醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案

1、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施 醫(yī)療質(zhì)S是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)S必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市 場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展特此制定全程醫(yī)療質(zhì)S控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)S管理制 度和規(guī)范。 一、指導(dǎo)思想 （一、實行全面質(zhì)a管理和全程質(zhì)量控制.建立從患者就醫(yī)到離院.包拾門診醫(yī)療、摘房醫(yī)療和部分院 外醫(yī)療活動的全程質(zhì)a控制流程和全程質(zhì)S管理體系。明確質(zhì)fi內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作. 實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實0 （二）、以齊類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)并不斷修訂完善質(zhì)S考核休系、考核標準。 （三、強化各種醫(yī)療核

2、心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師査房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) fi的核心制度等，將每個醫(yī)務(wù)人員的飛體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 （W）、質(zhì)S控制部門有il劃.有針對性地進行干偵.對多W素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)問題. 進行專門調(diào)研并制定全面的干預(yù)描施。 二、管理休系: 全程醫(yī)療質(zhì)a控制系統(tǒng)分為三級：補類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)fi管理委員會.科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員 自我管理的三級管理體系C各職能部門執(zhí)行質(zhì)fi控制組織三級的指導(dǎo).協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。 C-）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)a管理委員會包括（醫(yī)療質(zhì)fi管理委員會、嘉案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院 感染管理委員會、輸血管理委

3、員會等.各委員會由院領(lǐng)導(dǎo).科室主任、職能科相關(guān)人員組成，院長任主 任，院長是醫(yī)療質(zhì)S管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)S控制辦公室作為常設(shè)的辦爭機構(gòu)。其職貴分述如下: 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職貴（職賁、亦公室、常務(wù)秘書： grj6w （1）.教育補級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全恿為想者服務(wù)的思想落實“以病人為中心R的措施.改進醫(yī)療作風(fēng), 改善服務(wù)態(tài)度增強質(zhì)fi識，保證醫(yī)療安全.嚴防差錯事故。 (2) 審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)直制度，并制定徐項質(zhì)S評審要求和獎懲制度。 (3) 、掌握衿科室診斷.治療、護理等醫(yī)療質(zhì)S情況.及時制定描施不斷提商醫(yī)療護理質(zhì)S。 (4) 、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)S問題進行鑒定.對醫(yī)療護理質(zhì)

4、S中存在的問題提出整改要求 5)、 定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)a情況、醫(yī)院感染質(zhì)S情況和處理決定。 (6) 、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)fi措施的修定進行討論，提出建議.提交院長辦公會審議 2、醫(yī)療質(zhì)fi控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長利醫(yī)療質(zhì)fi管理委員會的領(lǐng)尋, 對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)g進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)S問題（3）、 抽査備科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干偵暗施（4）收集門診和摘案 質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)S統(tǒng)訃結(jié)果分析.確認后通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、 每丿J向醫(yī)院提出全程醫(yī)

5、療質(zhì)ga化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（6）、每刃編輯醫(yī)療質(zhì)S簡報和醫(yī)療 質(zhì)a缺陷通報. 辦公室：院長辦公室 常務(wù)秘書：質(zhì)S控制辦公室主任、醫(yī)務(wù)科主任 2.醫(yī)院感染委員會：（職貴.辦公室、常務(wù)秘書） （1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準.制宦木醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)草制 度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。 S首診醫(yī)師負責(zé)制：a、詢問摘史詳細物理檢査認真，擬定初步診斷做出恰當(dāng)處理，同 時按羯歷嬰求書寫門診.急診摘歷（每丿J檢査重點為摘歷的書寫每科抽20人次人b. 建議?？崎T診就診。 C.收住院。（2）、第一次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：a建議?？凭驮\：b收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：a收

