婦產(chǎn)科工作制度各崗位職責(zé)詳

1、 婦產(chǎn)科工作制度崗位責(zé)任制 一、婦產(chǎn)科醫(yī)師崗位職責(zé) （一）、科主任職責(zé) 1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，完成醫(yī)院所交給的各項(xiàng)任務(wù)，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。 2、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。 3、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。 4、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時處理差錯事故。 5、負(fù)責(zé)組織全科職工的再教育工作，運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 6、定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題，定期檢查產(chǎn)房、新生兒室工作。 7、確定醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、值班和內(nèi)科工作的安排，

2、加強(qiáng)病房的管理工作，組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)療單位的技術(shù)指導(dǎo)工作。 8、參加門診、會診、出診、決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。 9、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見，妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。 10、協(xié)助做好計(jì)劃生育工作。 11、副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。 （二）、主任醫(yī)師職責(zé) 1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，熟練掌握本專業(yè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。 2、定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的診斷、搶救和治療。 3、定期參加門診工作，根據(jù)科內(nèi)安排，參加會議、出診。 4、指導(dǎo)本科下級醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作

3、，有計(jì)劃地開展基本功訓(xùn)練。 5、掌握本科范圍內(nèi)的國內(nèi)外學(xué)術(shù)動態(tài)，不斷吸收、運(yùn)用新技術(shù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 6、督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。 7、副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。 （三）、主治醫(yī)師職責(zé) 1、在科主任和主任、副主任醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)及科研工作。 2、每日查房，帶領(lǐng)并指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)及科研工作。 3、掌握病情變化，對危重、死亡醫(yī)療事故或其它主要問題應(yīng)及時處理，并向科主任匯報(bào)。 、參加值班、門診、疑難會診及出診等有關(guān)工作。45、參加病房的臨床病例討論，檢查修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療意見及各項(xiàng)記錄，決定病人出院、簽署并檢查出院病歷。 6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技

4、術(shù)操作規(guī)程，檢查所管病房醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,嚴(yán)防差錯事故。 7、擔(dān)任臨床教學(xué),指導(dǎo)進(jìn)修生及實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。 8、對新入院、危重、疑難病例及治療效果不佳的病人，應(yīng)重點(diǎn)巡視、重點(diǎn)檢查和討論。設(shè)法明確診斷，及時治療，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，必要時可請科主任檢查指導(dǎo)。 （四）、總住院醫(yī)師職責(zé) 1、在科主任和主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作。 2、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹和執(zhí)行，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。 3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故或其它重要問題時，會同主治醫(yī)師及時處理，并向科主任匯報(bào)。 4、負(fù)責(zé)組

5、織科室內(nèi)疑難危重病人的討論、院內(nèi)會診、搶救和治療工作，帶領(lǐng)下級醫(yī)師進(jìn)行晚間查房和巡視工作。 5、協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強(qiáng)對住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的日常管理工作。 6、組織病房出院及死亡病例總結(jié)討論并記錄，做好病死率、治愈率、化膿率、病床周轉(zhuǎn)率、病床利用率及醫(yī)療事故、差錯登記、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告工作。 7、負(fù)責(zé)排班及書寫各種手術(shù)通知單，安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 8、執(zhí)行24小時值班，并嚴(yán)格督促檢查交接班工作。 9、總住院醫(yī)師工作結(jié)束，做個人小結(jié)、業(yè)務(wù)上初步達(dá)到主治醫(yī)師水平。 （五）、住院醫(yī)師職責(zé) 1、在科主任和主治醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)一定數(shù)量的醫(yī)療工作，新畢業(yè)的醫(yī)師（三年內(nèi)）實(shí)行住院醫(yī)師值班，擔(dān)任住院、門急診的值班工作。

6、 2、帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師對病員進(jìn)行檢查，診斷及治療，書寫醫(yī)囑，并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，每日巡視病人至少2次，對危重癥病人應(yīng)多次巡視并做好記錄。 3、書寫病歷（第一年寫大病歷，以后寫入院錄）應(yīng)于病人入院24小時內(nèi)完成。及時檢查和修改實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄、病程錄及其他各項(xiàng)記錄，及時完成出院病案小結(jié)并將病案整理編號交上級醫(yī)師審查。 4、及時向上級醫(yī)師報(bào)告診斷及治療上的困難以及病情變化，撰寫會診、轉(zhuǎn)科、出院等記錄。 5、住院醫(yī)師對所管病員全面負(fù)責(zé)，在下班前做好交接班工作，對需要特殊觀察的重癥病人除書面交班外，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。 6、參加科內(nèi)查房、科主任、主治醫(yī)師查房或巡視病人時，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情的會診

7、情況，并記錄巡診后的意見，臨床病例討論會上要匯報(bào)病歷。 嚴(yán)防指導(dǎo)或親自操作各種重要檢查和治療，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，、7差錯事故的發(fā)生，如發(fā)生差錯應(yīng)及時向科主任匯報(bào)并主動登記。 8、有危重病人時不論家住院內(nèi)院外，必須等接班者到位后才能離去。如因交接班不嚴(yán)而發(fā)生差錯事故，要追究責(zé)任。 9、住院醫(yī)師期間（畢業(yè)后第二年）參加全院“住院醫(yī)師繼續(xù)教育”輪轉(zhuǎn)。 10、住院醫(yī)師期間每年參加本科產(chǎn)、婦、門診、計(jì)劃生育組織輪轉(zhuǎn)，每年輪轉(zhuǎn)結(jié)束后須進(jìn)行學(xué)習(xí)、工作小結(jié)，交本科上級醫(yī)師簽署意見后交科室保管，作為晉升時參考。 二、護(hù)理崗位職責(zé) （一）、護(hù)士長崗位職責(zé) 1、在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)本病

8、區(qū)護(hù)理業(yè)務(wù)的組織領(lǐng)導(dǎo)和科研教學(xué)、病房管理和病房內(nèi)外的聯(lián)系。 2、有計(jì)劃地安排病房的日、周、月、年工作重點(diǎn)。檢查、指導(dǎo)辦公室護(hù)士及責(zé)任組長的工作。 3、每日根據(jù)病人的數(shù)量及病情需要合理排班。 4、參加并組織危重病人的搶救工作，參加大手術(shù)或新開展的手術(shù)前、疑難病例、死亡病例的討論。 5、積極開展新技術(shù)，新業(yè)務(wù)及護(hù)理科研工作。組織領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，并督促實(shí)施促進(jìn)母乳喂養(yǎng)措施。 6、教育本病房護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，遵守勞動紀(jì)律，提高護(hù)患溝通技能，及時幫助解決護(hù)理人員反映的困難和問題，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神和慎獨(dú)精神。 7、負(fù)責(zé)病房的醫(yī)療器械，醫(yī)療表格及文件、日用品的領(lǐng)取、保管，檢查和維修。 8

