HeFT) in Woosley RL, Singh S, Arrhythmia Treatment and Therapy, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc.

27、, pp. 323-342. 2 Sweeney, MO. PACE 2001;24:871-888. 心梗后伴左室功能障礙（LVEF 4周 LVEF 21歲 19.6% 14.2% 0.00% 10.00% 20.00% Conventional TherapyICD Therapy Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83. MADIT-II結果結果 Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016) 31% Relative Reduction N= 490N= 742 0 20 40 60 80 MADITMUSTTMADIT-II Overa

28、ll Death Arrhythmic Death 0 20 40 60 80 AVIDCASHCIDS Overall Death Arrhythmic Death 1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical

29、 Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302. 13, 42 576 比較一、二級預防的結果 54% 75% 55% 76% 31% 61% 27 months39 months20 months 31% 56% 28% 59% 20% 33% % Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Re

30、duction w/ ICD Rx 3 Years3 Years3 Years 在一級預防試驗中ICD 死 亡率的減少 理論上這個患者應該植入ICD，但是沒有心律 失常很難說服患者 ? 這個患者是個冠心病患者，只是EF低點沒有惡 性心律失常，目前沒有必要植入ICD LVEF低和CAD，Post-MI 是SCA的高危因素 MADIT II N Y ICD 持續(xù)性室速 Holter MADIT/MUSST 入選標準 ICD Y EP 檢查 頻發(fā)室早 Y 偶發(fā)室早 暈厥/黑蒙 病史 Reveal Plus ICD + I類4 EP 檢查 EP 檢查 I 類3 + SCD風險中室早和左室功能不全的作用

31、 GISSI-2 Trial Patients without LV Dysfunction Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322. Patients with LV Dysfunction No PVBs 1-10 PVBs/h 10 PVBs/h 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 Days Survival p log-rank 0.002 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 Days Surv

32、ival B p log-rank 0.0001 0.86 電生理檢查在冠心病患者中的應用 （2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南） I類 1.陳舊MI有室性心律失常相關癥狀，包括心悸，暈厥前兆 和暈厥的患者需進行EP檢查。（證據(jù)級別：B） 2. EP檢查用于指導和評估冠心病患者VT消融的效果。 （證據(jù)級別：B） 3. EP檢查用于冠心病患者不明原因寬QRS快速心律失常 的診斷。（證據(jù)級別：C） IIa 類 1.EP檢查可用于以下患者的危險分層，陳舊MI，NSVT和 LVEF40%的患者。（證據(jù)級別：B） 病例七 男性，56歲 因胸痛伴大汗淋漓一小時入院 E

33、KG顯示V1-V4 ST段明顯抬高，肌鈣蛋白陽性 臨床診斷：冠心病，急性前間壁心肌梗死， 心功能II級 患者在住院治療的一周內，曾因VF而給與電復律，心電監(jiān)護顯示患者 頻發(fā)室早，并有NSVT， 患者有ICD適應證嗎？ 你的建議是什么？ 病例七 一個月后心動超聲 EF30%EF30% 隨訪IIa類/MADT II 心梗后48h內發(fā)生VT/VF患者 日后的死亡率1 (GUSTO-III Trial) Al-Khatib SM. Am Heart J. 2003;145:515-521. 0 10 20 30 40 50 60 VFVTVF and VTNo VF or VT 30 day mort

34、ality 1 year mortality % Mortality 31% 24% 44% 6% 34% 29% 49% 9% 急性心梗后的生存率 Bigger JT. Am J Cardiology. 1986;57:12B. 321 0 A B C D 0.4 0.6 0.8 1.0 Survivorship N 536 113 80 37 EF 30% 30% 30% 30% VPD 10/hr 10/hr 1年年 I 類： 2005年ACC/AHA心力衰竭指南 ICD 治療建議 IIa類 1. NYHA II或或III級，級，LVEF 30%-35% 進行長期優(yōu)化的藥物治療 預計生存