6、住 院：b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診.接診醫(yī)師應(yīng)：乩收住院 b患者拒絕住院應(yīng)履 行簽字手續(xù)。（4）、肖患者需入院診治時.應(yīng)由開具入院通知敢的醫(yī)師按橋情需要注明特殊入院方式: 車送或陪護。 （二）、摘房醫(yī)療：I、24小時內(nèi)完成（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做 出初步診療意見并完成歷書寫（24小時內(nèi)完成住院嘉歷）。（3）.必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級 醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急.危、重病人隨時請上級醫(yī)師査看并于6小時內(nèi)完成摘歷 書寫 2.入院三天內(nèi) （1 .確診者按診療常規(guī)進行-（2）、未確診者做進一步檢査，必要時組織科 內(nèi)討論、科間

7、會診。3、入院后1周未確診者必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診確診者按診療計劃實 施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）-4.治療描施 （1） 藥物治療藥物選擇：a制定?？拼ㄋ幰?guī)范并嚴格執(zhí)行加強抗生素的合理使川：用藥后注慰觀察療效: 根據(jù)購情、療效及時更改.調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用.注總藥物間的相互作用，注意 藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備按手術(shù)分級審批: 按手術(shù)常規(guī)操作：按診療常規(guī)做好術(shù)后處理-（3）、特殊診療按?-專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行5、轉(zhuǎn)歸：（1）、 治愈出院?？崎T診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。（3）、未

8、愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需 履行簽字于續(xù)。（4）、死亡24小時內(nèi)完成死亡記錄 I周內(nèi)完成死亡棘例討論并及時上交病案.（三） 出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交 待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。3.未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師） 向病人做繼續(xù)治療指尋并批準方可出院.4、管床醫(yī)師必須在患者的門診歷上書寫-出院小結(jié)“ O注：1、 根據(jù)橋情不受時間隕制及時組織各種形式的會診如院外會診、遠程會診等 2、重危病人應(yīng)床邊交接班, 每天有交接班記錄.3、報告方式：對搞危嘉人須將病危通知宋送交醫(yī)務(wù)科：對特殊、緊急搶救病人須電話 報告

9、醫(yī)務(wù)處：對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科0護理考核由護理部按照質(zhì)S要求：其他質(zhì) 址按照?職能科或考核細則執(zhí)行 四、考核方法和獎懲制度1、基礎(chǔ)質(zhì)a由質(zhì)S控制辦、醫(yī)務(wù)科.護理部.感染辦等職能處室負責(zé)考評。 住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)fi由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的運行扌訝歷隨機抽査，按狷案質(zhì)S考核表內(nèi)容逐點考核. 一般每個丿J對每個醫(yī)療組考核1次：終未質(zhì)fi主要由橋案室質(zhì)控組負貴考評2.分析徐項診療活動對整體 醫(yī)療質(zhì)fi的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，病房醫(yī)療質(zhì)S監(jiān)控a化考核的滿分為600分. 如檢査的各項所御總分大T 520分為合?。哼_570分予獎勵醫(yī)技科質(zhì)S考核為滿分300分，及恪分

10、為240 分.3、重大醫(yī)療質(zhì)fi問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款取消先進科室評審資格和對責(zé)任人進行行政處 罰等處理。注：1、未按醫(yī)院耍求將搞人沒有按?？埔笫杖氲?。2、門診醫(yī)師對需入院治療的摘人未及時 收住院者.須進行教行、懲罰、適成嚴重后果者，要承擔(dān)責(zé)任.考核方法：1、不定期每對各醫(yī)院醫(yī)療科 室進行考核?？己酥饕ㄟ^以下途徑：（1醫(yī)療直房現(xiàn)場査看：（2）醫(yī)院行政査房時每科抽査三份在架病 歷（一份新入院病歷，一份住院時間長病歷，一份危重摘人嘉歷人（3）參考日常醫(yī)療活動過程中發(fā)現(xiàn)存在 的問題：（4）科室質(zhì)控小組每刀抽査每位管床醫(yī)師運行病歷5份.科室質(zhì)控員對出院病人的橋歷一級質(zhì)a 控制：（5）質(zhì)控辦協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護理部對出院狷歷100%終末質(zhì)a控制，及時向科室反饋.每刀科主任例 會質(zhì)S反饋和全院職1：大會反饋。 醫(yī)院質(zhì)fi控制是一個系統(tǒng)1：程，不是