9、、定期召開工休座談會，征求意見改進(jìn)工作。 9、定期與科主任、科護(hù)士長及護(hù)理部協(xié)調(diào)溝通，研究護(hù)理工作存在的問題，及時制定對策，做好工作總結(jié)。 10、定期考核科室工作人員的工作質(zhì)量。每周檢查母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及落實(shí)工作，每半年分析工作中存在的問題并及時整改。 （二）、總責(zé)任護(hù)士職責(zé) 1、聽取夜班交班報(bào)告和床頭交接班。 2、熟悉本組病人的病情及危重病人的病情進(jìn)展、治療和護(hù)理工作，參加并指導(dǎo)護(hù)士實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，檢查護(hù)理措施落實(shí)情況及母乳喂養(yǎng)情況。 3、定期檢查護(hù)理病歷質(zhì)量。 4、積極開展新技術(shù)，新業(yè)務(wù)及護(hù)理科研工作。負(fù)責(zé)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。 5、根據(jù)病區(qū)內(nèi)護(hù)理人員的帶教能力、工作經(jīng)驗(yàn)、職稱，合理安排

10、護(hù)生帶教。 6、負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的帶教工作。定期進(jìn)行實(shí)習(xí)講座，教學(xué)查房，負(fù)責(zé)出科考核，及時與帶教老師溝通，完成出科小結(jié)的鑒定。 、了解實(shí)習(xí)生的思想和工作情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，積極采取應(yīng)對措施。78、協(xié)助護(hù)士長做好病房管理工作，對發(fā)現(xiàn)和存在的問題要及時反饋給護(hù)士長，以便得到解決。 （三）、主班護(hù)士崗位職責(zé) 1、在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，聽取夜班交班報(bào)告和床頭交接班，參加晨晚間護(hù)理。 2、核對夜班和中班醫(yī)囑及重危病人護(hù)理記錄，核對日報(bào)表。 3、錄入醫(yī)囑、打印治療單、輸液單、交治療室護(hù)士及責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，必要時親自執(zhí)行。 4、打印催款單交管床醫(yī)生。 5、辦理出入院手續(xù)，介紹住院相關(guān)內(nèi)容，同時做好母乳喂養(yǎng)宣教

11、。 6、負(fù)責(zé)出院病歷的質(zhì)量控制。 7、處理各類檢查單及檢驗(yàn)申請單。 8、記錄更改的護(hù)理級別和飲食種類，交責(zé)任護(hù)士。 9、書寫交班報(bào)告，保持護(hù)士辦公室的清潔整齊，進(jìn)行交接班。 （四）、責(zé)任護(hù)士職責(zé) 1、在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，翻閱有關(guān)醫(yī)療及護(hù)理記錄，了解分管病人的病情和治療。 2、聽取交班報(bào)告。參加分管病人的床頭交接班。 3、根據(jù)病人護(hù)理級別進(jìn)行晨晚間護(hù)理，評估病人。 4、負(fù)責(zé)病人（注射、給藥、輸液、霧化吸入等）治療工作，觀察用藥效果和不良反應(yīng)，進(jìn)行健康教育。 5、接待新病人、做好入院評估、入院教育，24小時內(nèi)完成護(hù)理病歷。 6、根據(jù)護(hù)理計(jì)劃落實(shí)護(hù)理措施，進(jìn)行護(hù)理評估。實(shí)施促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的措施。

12、7、執(zhí)行分級護(hù)理，巡視病房，觀察病情，及時做好護(hù)理記錄。 8、及時做好圍手術(shù)期護(hù)理。 9、做好實(shí)習(xí)護(hù)士的臨床帶教工作，指導(dǎo)護(hù)生書寫護(hù)理病歷并修改。 10、督促護(hù)理員做好各項(xiàng)工作。 （五）、治療室護(hù)士崗位職責(zé) 1、參加早會、聽取夜班報(bào)告。 2、清點(diǎn)治療用物及搶救室的藥品和物品。 3、更換所有預(yù)處理消毒液。 4、核對大型輸液，配制藥液。 5、負(fù)責(zé)所有治療、護(hù)理、搶救、監(jiān)護(hù)用品的供應(yīng)及消毒、保養(yǎng)與保管。 6、負(fù)責(zé)治療室、換藥室、搶救室的整潔、消毒與登記。 7、負(fù)責(zé)藥品的領(lǐng)取、保管、定期檢查藥品的質(zhì)量，過期藥品及時退還藥房。 8、擺放并核對次日長期輸液。 9、與小夜班護(hù)士做好交接班工作。 、中班護(hù)士崗

13、位職責(zé)（六）1、執(zhí)行責(zé)任護(hù)士職責(zé)。 2、協(xié)助治療護(hù)士配制藥液。 3、與主班護(hù)士共同核對醫(yī)囑，協(xié)助主班護(hù)士整理出院病歷。 4、測繪10：00、14：00體溫、脈搏等。 5、核對查房后醫(yī)囑，負(fù)責(zé)中午病人的所有治療和護(hù)理。及時指導(dǎo)產(chǎn)婦做好母乳喂養(yǎng)。 6、收治急診病人，完成入院評估。 7、做好與日班的交接工作。 （七）、小夜班護(hù)士崗位職責(zé) 1、提前15分鐘上班，清點(diǎn)物品、藥品，檢查搶救物品性能。 2、閱讀交班報(bào)告，進(jìn)行床頭交接班工作，了解危重病人病情。 3、翻閱有關(guān)醫(yī)療及護(hù)理記錄。 4、處理晚間醫(yī)囑，接受急診病人，并書寫護(hù)理病歷。 5、按護(hù)理級別要求，定時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情，必要時通知醫(yī)生并做好記

14、錄。 6、核對下午醫(yī)囑，負(fù)責(zé)晚間病人的所有治療和護(hù)理，做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備。 7、核對化驗(yàn)單，做好各項(xiàng)檢查標(biāo)本登記，為大夜班做好準(zhǔn)備工作。 8、督促探視者離開病房，按時熄燈，觀察病人睡眠情況。 9、24：00統(tǒng)計(jì)日報(bào)表。 10、書寫交班報(bào)告，與大夜班護(hù)士做好交接班工作。 （八）、大夜班護(hù)士崗位職責(zé) 1、清點(diǎn)物品、藥品，與小夜班護(hù)士做好交接班工作。 2、翻閱有關(guān)醫(yī)療及護(hù)理記錄。 3、核對小夜班醫(yī)囑及次日長期輸液。 4、處理夜間醫(yī)囑，接受急診病人，并書寫護(hù)理病歷。及時指導(dǎo)產(chǎn)婦做好母乳喂養(yǎng)。 5、執(zhí)行分級護(hù)理，巡回病房，觀察病情，做好記錄。 6、負(fù)責(zé)全部病人的治療與護(hù)理。 7、了解病人睡眠情況。

