寧洱縣醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院復評整改自查報告.

1、寧洱縣醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院復評 整改自查報告 普洱市衛(wèi)生局醫(yī)院管理評審委員會： 我院自云南省衛(wèi)生廳于 2013 年 10 月 9 日 -2013 年 10 月 13 日組織等級醫(yī)院評審專家組來我醫(yī)院進行了為期三天 的二級甲等綜合醫(yī)院評審工作，并對檢查中的意見和建議給 我進行了反饋。在醫(yī)院管理評審工作之后，醫(yī)院領導召開全 職工大會提高認識，統(tǒng)一思想，成立了以院長、書記牽頭的 管理評審工作領導小組及辦公室，針對專家組的反饋意見和 建議進行認真的逐條梳理、分析，提出整改意見，明確責任 部門、人員，并將整改意見下發(fā)到責任部門，有責任部門提 出整改提出整改計劃、措施和時限及督導落實，確保整改實 效。使醫(yī)

2、院的質量、安全、服務、管理持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院全面 工作上一個新的臺階；下面就我院整改計劃及整改情況報告 如下： 一、 醫(yī)院管理整改情況 （一）、衛(wèi)生廳專家組在評審過程中提出我院管理方面存在 的主要問題 : 1. 部分醫(yī)務人員、工勤人員對本部門、本崗位相關職責、工 作程序的熟悉程度有待提高；對醫(yī)院管理工具運用需進一步 加強。 2. 職工對評審細則理解需加強。 3. 職能部門對各項工作監(jiān)管力度需加強。 4. 裝備部門對設備、設施監(jiān)管需加強，對大型設備的效益進 行分析和評價。 5. 加強學科和人才隊伍建設與發(fā)展，以適應區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī) 劃的需要。 6. 加強應急管理，把應急工作落到實處。 7. 加強財務的

3、物價管理、預算管理和績效管理工作。 （二）、醫(yī)院自查情況： 1. 醫(yī)院職工對醫(yī)院應知應該會知曉率低。 2. 醫(yī)院應急演練今年內未開展。 3. 雙向轉診單填寫不規(guī)范， 農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務圖不完善， 對雙向轉診案例獲得成效分析不全面。 4. 預約診療服務不規(guī)范，預約診療服務資料登記不完全。 5. 門診滿意度調查表及每月公示不詳細。 6.2014 年 1 月-6 月門診就診情況分析不夠全面。 7.職能部門督管和分析尚需加強。 8. 主要臨床、醫(yī)技科室副主任醫(yī)師 50%比例不足。 9. 因為人員變動，部分科室人員檔案未進行修改?？剖覍?業(yè)技術人員考核和記錄不全，人事部門對專業(yè)技術人員考核 檔案應重

4、新更新。 二、整改措施 醫(yī)院及各科室嚴格按照工作計劃為重點，以落實為主線進 行日常工作的開展，對重點工作以部門規(guī)章制度嚴格執(zhí)行和 落實；在今后的工作中，針對自查存在問題逐項落實，根據(jù) 醫(yī)院“十二五”發(fā)展規(guī)劃按照醫(yī)院業(yè)務發(fā)展需要，逐步拓展業(yè) 務用房，多渠道引進我院需求的各類人才，滿足醫(yī)院發(fā)展的 需求。 （一）、醫(yī)院基本情況 寧洱縣人民醫(yī)院是全縣一所集醫(yī)療、教學、科研、預防 保健為一體的二級綜合醫(yī)醫(yī)院，擔負著我縣及周邊地區(qū)縣近 30 余萬人的醫(yī)療、預防和保健任務。 全院現(xiàn)有職工 253 人，擁有各類專業(yè)技術人員 220 人， 其中：咼級職稱19人（正咼級1人，副咼級18人），中級 職稱 158 人

5、，全院大專以上學歷占 56.3% ；形成了一支人才 結構相對合理， 醫(yī)、 藥、 技、護技術力量有一定的職工隊伍。 醫(yī)院占地面積 75000 平方米，建筑面積 572 平方米。醫(yī) 院開設病床 240 張，實際開放病床 400 張。設有內一科、 內 二科、內三科、內四科、外一科、外二科、婦產科、兒科、 五官科、麻醉科、急診科、 ICU 、檢驗科、醫(yī)學影像科等主 要專業(yè)。擁有一個平價藥店和門、急診、放射、CT 、彩超、 電子胃鏡、電子結腸鏡、心電圖、檢驗、輸血等臨床醫(yī)技科 室，能開展普外、骨外、腦外、泌外、婦產科、五官科等各 類手術，是新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保 險、交通事故急救的定