35、期1年 NYHA I級，LVEF 30% 2. 缺血性心肌病缺血性心肌病 心梗后40天 進行長期優(yōu)化的藥物治療 預計生存期1年 2005年ACC/AHA心力衰竭指南 ICD 治療建議 IIb類 1.沒有沒有HF， NYHA I級，級，LVEF 30% 非缺血性心肌病 進行長期優(yōu)化的藥物治療 預計生存期1年 CHF 和心臟性猝死 0 20 40 60 80 100 120 140 Age-adjusted annual rate/1000 No CHFCHF WomenWomenMenMen Sudden Death Overall Mortality CHF 預示增加心臟性猝死和全因死亡. 在

36、 Framingham 心臟研究39年的隨訪中, 無論在男性還是女性中CHF 的出現(xiàn)明顯增加心臟性猝死和全因死亡.1 1 Redrawn from Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205- 212 心力衰竭程度 死亡模式 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized

37、 intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07. 17 8 20 15 9 19 7 6 4 42 41 39.7 44 11 0 10 20 30 40 50 CHF-STATGESICASOLVDV-HeFT IMERIT-HFCIBIS-IICARVEDILOL-US Total Mortality Sudden Death References in slide notes. Total Mortality 15-40%; SCD accounts for 50%

38、of the total deaths 12 months16 months41.4 months27 months 13 months45 months6 months 左室功能不全的CHF患者中 SCD 率 Control Group Mortality % 1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency b

39、isprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spiron

40、olactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902. 研究研究人數(shù)人數(shù)死亡人數(shù)死亡人數(shù) 心血管病心血管病 死亡人數(shù)死亡人數(shù) 猝死人數(shù)猝死人數(shù) 猝死率猝死率% MERIT-HF399136233122158.2 CIBIS-II246738428013134.1

41、 CARVEDILOL(U.S.)109453532750.9 RALES166371064019227 SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial 心力衰竭患者心臟性猝死研究 SCD-HeFT 入選標準 心肌?。ㄈ毖?非缺血性） NYHA II - III LVEF 3 月 足量的 ACE-I和-受體阻滯劑（如能耐受，在隨機 分組前至少服用1個月） 年齡 18歲 SCD-HeFT入選方案 入選標準入選標準 安慰劑安慰劑 n=847ICD n=829 平均隨訪平均隨訪40 個月個月 優(yōu)化：優(yōu)化： B、ACE-I、利尿劑、利尿劑 B

42、ardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1st edition. 2000;323-42. SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2001, data from most recent follow-up 胺碘酮胺碘酮 n=845 SCD-HeFT結果 SCD-HeFT結論 NYHA II-III級，EF 35%且有良好藥物治療的患者， 5年內安慰劑組的總死亡率達到7.2%/年

43、 ICD有效減少23%的總死亡率 胺碘酮作為主要預防藥物，不增加生存率 心力衰竭中的SCD 盡管藥物治療可以改善心衰，但有癥狀的HF在 診斷后最初2.5年里的早期死亡危險性為20- 25%.1,2 其中50% 早期死亡是SCD 1 Bardy G. The Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial (SCD-HeFT) in Woosley RL, Singh S, Arrhythmia Treatment and Therapy, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc. 323-342. 2 Sweeney MO.

44、PACE. 2001;24:871-888. 病例八 患者，女性，65歲 反復胸悶氣急3年余，長期服用倍他樂克，ACEI類藥物及利尿劑 心臟檢查： 心動超聲：左心室明顯擴大，LVEDD 70mm，EF 25% EKG：正常 臨床診斷：擴張型心肌病，心力衰竭，心功能III 級 患者需要植入ICD 如果EKG 顯示 QRS波 130ms，超聲有雙室收縮不同步 你的建議又是什么？ 心內科相關醫(yī)生 急診科 心衰EP醫(yī)生 心衰患者的就醫(yī)流程圖 臨床研究中心室事件發(fā)生率 二級預防一級預防 隨訪時間ICD Therapy rate隨訪時間ICD Therapy rate CIDS5.62.6y70%MADI