15、8、做好手術(shù)前的準(zhǔn)備，并備齊病歷、X片、術(shù)中用物、術(shù)中用藥。與手術(shù)室人員做好交接工作。 9、統(tǒng)計(jì)記錄各種引流量，留取血、尿、便等標(biāo)本。 10、做好治療室、換藥室和搶救室消毒登記工作。 11、書寫交班報(bào)告，與日班護(hù)士交接班。 （九）、助產(chǎn)士職責(zé) 1、在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。 2、負(fù)責(zé)正常產(chǎn)婦接產(chǎn)工作，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行難產(chǎn)的接產(chǎn)工作，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，注意產(chǎn)程進(jìn)展和變化，遇產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥或嬰兒窒息時，應(yīng)立即采取緊急措施，并報(bào)告醫(yī)師。適時做好產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)宣教及指導(dǎo)。 3、經(jīng)常了解分娩前后的情況，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，注意保護(hù)會陰及婦嬰安全，嚴(yán)防差錯事故。 4、保持產(chǎn)房的整潔，定期進(jìn)行消毒。 5

16、、做好計(jì)劃生育圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生的宣傳教育工作，并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。 6、負(fù)責(zé)管理產(chǎn)房的藥品器材。 7、根據(jù)需要，負(fù)責(zé)孕期檢查、外出接產(chǎn)和產(chǎn)后隨訪工作。 、指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的接產(chǎn)工作。8值班、交接班制度 1、臨床科室應(yīng)安排一、二線班，節(jié)假日超過2天以上，應(yīng)安排三線班。一線班由住院以上醫(yī)師擔(dān)任，二線班由主治以上醫(yī)師擔(dān)任，三線班由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任。 2、值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時接班，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，值班時應(yīng)堅(jiān)守崗位，嚴(yán)禁脫崗、竄崗。值班醫(yī)師若有急事需暫時離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)士人員請叫時立即前往診視。 3、值班醫(yī)師應(yīng)完成本職日常工作，臨時負(fù)責(zé)處理全病區(qū)所有病人的診療問題，完成急診病員

17、入院病史或入院錄的書寫及必要的醫(yī)療處置，遇有疑難問題及危重?fù)尵葧r應(yīng)及時請示上級醫(yī)師協(xié)助處理。 4、值班醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視病房，及時了解病員的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。 5、臨床各科應(yīng)設(shè)專用交班本，臨床醫(yī)師應(yīng)有重點(diǎn)的將本組病員情況記錄于交班本上，記錄時應(yīng)記錄床號、姓名、診斷、病情和應(yīng)當(dāng)注意的問題，必要時應(yīng)床旁口頭交、接班。接班后的值班醫(yī)師在全面了解病員情況的基礎(chǔ)上，對前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務(wù)應(yīng)逐項(xiàng)完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄中和交班本上。交班本的記錄，白班用藍(lán)黑墨水、夜班或死亡記錄用紅墨水鋼筆；原則上由實(shí)習(xí)醫(yī)師完成記錄，上級值班醫(yī)師修改、簽名。夜班值班醫(yī)師在次日科室晨會上

18、對觀察病人做重點(diǎn)交班，危重病人應(yīng)床前交接班。 6、值班醫(yī)師在值班期間如遇有重大搶救或成批病員住院時，應(yīng)及時向醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù) 處匯報(bào)，必要時應(yīng)向分管院長匯報(bào)，由醫(yī)院總值班和醫(yī)務(wù)處組織搶救和診治。產(chǎn)科門診工作制度 1、接診人員應(yīng)具有醫(yī)師資格，并持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。 2、醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)德規(guī)范，儀表端莊，衣帽整齊，監(jiān)守崗位，佩帶胸卡。 3、接診室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設(shè)備儀器擺放整齊完好備用。 4、嚴(yán)格執(zhí)行母嬰保健法早孕建卡（或產(chǎn)科門診病歷），規(guī)范填寫保健卡門診登記及處方，認(rèn)真全面詳細(xì)檢查。 5、做好高危妊娠的篩查與管理，按期進(jìn)行高危評分。對高危孕婦實(shí)行專冊登記并在保健卡（病歷）上作高危妊娠標(biāo)記。 6、篩查出的

19、高危妊娠孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)入“高危妊娠門診”診治。 7、凡屬妊娠禁忌者，應(yīng)盡早動員終止妊娠。 8、做好孕期保健及健康教育指導(dǎo)與咨詢。 9、做好產(chǎn)后42天復(fù)查及母乳喂養(yǎng)宣教工作。 、做好各種資料的收集、整理、分析和上報(bào)工作。10產(chǎn)房工作制度 1、產(chǎn)房實(shí)行24小時值班制。值班醫(yī)師、助產(chǎn)師（士）、護(hù)士不得擅離職守。 2、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房，必須穿戴產(chǎn)房專用的帽子、口罩、鞋和工作服。 3、檢查產(chǎn)婦前、后要洗手。接產(chǎn)和手術(shù)助產(chǎn)按常規(guī)刷手、泡手，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 4、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)格遵守各產(chǎn)程處理常規(guī)和助產(chǎn)技術(shù)規(guī)范。發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時報(bào)告上級醫(yī)師，立即處理。 5、嚴(yán)格做好產(chǎn)程圖、分娩記錄。產(chǎn)程圖、分娩記錄由

20、接產(chǎn)人員及時、準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)記錄。遇有搶救情況必須在搶救結(jié)束6小時內(nèi)，醫(yī)生、護(hù)士立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 6、嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)“三早”工作制度。 7、產(chǎn)婦分娩后產(chǎn)房留置觀察二小時，觀察情況記入分娩記錄。如無異常護(hù)送回母嬰同室病房，并與病房護(hù)士進(jìn)行床頭交接。 8、胎兒娩出后應(yīng)由助產(chǎn)醫(yī)師（士）清潔呼吸道、斷臍、處理臍帶、檫干、Apger評分、交母親看過新生兒、點(diǎn)眼藥水、稱體重、量身長、打新生兒右足印和母親大拇指印于新生兒病歷上、在新生兒雙手腕系標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名及床號的手腕帶，并用標(biāo)明同樣內(nèi)容的胸牌系于包被外面。 9、執(zhí)行交接班制度，助產(chǎn)人員做到床頭交接。對胎心、產(chǎn)程進(jìn)展及高危因素進(jìn)行認(rèn)