6、點醫(yī)療單位。 近年來，醫(yī)院實施創(chuàng)名科、樹名醫(yī)的精品戰(zhàn)略，先后有 神經內科、血液透析室成為縣級重點專科。目前我院醫(yī)學影 像科正在申報市級重點?？疲瑢？平ㄔO帶動了人才培養(yǎng)，推 動了學科建設，促進了臨床療效，提高了競爭力，提升了經 濟和社會效益，樹立和強化了醫(yī)院的品牌形象，為醫(yī)院發(fā)展 走出了一條具有一定特色的創(chuàng)新之路。 醫(yī)院儀器設備先進，現(xiàn)擁有 16排螺旋CT、C臂、數(shù)字 胃腸機、DR （計算機X線攝影系統(tǒng)）、彩超、大型全自動 生化分析儀、電子胃鏡、電子結腸鏡等一大批高、精、尖診 療儀器。 醫(yī)院堅持“以人為本、以病人為中心”的服務理念，通過內 請、外聘，集合了院內外一流的專家，為患者提供一條龍優(yōu) 質

7、服務，滿足了患者不同層次的就醫(yī)需求。無假日全天候門 診、24小時電話咨詢以及優(yōu)美舒適的環(huán)境為患者提供了便利 的就醫(yī)條件。 通過院訓、網(wǎng)站及醫(yī)院文化走廊建設，不斷傳承和創(chuàng)新 醫(yī)院文化，把“厚德、精醫(yī)、博愛、惠民”做為醫(yī)院文化建設 的目標。 （二）：整改落實情況 1、鞏固成果，開展“二甲復審”，領導重視，穩(wěn)步推進。 為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院 具體落實了三項措施。 組織準備。首先成立了“二甲復審”醫(yī)院工作領導小 組。由院長任組長，各職能科室負責人及科主任、護士長任 組員，負責領導醫(yī)院等級復審工作，并設立“二甲評審”辦公 室，負責評審的具體工作。明確院長是創(chuàng)建工作的第一責任 人

8、，科主任、護士長是第二責任人，使醫(yī)院復審工作在組織 上得到了保證和落實。 思想準備。醫(yī)院召開“二甲評審”動員大會和專題部署 會，讓全院職工了解和認識“二甲評審”對醫(yī)院的重大意義， 并部署落實創(chuàng)建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要 求每一個職工在達標工作中做好每一項工作，形成“全院上下 一盤棋”的良好氛圍，使全院職工的思想上有一個良好的準 備。 分解、落實標準。根據(jù)衛(wèi)生廳專家組在評審過程中提 出我院存在主要問題，參照評審標準七大部分（醫(yī)院功能任 務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、 護理管理與質量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價）中 的每一條細則進行逐條分解，落實到科室（部

9、門），通過培 訓和學習熟悉掌握標準要求，分析對比標準，找出差距，加 強檢查和督導。 通過認真扎實的準備工作，醫(yī)院“二甲復審”領導小組對 全院復審的工作進行了認真自查。自查工作分專業(yè)進行，對 自查的情況進行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期 整改的意見。改進補充過后進行檢查。通過反復自查、改進 使醫(yī)院復審達標工作逐漸趨于完善 2、醫(yī)院管理 .依法執(zhí)業(yè)：我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證合法有效，按時校驗。法人、床位 數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或 加掛機構名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生 管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學習執(zhí)業(yè)醫(yī)師

10、法、中 華人民共和國中醫(yī)藥條例傳染病防治法、獻血法、 醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例等法律、法 規(guī)。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生 技術人員從事診療活動；建立健全了各項規(guī)章制度和崗位責 任制。 .組織機構和管理：我院管理組織機構設置合理， 能夠滿足 醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于 8%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管 理工作，積極推進醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進程。院級領導認真按我 縣及上級衛(wèi)生行政部門組織組織的要求進行醫(yī)院管理專業(yè) 知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章 以及有關衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲 制度。

11、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。 人力資源管理：各科室人力資源配備疾病滿足工作需要， 專業(yè)技術人員均具備相應崗位任職資格。各管理部門負責人 參加相應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。建立衛(wèi) 生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。 聘用的三級醫(yī)師結構合理。護理人員的數(shù)量與梯隊結構基本 合理，滿足保證基礎護理和優(yōu)質質量的需要。醫(yī)技人員本專 科以上學歷占 50% 以上；有臨床重點專科建設規(guī)劃和實施方 案，嚴格實行崗位職務聘用制。對技術人員實行職稱和職務 評聘分離制。制定衛(wèi)技人員配置標準、聘用辦法與程序、實 際服務能力評價辦法與程序，并建立個人技術檔案。 .醫(yī)療、醫(yī)技、

