腦卒中后吞咽困難

1、1 腦卒中后吞咽困難腦卒中后吞咽困難 吞咽生理過程吞咽生理過程 ab：口階段，cd：咽階段，e：食管階段 3 吞咽困難的定義： 吞咽過程中出現(xiàn)障礙。吞咽過程中出現(xiàn)障礙。 吞咽困難，可由包括卒中在內(nèi)的許多病理情況引起。吞咽困難，可由包括卒中在內(nèi)的許多病理情況引起。 卒中病人吞咽困難的特征是不能安全的把食團從口運送到卒中病人吞咽困難的特征是不能安全的把食團從口運送到 胃而無誤吸，也可包括吞咽的口準(zhǔn)備階段困難，如咀嚼、胃而無誤吸，也可包括吞咽的口準(zhǔn)備階段困難，如咀嚼、 舌運動的障礙。舌運動的障礙。 4 口準(zhǔn)備階段障礙的表現(xiàn) n唇（口輪匝肌） n從口角漏出從口角漏出 n流涎流涎 l頰肌頰肌 l食團形成

2、障礙食團形成障礙 l口內(nèi)食物殘留口內(nèi)食物殘留 l軟腭軟腭 l提前誤吸提前誤吸 5 口自主階段障礙的表現(xiàn) n舌肌功能障礙 n食團形成障礙食團形成障礙 n食團推進障礙食團推進障礙 n分次吞咽分次吞咽 n仰頭吞咽仰頭吞咽 n吞咽啟動不能吞咽啟動不能 n吞咽延遲吞咽延遲 n口內(nèi)食物殘留口內(nèi)食物殘留 6 咽階段障礙的表現(xiàn) n喉結(jié)構(gòu)上提前旋不能或 不充分或延遲 n無效吞咽無效吞咽 n環(huán)咽肌開放不全 n食物梗阻感食物梗阻感 n用力吞咽用力吞咽 n咽部食物滯留咽部食物滯留 n重復(fù)吞咽重復(fù)吞咽 l會厭返折、喉口關(guān)閉、會厭返折、喉口關(guān)閉、 聲門關(guān)閉不全聲門關(guān)閉不全 l誤吸誤吸 l音質(zhì)變化音質(zhì)變化 l咽肌收縮咽肌收

3、縮 l食物滯留、重復(fù)吞咽食物滯留、重復(fù)吞咽 l軟腭與咽后壁封閉障礙軟腭與咽后壁封閉障礙 l鼻反流鼻反流 7 流程 入院進第一口食物入院進第一口食物/水之前水之前 主管醫(yī)師或護士篩選主管醫(yī)師或護士篩選（篩選試驗篩選試驗） 無無 有有 語言治療師或?qū)I(yè)人員評估語言治療師或?qū)I(yè)人員評估 進食進食方法康復(fù)方法康復(fù)治療治療 每周再評估每周再評估 普食普食 8 篩選試驗 （1）任意程度的意識水平下降；）任意程度的意識水平下降； （2）飲水之后聲音變化；）飲水之后聲音變化； （3）自主咳嗽減弱；）自主咳嗽減弱； （4）飲一定量的水時發(fā)生咳嗽；）飲一定量的水時發(fā)生咳嗽； 有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在。有一種

4、異常即認(rèn)為有吞咽困難存在。 9 臨床評估 病史及主訴病史及主訴 意識、姿勢、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力意識、姿勢、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力 口面檢查，評估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、口面檢查，評估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、 感覺及反射感覺及反射 試驗性吞咽：記錄直接進食不同黏度食物的實驗結(jié)果及看試驗性吞咽：記錄直接進食不同黏度食物的實驗結(jié)果及看 到的口、咽階段的特征，到的口、咽階段的特征，明確功能障礙的部位及病理生理過明確功能障礙的部位及病理生理過 程程 康復(fù)方法和各種補償性策略的效果康復(fù)方法和各種補償性策略的效果 臨床檢查的三項內(nèi)容：病史、觀察進餐情況、體格檢查 面:表情肌和口輪匝肌