21、真檢查，并做詳細(xì)記錄和簽字。 10、所有用品、藥品和設(shè)備，做到專人保管，定期檢查、補(bǔ)充更換和完善。 11、嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，患有或疑有傳染性疾病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離產(chǎn)房接產(chǎn)，所用物品應(yīng)用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液浸泡30分鐘，然后清洗、打包、滅菌。物體表面及地面用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液擦拭，每日用三氧消毒器空氣消毒兩次，接生后及時消毒一次。 、嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度。做好產(chǎn)房終末消毒處理。12待產(chǎn)室清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度 1、待產(chǎn)室經(jīng)常保持整潔，待產(chǎn)婦應(yīng)按期沐浴或擦澡、理發(fā)和剪指甲（趾）等。 （1）輿洗用具，專人使用。出院后行終末消毒處理。公用設(shè)施每日消毒擦拭。 （2）

22、便器專人使用，每周消毒，如為公用則每次用后浸泡消毒、洗凈備用。 （3）待產(chǎn)婦的衣被至少每周更換一次，遇有特殊情況隨時更換。 （4）病區(qū)的清潔用具應(yīng)分類標(biāo)記，嚴(yán)格區(qū)分使用。用后浸泡消毒、洗凈晾干。 2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入待產(chǎn)室要衣帽整齊、清潔、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。 3、地面用清水、1000ppm有效氯溶液濕拖，每日二次，拖把要專用，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太陽下曬干。 4、室內(nèi)每天通風(fēng)兩次，每次不少于十分鐘，每日用流動紫外線進(jìn)行空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)一次，菌數(shù)低于200cfu/m。 35、待產(chǎn)室的工作人員必須無傳染性疾病，每年定期進(jìn)行健康檢查一次，36個月做一次鼻、咽拭子培養(yǎng)。 6、待產(chǎn)婦出院后

23、要及時做大、小床單元的終末消毒。 7、待產(chǎn)婦在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按隔離消毒原則處理。 8、傳染病員所住的病房，應(yīng)按時進(jìn)行消毒；用的家具、器具、被服、碗筷等用具必須經(jīng)過嚴(yán)格消毒后再用。 、傳染病員的排泄物和分泌物，必須經(jīng)消毒處理后再排入下水道。9產(chǎn)房清潔衛(wèi)生制度 1、每日接生班用消毒液擦拭治療臺、窗臺等，保持產(chǎn)房、檢查室、隔離產(chǎn)房清潔。 2、每周二、六接生班，檢查各種器械、產(chǎn)包、過期包及時消毒。 3、每日接生班負(fù)責(zé)更換吸引瓶、灌腸筒、小水壺、濕化瓶及艾力斯。 4、每日待產(chǎn)班查房后及產(chǎn)婦分娩后整理待產(chǎn)室床鋪。 5、每日中班更換刷子、毛巾及體溫表消毒液。 6、每周二、五中班更換各種消毒液及容

24、器并記錄。 7、每周四中班用消毒液浸泡濕化瓶并更換消毒液。 、每周五大夜班對各種器械產(chǎn)包總消毒。8產(chǎn)房消毒隔離制度 1、凡進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員必須更換產(chǎn)房的衣、帽、口罩、褲、鞋，帽子必須蓋住頭發(fā)，穿戴符合要求后方可入內(nèi)，私人物品不得入內(nèi)。 2、嚴(yán)格參觀、實(shí)習(xí)和陪產(chǎn)制度，最大限度的減少人員流動。除參加接產(chǎn)的有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。 3、嚴(yán)格履行消毒隔離和衛(wèi)生制度，防止交叉感染。一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，物體表面每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭一次，地面用含1000mg/L有效氯的消毒液拖擦。產(chǎn)房每日用空氣消毒器消毒兩次，每次30-60min，產(chǎn)房每周徹底清掃消毒一次。 4、產(chǎn)包及敷料送供

25、應(yīng)室高壓蒸汽滅菌，凡15cm15cm20cm的敷料包內(nèi)投入指示卡，包外貼上3M膠帶指示卡，以證實(shí)是否已消毒滅菌。滅菌后的消毒有效期為1周，到期未用者，重新滅菌后再用，無菌罐、無菌鑷（鉗），盛碘酒、酒精瓶，灌腸筒、沖洗壺等，每周高壓蒸汽滅菌二次，干無菌罐及持物鉗每4小時更換一次。 5、用過的接生器械及物品必須一用一消毒，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。若用2%戊二醛溶液，滅菌浸泡時間為10小時，消毒為30分鐘，其浸泡器械使用前必須用生理水徹底沖洗，溶液每周更換。 6、氧氣濕化瓶及吸引器瓶每日用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min，傳染病產(chǎn)婦用過的器械以2000mg/L有效氯消

26、毒液浸泡60min后取出清洗擦干，打包送供應(yīng)室高壓滅菌后備用。一次性敷料送焚燒爐焚燒，非一次性布類用1000mg/L有效氯消毒液浸泡60min或送環(huán)氧乙烷室消毒后，送洗衣房清洗。 7、產(chǎn)床、接送病人的平車、器械車、凳、用具及地面均以500mg/L有效氯消毒液擦拭（拖擦）消毒。平車上物品保持清潔，接送隔離病人的平車，用后嚴(yán)格消毒，可用2000mg/L有效氯消毒液刷洗。 8、凡患有或疑有傳染性疾病，應(yīng)按隔離技術(shù)規(guī)程接生。所用器具應(yīng)用含有2000mg/L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、打包、滅菌。物體表面及地面用含有效氯2000mg/L的溶液擦拭，并用過氧乙酸熏蒸進(jìn)行空氣消毒。 9、手術(shù)廢棄物品

27、須置黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，焚化處理。 10、每月進(jìn)行微生物監(jiān)測一次，空氣中細(xì)菌總數(shù)200 cfu/m，每月對工作人員的手進(jìn)3 行細(xì)菌培養(yǎng)一次。每半年對紫外線的強(qiáng)度進(jìn)行一次檢測。母嬰同室清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度 1、工作人員進(jìn)入母嬰同室病房要求衣帽整齊、清潔、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。醫(yī)護(hù)人員接觸嬰兒前要洗手，感冒時接觸母嬰帶口罩，患傳染病者及時調(diào)離，嚴(yán)格無菌操作制度。半年大便培養(yǎng)一次，一季度咽拭子培養(yǎng)一次。 2、病室保持清潔，地面每日用1000mg/L有效氯溶液濕拖兩次，濕掃三次。每日流動紫外線空氣消毒一次，開窗通風(fēng)換氣，每日34次，每月空氣培養(yǎng)一次，菌數(shù)低于200cfu/m。 33、床頭柜等物每