12、藥事、輸血管理： 建立健全醫(yī)療質量、 病案、 藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履 行職責。建立醫(yī)療風險預警機制，增強反映和處理能力。各 相關職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。 .應急管理：有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內感染等醫(yī)療 風險的預警機制和應急預案。各職能部門能積極、妥善處理 醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。能承擔突發(fā)我縣區(qū)域內公共衛(wèi)生 事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務，能及時、妥善處理醫(yī) 院內部發(fā)生的突發(fā)事件。為進一步提高醫(yī)院應急能力，醫(yī)院 于今年 5 月專門安排 15 人參加我縣的消防知識培訓。 信息系統(tǒng)：能夠系統(tǒng)、及時、準確的收集、整理、分析和 反饋有關醫(yī)療

13、質量、安全、服務、費用和績效的信息。信息 系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS) 符合醫(yī)院信息化建設基本規(guī)范（試行）的規(guī)定。 .財務管理：只設置一個財務管理部門， 并按工作需要科學 設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作均納入財務 部門統(tǒng)一管理。按照會計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī) 院財務制度及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立帳簿， 進行會計核算、編制會計報表。建立醫(yī)院內部財務管理和內 部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。建 立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序。實行重大經濟事項領導 負責制和責任追究制，責任落實到人。建立醫(yī)院獎金分配綜 合目標考核制度；嚴格執(zhí)行國家價格政

14、策，嚴格管理醫(yī)療服 務收費和藥品價格。 .建設、設備和后勤保障管理： 醫(yī)院的發(fā)展建設符合區(qū)域衛(wèi) 生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。 醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人 為中心”的服務理念， 滿足醫(yī)療服務流程需要。 建立健全醫(yī)療 設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備均處于完好狀態(tài)； 后勤工作保障基本滿足了臨床工作需要。 3、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 .醫(yī)院建立健了全院、 科二級質量管理組織： 醫(yī)療質量管理 組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協(xié) 作機制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導 醫(yī)療質量管理工作。各科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管 理工作。醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考

15、核、評 價和監(jiān)督職能；醫(yī)療質量管理實行責任追究制。 .我院制定了全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進計劃。 認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、 控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。加強全員質 量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管 理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和 常規(guī)。醫(yī)務人員經考核“三基三嚴”。通過檢查、分析、評價、 反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。 .醫(yī)療技術管理：醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。具有與 開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確 ?；颊甙踩姆桨浮π麻_展的醫(yī)療技術的安全、質量、療 效、費用等情況進行管理和評

16、價，無未經批準或安全性和有 效性未經臨床實踐證明的技術。 .急診專業(yè)設置合理， 人員相對固定。 值班醫(yī)師能夠勝任急 診搶救工作。建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務 能及時、安全、便捷、有效。急救設備齊全、完好，較好的 滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠正確使用。重癥監(jiān)護病 房設置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，嚴格執(zhí)行患者 入、出標準。設備、設施以及相關醫(yī)技科室的服務都能較好 的保證臨床工作的需要。 3. 醫(yī)療安全 .醫(yī)院開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意 識。針對所發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療事故爭議進行分析，發(fā)現(xiàn) 存在的醫(yī)療安全隱患，提出相應的整改措施。制定重大醫(yī)療 過失行為和醫(yī)療

17、事故防范預案，及時報告、分析、處理重大 醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。有防范非醫(yī)療事故因素引起的意 外傷害事件的措施。有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。 . 建筑、設備、設施安全。設備、設施安全運轉，無漏電、 漏氣、漏水等。消防設備齊全，通道通暢，標志醒目，專人 管理，并設有消防預警系統(tǒng)。有供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送電 能力， 保證重點部門的用電需要。 .危險物品及要害部門安 全。建立了醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管 理制度。有處理放射事故等意外事件的預案。 4. 醫(yī)院服務 .維護患者的合法權益。 能提供多層次的醫(yī)療護理服務， 滿 足患者不同層次的需要。尊重患者的知情同意權、隱私權、 選擇權等權

18、利， 按照法律、 法規(guī)、 規(guī)章等有關規(guī)定進行手術、 檢查、特殊治療等。均獲得患者的書面知情同意書，保護了 患者的隱私?？剖叶ㄆ谡匍_座談會及落實患者反饋意見。及 時、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對醫(yī)院服務 中的意見，并能及時得以改進。 . 規(guī)范服務行為和醫(yī)德醫(yī)風。 能做到尊重、 關愛患者， 主動、 熱情、周到、 文明服務。 有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、 獎懲措施。 醫(yī)院制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，有督察措施；認真落實首 診負責制。 優(yōu)化服務環(huán)境和完善服務流程。 門診設有就診咨詢、 導醫(yī) 臺以及其他便民措施。服務環(huán)境和設施清潔、舒適，醫(yī)院標 識清楚、醒目。醫(yī)院布局合理，縮短患者等候時間；會診醫(yī) 師按規(guī)定及時到位。 嚴格價格管理，杜絕了不合理收費。無自定收費項目超 標收費、重