45、T2y60%(any cause) CASH57m？MUSTT39m? AVID3y64%MADIT- II21m24% SCD- HeFT 40m21% 遺傳疾病與ICD 1. 心臟驟停 推測是由于VF所致 由于身體的其他原因不能進行EP檢查 2. 在等待心臟移植術時，有歸因于持續(xù)性VT的嚴重 癥狀（如暈厥） 3. 有致命性室性心律失常高危的家族性或遺傳性疾 病 長QT綜合征（LQTS） 肥厚性心肌?。℉CM） ICD適應證 IIb 類 4.非持續(xù)性VT伴: 冠心病 陳舊性心肌梗死 左室功能障礙 EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT 5.不明原因的暈厥伴: 心室功能障礙 EP檢查可誘發(fā)室性心律失常

46、 排除其他原因引起的暈厥 ICD適應證 IIb 類 6. RBBB和ST段抬高伴: （Brugada） 不明原因的暈厥, 或 有家族性SCD史 7. 暈厥合并: 器質性心臟病 其他檢查不能明確病因 ICD適應證 IIb 類 病例九 男性 31歲； 由于其父患HCM，死于SCA，而至醫(yī)院行心臟檢查 心超：肥厚性心肌?。℉CM） 患者有ICD適應證嗎？ 還需要做何進一步檢查？ 符合哪條適應證？一級還是二級預防？ IIb 類 3. 有致命性室性心律失常高 危的家族性或遺傳性疾病 長QT綜合征（LQTS） 肥厚性心肌?。℉CM） HCM （肥厚型心肌病） HCM是年輕人最常見的死因 SCD發(fā)生危險與左

47、室肥厚存在直接 相關性，無臨床癥狀或癥狀輕微但 左室肥厚嚴重的年輕患者長期存在 SCD的危險。1,2 1 Spirito P. N Engl J Med. 1997;336:775-785. 2 Maron BJ. N Engl J Med. 2000;342:365-373. 遺傳疾病 左室壁厚度與猝死的關系1 1 Spirito P. N Engl J Med. 2000;342:1778-1785. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 30 左室壁厚度最大值（左室壁厚度最大值（mm） 猝死發(fā)生率猝死發(fā)生率 (每每1,000人人/年年) 0 2.6 7.4 11.0 1

48、8.2 遺傳異常 LQTS（長QT綜合征） - 曾經(jīng)發(fā)生過暈厥和SCA事件的LQTS患者在服用-受體 阻滯劑時仍有非常高的SCD危險，這些患者通常沒有心 臟結構異常和左室功能障礙。1,2 - 39%的LQTS患者有家族史 1 Moss AJ. JAMA. 2003;289:2041-2044. 2 Priori SG. N Engl J Med. 2003;348:1866-1874. LQTS伴暈厥患者的Holter記錄 (representative strips of ECG recording, part 1 of 2) LQTS伴暈厥患者的Holter記錄 (representati

49、ve strips of ECG recording, part 2 of 2) 服用-受體阻滯劑的LQTS患者與死亡的相 關性1 1 Moss AJ. Circulation. 2000;101:616-623. Years on Beta-Blockers Cumulative Probability (%) or Cardiac Arrest/LQTS Related Death 012345 40 30 20 10 0 以往發(fā)生過以往發(fā)生過SCA 僅有暈厥僅有暈厥 無癥狀無癥狀 SCA高危人群高危人群 病例十 男性 25歲； 臨床表現(xiàn)為暈厥； LVEF 50%； Holter檢查：QT間期520ms，2次非持續(xù)的尖端扭轉性VT；明確診斷 為LQTS； 未服用任何藥物治療； 其母親于45歲時突然死亡，死亡原因不明 患者有ICD適應證嗎？ 還需要做何進一步檢查？ 符合哪條適應證？一級還是二級預防？ II類b 3. 有致命性室性心律失常高 危 的家族性或遺傳性疾病 長QT綜合征（LQTS） 肥厚性心肌?。℉CM） Brugada綜合征1 50%的Brugada綜合征患者其后代