28、日用500mg/L有效氯溶液擦洗一次。出院后母嬰床單元終末消毒處理，并及時更換床上用品。 4、直接與新生兒接觸的布類（包布、小兒衣、小毛巾等）要消毒后方可使用。換下的包布不得隨便亂扔，要放在固定的桶內(nèi)。 5、嬰兒每次沐浴后均應(yīng)徹底清洗、消毒沐浴臺、沐浴池；嬰兒浴室每日沐浴后用500mg/L有效氯清洗一次，并用紫外線空氣消毒一次。 6、各種直接接觸嬰兒的檢查器械如聽診器應(yīng)用500mg/L有效氯溶液擦拭，注射器實(shí)行一人一針一管一體溫表，嬰兒洗澡毛巾、用物高壓消毒后備用，一人三巾（小毛巾、開刀巾、大毛巾）。 7、病室盥洗室、廁所、母嬰室、治療室、辦公室的拖把、掃帚分別固定專用，并有標(biāo)記，用后用消毒溶

29、液浸泡消毒，并在太陽下曬干。 8、掃床毛巾、擦床頭柜抹布，做到一床一巾，一桌一布，用500mg/L有效氯溶液消毒，清洗晾干后備用。 9、嚴(yán)格陪客探視制度，陪客、探視者必須衣服清潔，無傳染病，遵守病房制度，接觸嬰兒前洗手。 10、產(chǎn)婦哺乳前要洗手，清潔乳頭，哺乳用具一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒，產(chǎn)婦在傳染急性期間應(yīng)暫停哺乳。 并及時向院內(nèi)感染控制科報(bào)告。應(yīng)及時與正常母嬰隔離，母嬰一方有感染性疾病時，、11安全管理制度 1、加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，督促院質(zhì)量管理委員會和科室質(zhì)量管理小組正常開展活動，要求科室質(zhì)量管理小組每月活動一次并做好紀(jì)錄，醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查，結(jié)果作為科主任考核內(nèi)容之一。院

30、質(zhì)量管理委員會每季度活動一次，分析各科室質(zhì)量活動小組存在的問題，特殊情況隨時召集會議。 2、對確診困難或療效不佳的病例要進(jìn)行疑難病例討論。 3、患者病情較重或手術(shù)難度較大或新開展的手術(shù)以及屬江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（暫行）中的甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論，必要時請麻醉科及有關(guān)人員參加。特殊病例手術(shù)必須填寫手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長審批。 4、患者死亡一周內(nèi)必須進(jìn)行死亡病例討論，特殊病例及時討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加，討論情況應(yīng)記入病歷。 5、各科室值班醫(yī)師在

31、下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并和接班醫(yī)生做好危重病人的床前交接班工作。 針對以上幾項(xiàng)制度，醫(yī)務(wù)科每月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題納入月度質(zhì)量考核。 6、進(jìn)一步加強(qiáng)急診科制度建設(shè)，優(yōu)化綠色通道流程。 （1）急危重患者、120救護(hù)車急救的患者及行動不便的患者，白天來院后導(dǎo)醫(yī)及時主動接待患者，保安協(xié)助搬運(yùn)病人，并全程引導(dǎo)，首先護(hù)送至急診科，導(dǎo)醫(yī)應(yīng)將患者交至就診科室的醫(yī)生或護(hù)士；夜間送至醫(yī)院的患者，如系小孩，則由保安送至兒科門急診，必要時送病房搶救治療，如系其他科室，則由保安負(fù)責(zé)聯(lián)系并搬運(yùn)患者至急診治療室，治療室護(hù)士首先查看患者的生命體征，待患者病情穩(wěn)定后再聯(lián)系相關(guān)科室的值班醫(yī)生和護(hù)士。

32、（2）對急危重患者、120救護(hù)車急救轉(zhuǎn)運(yùn)來的的患者，可采取先診治、搶救后掛號、繳費(fèi)的原則，在診治的過程中，導(dǎo)醫(yī)、分診人員可幫助或要求患者家屬補(bǔ)辦掛號、交費(fèi)手續(xù)。 7、加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量控制，放射科、心電圖室、檢驗(yàn)科強(qiáng)化報(bào)告的復(fù)核、審簽制度。強(qiáng)化藥劑科發(fā)藥人員調(diào)配、核對發(fā)藥制度的落實(shí)，相關(guān)職能部門每月進(jìn)行隨機(jī)抽查。 8、加強(qiáng)重點(diǎn)科室麻醉科醫(yī)療安全的檢查，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前麻醉醫(yī)師會診病人，擬行麻醉 小時內(nèi)隨訪病人并做好記錄。72方式，術(shù)后護(hù)送病人回病房，并向家屬交待相關(guān)注意事項(xiàng)，差錯事故防范處理制度 1、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療缺陷、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任、護(hù)士長或指派專

33、人登記發(fā)生缺陷、事故經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時、準(zhǔn)確并及時組織討論總結(jié)。 2、凡發(fā)生醫(yī)療缺陷、事故或可能是醫(yī)療缺陷、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人及時向醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫缺陷或醫(yī)療事故登記本。 3、缺陷、事故發(fā)生后，如不及時（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 4、缺陷、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，

34、并上報(bào)上級衛(wèi)生行政部門。 5、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 6、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。 7、情況檢查清楚后，由院、科派人向家屬做說明。任何人不得隨意向其家屬及單位做解釋。必要時嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。 8、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效防止和避免重大差錯事故的發(fā) 生。疑難、死亡病例討論制度 一、疑難、危重病例討論

35、 1、凡遇疑難、危重病例，由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷提出治療方案。 2、討論記錄應(yīng)全部或摘要記入疑難、危重病例討論記錄本中。 二、死亡病例討論制度 死亡病歷討論制度是對死亡病例進(jìn)行病情分析，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。 1、參加人員 科主任或其指定人員主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士長（可擴(kuò)大至相關(guān)護(hù)士）、院質(zhì)控室相關(guān)專家參加，必要時邀請其他科室或院外專家、醫(yī)務(wù)處人員參加。 2、討論程序 討論前經(jīng)治人員應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，如完整的病歷、影像資料，各有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史及診療措施、搶救過程并提出自己的分析意見，參加人對病

36、情、治療措施、死因、可能存在的問題等作出分析。死亡病例討論錄要求本院醫(yī)師填寫，記錄者應(yīng)將發(fā)言人的意見如實(shí)詳細(xì)記錄在死亡討論記錄本上及病歷中，主持者應(yīng)歸納總結(jié)并審簽。 3、討論要求 （1）、每一例院內(nèi)死亡患者均應(yīng)由最終收治科室進(jìn)行死亡病例討論。 （2）死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成，特殊情況下及時討論。進(jìn)行尸檢的病例可在接到尸檢報(bào)告后進(jìn)行。 （3）參加討論人員應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，從專業(yè)角度出發(fā)，實(shí)事求是。重點(diǎn)內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面。 （4）如存在較大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛時，可請醫(yī)務(wù)處派人員參加討論，取得初步意見后 交院學(xué)術(shù)委員會討論。急救藥品管理制度 1、根據(jù)產(chǎn)科病房的特點(diǎn)

37、，產(chǎn)房及搶救室應(yīng)備齊常用的搶救藥品，還應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科危重病種備齊產(chǎn)科急救藥品和常用藥品，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。 2、根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒等分別放置，或按字母順序編號定位存放，每日檢查，保證隨時取用。應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管。 3、定期清點(diǎn)、檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、藥瓶標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用。 4、凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放、加鎖，并保持一定基數(shù)，編號排列，定位存放，不準(zhǔn)任意挪用或外借，每日檢查核對，班班交接，做到帳物相符，保證隨時應(yīng)用。 5、搶救藥品使用后應(yīng)及

38、時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。 高危孕婦分級管理及轉(zhuǎn)診制度 1、對篩選出來的高危孕婦應(yīng)進(jìn)行專冊登記，并在圍產(chǎn)保健卡上作紅色特殊標(biāo)記。 2、根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，制定高危妊娠轉(zhuǎn)診制度，按病情嚴(yán)重程度實(shí)行分級管理。 3、對未按期來診者須采取不同方式追訪（家訪、信訪、電話訪）。 4、凡屬高危妊娠均應(yīng)住院分娩，部分患者應(yīng)酌情提前住院分娩，根據(jù)當(dāng)?shù)胤置滢D(zhuǎn)診制度轉(zhuǎn)級或級醫(yī)療單位。 5、高危孕婦住院后，根據(jù)母嬰具體情況，制定合理治療方案，選擇對母嬰最有利的分娩時間及分娩方式。 6、高危妊娠者產(chǎn)后應(yīng)由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院保健人員進(jìn)行訪視。產(chǎn)后42天到指定單位進(jìn)行健康體檢。 分級管理： 1、根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療

39、水平及交通等社會因素具體情況對高危妊娠實(shí)行分級管理，并制定基層醫(yī)院的高危妊娠及分娩轉(zhuǎn)診、會診等制度。 2、明確各級醫(yī)院的職責(zé)、分工及業(yè)務(wù)工作范圍。 、縣級醫(yī)療、保健單位均應(yīng)設(shè)立高危門診及高危病房，接受基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診、會診。3病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查及管理制度 病案書寫是臨床診療工作的基本技能，也是診療工作的全面記錄和總結(jié)，它完整地記錄了患者住院治療檢查的全部資料，不僅是醫(yī)院臨床科研、教學(xué)和信息管理的重要根據(jù)，更是法律文書的一部分，同時也是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)院工作績效的重要依據(jù)。為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理工作，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和江蘇省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范（

40、2003版）等的要求，結(jié)合我院的具體情況規(guī)定如下： 一、病案管理組織網(wǎng)絡(luò) 1、科主任與護(hù)士長為責(zé)任人，科主任對全科的病案質(zhì)量負(fù)責(zé)，護(hù)士長對病案中的有關(guān)護(hù)理部分負(fù)責(zé)。各護(hù)理單元也應(yīng)明確一名質(zhì)控護(hù)士（名單報(bào)醫(yī)務(wù)處備案）對病案相關(guān)部分進(jìn)行督促和檢查，并及時向科主任反饋存在的問題。 2、病案室和醫(yī)務(wù)處邀請專家對全院病案質(zhì)量進(jìn)行中間監(jiān)控和終末評定，每月將評定結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處每月在質(zhì)量考核通報(bào)中向全院通報(bào)上月出院病人病案質(zhì)量終末評定情況，并負(fù)責(zé)提出與相應(yīng)科室效益工資掛鉤。 3、醫(yī)院定期或不定期組織專業(yè)人員抽查各病區(qū)在架病案質(zhì)量，并參與病區(qū)病案討論（含死亡病例討論，重大、疑難手術(shù)病例討論、新開展手術(shù)討

41、論等），并負(fù)責(zé)對乙級、丙級病案作最終評定。每年定期對新工作人員進(jìn)行病案書寫培訓(xùn)，不定期對住院醫(yī)生進(jìn)行病案書寫考核等。 二、病案內(nèi)涵質(zhì)量要求 1、病案首頁 自2002年元月起已使用衛(wèi)生部制定的新的全國統(tǒng)一的病案首頁。病歷首頁中涉及到帳目的部分由財(cái)務(wù)部門填寫，涉及到臨床醫(yī)師填寫的部分，由本院醫(yī)生按ICD10編碼及其他要求逐項(xiàng)填寫，各級醫(yī)生對病案的審閱簽名應(yīng)在患者出院時一并完成，科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。涉及到病案室的部分，由病案室工作人員按要求逐項(xiàng)填寫。 2、入院錄 新來院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成10份大病案的書寫，經(jīng)考核合格后方能書寫入院錄。實(shí)習(xí)醫(yī)生不得書寫入院錄。進(jìn)修醫(yī)生必須經(jīng)本

42、科室考核審定后方可書寫入院錄，且本院上級醫(yī)生必須認(rèn)真審閱。大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含有單獨(dú)立項(xiàng)的?？魄闆r具體內(nèi)容，否則視為不合格病案。輔助檢查必須注明檢查醫(yī)院、時間、結(jié)果。外院的病理、X線片等報(bào)告，若來自二級以下醫(yī)院，則需本院相關(guān)科室會診，并出具會診報(bào)告，在病案中留存；若來自三級醫(yī)院，則需將報(bào)告（復(fù)印件）留存在病案中，若檢查時間超過2周，不能作為入院診斷的依據(jù)，而只能作為參考，需在本院復(fù)查。 3、病程錄 首次病程錄、術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。本院各級診治醫(yī)生，應(yīng)及時對進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生（含下級醫(yī)生）書寫的病程錄作必要的修改和補(bǔ)充，并按要求簽署全名。除此以外，自己還要認(rèn)真書寫病程錄。

43、要求每三次病程記錄中，必須有一次本院醫(yī)生所寫的病程記錄。出院前的最后一次病程記錄，必須對病人住院全過程進(jìn)行小結(jié)，包括入院時的簡要病情、主要檢查及診治過程、治療結(jié)果、出院診斷及出院后需要特別注意的方面。手術(shù)患者出院，若有未拆線或引流管未拔除等情況，需同時在最后一次病程記錄中詳細(xì)說明原因和處理方法。 4、疑難危重病例討論 入院一周診斷不明、療效不明顯、重危病人持續(xù)搶救兩天以上，主診醫(yī)師應(yīng)及時匯報(bào)科主任，組織科內(nèi)病案討論，院質(zhì)控室相關(guān)專家參加，必要時可邀請其他科人員參加。疑難危重病例討論記錄不需另立單張，只需接在病程記錄后另立單行寫。內(nèi)容應(yīng)包括討論的時間，地點(diǎn)，主持人及其他參加人員的姓名、職稱（職務(wù)

44、），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容等。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。 5、會診記錄 申請會診必須規(guī)范填寫申請單，主要內(nèi)容應(yīng)包括簡明扼要的病史，體格檢查，輔助檢查結(jié)果，請求會診的目的，急會診必須注明請求會診時間（具體到時分）。會診醫(yī)師會診后必須在會診申請單上認(rèn)真記錄會診意見，主要內(nèi)容包括詢問病史、具體診斷和鑒別診斷的體檢及輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見、簽名、會診時間（如為急會診，須具體到時分）。院外會診申請單，需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，被邀請醫(yī)師需在會診單上簽署會診意見，病程記錄應(yīng)反映會診醫(yī)師的討論、分析及指導(dǎo)意見。院內(nèi)集體會診或院外會診記錄要求同疑難危重病例討論記錄。 6、術(shù)前討論 凡規(guī)定范圍

45、內(nèi)的病種，必須認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論。原則上無術(shù)前討論錄和科主任審核簽字的手術(shù)審批，醫(yī)務(wù)處不予辦理。討論內(nèi)容重點(diǎn)為手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施，記錄格式與病案討論記錄一致，但需注明“術(shù)前討論記錄”。其它特殊病例（外賓、老干部、知名人士，手術(shù)致殘或毀容、同一病人24小時內(nèi)再次手術(shù)，外院會診手術(shù)，器官移植）或因其它各種原因可能引發(fā)糾紛或可能使矛盾激化的非規(guī)定范圍內(nèi)的病例，主診醫(yī)師應(yīng)提請科主任及時組織討論并作詳細(xì)記錄放入病案。必要時匯報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織討論。（詳見“術(shù)前討論制度”） 7、手術(shù)記錄 原則上手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生書寫，特殊情況可由一助書寫，但其書寫的手術(shù)記錄必須經(jīng)過主刀醫(yī)師審閱，并

46、簽名以示負(fù)責(zé)。新、大、疑難、特殊手術(shù)，必須由主刀醫(yī)師書寫。若為會診手術(shù)，手術(shù)記錄應(yīng)由會診醫(yī)師書寫，特殊情況可由本院一助書寫，但會診手術(shù)醫(yī)師必須簽名以示負(fù)責(zé)。手術(shù)通知單、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉記錄單以及手術(shù)記錄等內(nèi)容中的手術(shù)者、一助等醫(yī)生的姓名和排序必須一致，以免由此引發(fā)糾紛。 8、麻醉記錄 按要求逐項(xiàng)填寫，存入病案中的復(fù)寫頁應(yīng)當(dāng)清晰，其中病人手術(shù)日期、病情分級、麻醉編號、特殊情況及術(shù)前、術(shù)后診斷，手術(shù)組人員姓名、排序，麻醉醫(yī)生姓名等必須準(zhǔn)確無誤。有關(guān)麻醉科單獨(dú)填寫的內(nèi)容（含鎮(zhèn)痛泵起用時間、鎮(zhèn)痛期間觀察記錄、停用時間等）也應(yīng)完整、及時、準(zhǔn)確、認(rèn)真。 9、出院記錄 一式兩份，內(nèi)容一致，用圓珠筆

47、按規(guī)定進(jìn)行復(fù)寫（出院記錄一式兩份必須一致）。各項(xiàng)內(nèi)容按要求詳細(xì)填寫，尤其是住院期間治療經(jīng)過、重要的輔助檢查結(jié)果及出院時病人的全身狀況等。手術(shù)病人還應(yīng)包括手術(shù)方式、術(shù)后病理報(bào)告等內(nèi)容。若為進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫，本院診治醫(yī)師必須認(rèn)真審閱并簽全名，以示負(fù)責(zé)。 10、死亡討論記錄 患者死亡后討論在一周內(nèi)完成，特殊情況及時完成。進(jìn)行尸檢的病例可在接到尸檢報(bào)告后進(jìn)行?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上人員主持。討論記錄要求本院醫(yī)師書寫，記錄者簽名，主持人要總結(jié)并審簽，重點(diǎn)內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面，同時要在死亡討論記錄本上詳細(xì)記錄，各級醫(yī)師發(fā)言均要記錄完整。 11、輔助科室檢驗(yàn)報(bào)告單 醫(yī)技科室在

48、填寫各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告單時必須按要求逐項(xiàng)填寫、字跡清楚、描述規(guī)范、不得缺項(xiàng)。各臨床科室在粘貼檢驗(yàn)報(bào)告單時必須認(rèn)真核對，如發(fā)現(xiàn)明顯差錯由診療組負(fù)責(zé)。 三、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) 1、評定標(biāo)準(zhǔn)：按江蘇省衛(wèi)生廳的病歷書寫規(guī)范（2003版）住院病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 2、有爭議最終評定結(jié)果以醫(yī)院病案管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)。 四、病案回收 為使住院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及時準(zhǔn)確，病案應(yīng)于患者出院當(dāng)日完成，次日（最遲不得超過2日）由病案室工作人員下病房回收登記，由專人作質(zhì)量檢查和歸檔。病房、病案室在病案交接時均應(yīng)有簽收記錄以備查。 五、病案使用 1、病案室設(shè)病案借閱室，借閱病案未經(jīng)許可不得帶出借閱室。 2、如因死亡病案討論、再住院

49、等特殊原因需要借閱病歷，由本院工作人員前往病案工作室按規(guī)定填寫“病案借閱申請單”后借出病案，所借出病案在借出后7日內(nèi)完成有關(guān)工作后及時歸還病案室。 3、本院工作人員因科研、教學(xué)需要等原因需要外借病歷，需填寫“病案借閱申請單”并由醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，方可辦理有關(guān)借閱手續(xù)，借閱期限一般7日，特殊情況未能及時歸還，需要重新辦理借閱手續(xù)，否則視為超期。 4、患者及其代理人、公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院、保險(xiǎn)公司等要求復(fù)印病案中的有關(guān)內(nèi)容，需按規(guī)定持相關(guān)有效證件到醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)手續(xù)，病案中可復(fù)印的內(nèi)容按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。任何人不得將病案的內(nèi)容直接交給患者自行復(fù)印。 、借用的病案，應(yīng)妥善保管，不得進(jìn)行任何涂改、轉(zhuǎn)借和

50、拆散，更不能丟失，否則由借5閱人承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 六、實(shí)行病案質(zhì)量與個人獎懲進(jìn)行掛鉤。出生醫(yī)學(xué)證明管理制度 1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，指定專人負(fù)責(zé)出生醫(yī)學(xué)證明發(fā)放工作，并實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。 2、憑單位介紹信到婦幼保健所領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明。 3、出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)取后，由專人負(fù)責(zé)登記入帳和保管。 4、凡本院出生的新生兒，憑新生兒姓名、父母雙方身份證領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明。 5、出生醫(yī)學(xué)證明遺失者，憑助產(chǎn)單位出具新生兒出生醫(yī)學(xué)情況的證明、母親所在單位、街道辦事處出具的證明、派出所證明到衛(wèi)生局審批后到統(tǒng)一到當(dāng)?shù)貗D幼保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)發(fā)。 6、每月核對領(lǐng)取數(shù)、發(fā)放數(shù)、補(bǔ)發(fā)數(shù)、作廢數(shù)。 7、執(zhí)行揚(yáng)州市衛(wèi)生局關(guān)于出生醫(yī)學(xué)證明的其

51、它管理規(guī)定。 出生醫(yī)學(xué)證明補(bǔ)發(fā)手續(xù) 1、新生兒父母雙方的共同簽字申請書； 2、憑分娩醫(yī)院出具的新生兒相關(guān)記錄； 3、新生兒母親所單位或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道辦事處出具的證明； 4、新生兒父母戶籍所在地派出所出具的是否入戶籍的證明； 5、新生兒父母親的戶口簿、身份證； 6、到所屬衛(wèi)生行政部門審批蓋章后，統(tǒng)一到當(dāng)?shù)貗D幼保健機(jī)構(gòu)領(lǐng)取補(bǔ)發(fā)的出生醫(yī)學(xué)證明。 、特殊情形的嬰兒出生證補(bǔ)發(fā)要求按揚(yáng)州市衛(wèi)生局有關(guān)文件精神執(zhí)行。7資料信息管理制度 一、醫(yī)療文件管理制度 醫(yī)療文件是病人在住院期間的各種檢查、診斷、治療與護(hù)理的重要記錄，是醫(yī)療教學(xué)科研積累的有價(jià)值的原始資料，它不僅是衛(wèi)生機(jī)關(guān)的統(tǒng)計(jì)材料，也是檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

52、的重要依據(jù)和法律依據(jù)，因此必須加強(qiáng)管理。 1、由病房護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時由主班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班護(hù)理人員均須按管理要求執(zhí)行。 2、住院期間的醫(yī)療文件要求定點(diǎn)有數(shù)，病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。 3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時，只許攜帶病歷摘要。 4、病人或家屬須復(fù)印病歷，護(hù)理人員要立即報(bào)告科主任及護(hù)士長，按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。 5、病人出院或死亡之后，病歷須按規(guī)定排列整齊，由病案室負(fù)責(zé)保管。 6、病房交班報(bào)告本須按要求記錄，全部用完后必須妥善保存一年，以備查閱。 7、護(hù)士長定期查閱體溫單、護(hù)理記錄單等的書寫是否符合要求。 二、產(chǎn)房

53、按市衛(wèi)生局要求建立分娩登記本，每一項(xiàng)內(nèi)容均須如實(shí)填寫，護(hù)士長、主班負(fù)責(zé)檢查記錄是否齊全。用完后由護(hù)士長統(tǒng)一保管。 三、建立精密儀器使用登記本如B超、胎心監(jiān)護(hù)儀、多功能治療儀、心電監(jiān)護(hù)儀等。 四、建立出入院登記本、新生兒出生登記本、新生兒疾病篩查登記本、新生兒乙肝疫苗及卡介苗接種登記本，并有專人負(fù)責(zé)檢查，護(hù)士長統(tǒng)一保管。 五、建立健全各種質(zhì)量檢查本如質(zhì)量管理、護(hù)理查房、熱線咨詢電話記錄本、護(hù)理缺陷登記本等。 六、設(shè)專人負(fù)責(zé)本科孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及出生缺陷兒的資料收集與報(bào)告工作。 1、建立出生缺陷登記，登記凡孕滿28周至出生后7天的缺陷兒（包括活產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)）。 2、建立孕產(chǎn)婦死亡登記制度，凡妊

54、娠開始至產(chǎn)后42天內(nèi)死亡者24小時電話告婦幼保健所，并在一周內(nèi)將登記表報(bào)婦幼保健所。 3、及時與兒科聯(lián)系，了解轉(zhuǎn)兒科治療的新生兒情況，并做好圍產(chǎn)兒出生缺陷、死亡登記；收集非本院出生圍產(chǎn)兒缺陷、死亡報(bào)表。 4、每月8日前完成月報(bào)的上報(bào)。 七、信息管理制度 1、嚴(yán)禁非本科室人員使用產(chǎn)房及本病區(qū)計(jì)算機(jī)。 2、未經(jīng)允許不得拷貝、刪除、修改科室計(jì)算機(jī)內(nèi)的信息。 、未經(jīng)允許嚴(yán)禁使用各種軟盤、光盤等自帶工具，防止病毒侵入。34、建立信息系統(tǒng)運(yùn)行記錄，掌握每日運(yùn)行情況。 5、嚴(yán)禁在計(jì)算機(jī)上完各種電腦游戲、聊天等與工作無關(guān)的操作。 6、下班后及時關(guān)機(jī)，定時清除設(shè)備灰塵。 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備

55、條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處報(bào)請?jiān)洪L或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 2、各省、市、自治區(qū)級醫(yī)院病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應(yīng)由所在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意，報(bào)省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。 3、病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。 4、病員轉(zhuǎn)科

56、須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情 況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。會診制度 會診是解決疑難、復(fù)雜病例問題的一種重要診療方式，通過會診可以充分地發(fā)揮綜合醫(yī)院多學(xué)科的整體優(yōu)勢，集思廣益解決診療難題，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。 一、門診病人會診 應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制”原則，首診醫(yī)生完成病史詢問、體格檢查，書寫較詳細(xì)的門診病歷和初步診斷后，提出會診要求。應(yīng)邀科室的會診醫(yī)生在復(fù)習(xí)病史及有關(guān)檢查資料后，提出會診意見，完成對病員的診療和處理。嚴(yán)禁推委病人。

57、二、住院病人的院內(nèi)會診 1、凡遇疑難復(fù)雜病例，懷疑病人病情與其它?？萍膊∮嘘P(guān)，均應(yīng)及時申請會診，并按要求填寫會診單。內(nèi)容包括患者病情及目前診療情況，申請會診的理由和目的等。 2、科內(nèi)會診：由主診醫(yī)師提出，科主任召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 3、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫會診單，上級醫(yī)師同意、簽字后送出。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)完成，并完成會診記錄。如需作?？茩z查且一般情況許可的病人，可由工作人員陪同至該專科會診。如系點(diǎn)名會診，邀請人應(yīng)事先與受邀請醫(yī)師聯(lián)系，確定會診時間。 4、急會診：會診單上應(yīng)注明“急”和申請會診具體時間。緊急情況下，可口頭或電話通知。受邀請科室（醫(yī)師），必須在接通知10分鐘內(nèi)到達(dá)會診地點(diǎn)。指定醫(yī)師不在時，由該科在崗的高年資醫(yī)師立即前往，同時向科主任匯報(bào)。會診中如遇診療難題，