5、 步驟步驟: (a) 面部對稱性和表情面部對稱性和表情 (b)要求患者要求患者 - 示齒示齒 - 微笑微笑 - 噘嘴噘嘴 - 吹口哨吹口哨 - 唇歪向側(cè)面唇歪向側(cè)面 - 頰部回吸頰部回吸flatten cheeks 12 唇 1) 唇的感覺唇的感覺 方法方法: 閉上雙眼閉上雙眼 用棉簽尖輕刷、壓唇部用棉簽尖輕刷、壓唇部 用銳物輕壓唇部用銳物輕壓唇部 2) 唇力量口唇封閉唇力量口唇封閉 方法方法: 囑患者用力縮攏雙唇囑患者用力縮攏雙唇 沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇 -確定上唇肌力確定上唇肌力 同樣方法檢查下唇同樣方法檢查下唇 臨床提示臨床提示: 口

6、輪匝肌力弱口輪匝肌力弱 13 下頜 方法方法: 囑患者盡力張口囑患者盡力張口 注意是否對稱及其張開的寬度注意是否對稱及其張開的寬度(正常成人門齒之正常成人門齒之 間距離間距離 45-50 mm ) 肌力減退體征肌力減退體征: 難以將食物放入口中難以將食物放入口中 患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣 可以用吸管吸入?？梢杂梦芪?。 14 舌運動 方法方法: (a)觀察舌休息位時的情況觀察舌休息位時的情況 (b)前伸前伸 舌尖觸及上腭舌尖觸及上腭 左右運動左右運動 用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈 (c)鼓腮鼓腮 然后觀察

7、胸廓呼吸運動然后觀察胸廓呼吸運動(正常情況下鼓腮時可做許多呼正常情況下鼓腮時可做許多呼 吸動作吸動作) 用手?jǐn)D壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出用手?jǐn)D壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出 (正常正常 時氣體應(yīng)從唇間漏出時氣體應(yīng)從唇間漏出) 15 舌向兩側(cè)、伸出、上抵上腭的抗阻運動舌向兩側(cè)、伸出、上抵上腭的抗阻運動 將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和 硬腭，同時向外抽出棉棒。硬腭，同時向外抽出棉棒。 舌力量 16 軟腭抬高軟腭抬高 程序程序: 張口發(fā)張口發(fā) / /音，觀察軟腭抬高音，觀察軟腭抬高 軟腭 17 咽 口口/咽感覺咽感

8、覺/ 反射反射 程序程序: 用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的表面，用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的表面， 記錄運動模式、幅度和對稱性記錄運動模式、幅度和對稱性 18 呼吸狀態(tài)呼吸狀態(tài) (a) 自主咳嗽自主咳嗽 囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣, 清喉清喉, 清嗓清嗓,排痰性排痰性 咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力 喉 (b) 數(shù)數(shù)時維持呼氣狀態(tài)數(shù)數(shù)時維持呼氣狀態(tài) 要求病人深吸一口氣后呼氣時盡量多的數(shù)數(shù)要求病人深吸一口氣后呼氣時盡量多的數(shù)數(shù) 臨床提示臨床提示: - 呼氣力量減弱呼氣力量減弱 - 吸氣無力吸氣無力 - 發(fā)音時喉控制減弱發(fā)音時喉控制減弱 口

9、面運動功能的檢查：口面運動功能的檢查： 評分：評分：0=正常；正常；1=輕度；輕度；2=中度；中度；3=重度重度 動作動作左左右右動作動作左左右右 閉唇閉唇 給阻力閉唇給阻力閉唇 唇角上抬唇角上抬 給阻力唇角上給阻力唇角上 抬抬 噘嘴噘嘴 給阻力噘嘴給阻力噘嘴 舌舌 伸舌伸舌 給阻力伸舌給阻力伸舌 舌尖上抬舌尖上抬 給阻力舌尖上抬給阻力舌尖上抬 舌根抬高舌根抬高 給阻力舌根抬高給阻力舌根抬高 下頜上抬下頜上抬 給阻力上抬給阻力上抬 張嘴張嘴 給阻力張嘴給阻力張嘴 舌雙側(cè)運動舌雙側(cè)運動 給阻力舌雙側(cè)運給阻力舌雙側(cè)運 動動 軟腭軟腭 發(fā)聲時抬高發(fā)聲時抬高 頰肌頰肌 鼓腮鼓腮 給阻力鼓腮給阻力鼓腮

10、20 自主吞咽自主吞咽 方法方法: - 將四個手指放于喉表面評估喉上提將四個手指放于喉表面評估喉上提 - 必要時測試吞咽必要時測試吞咽12毫升水（如果患者沒有足毫升水（如果患者沒有足 夠的唾液吞咽）夠的唾液吞咽） 干咽 臨床提示臨床提示:-口干燥癥口干燥癥 - 產(chǎn)生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調(diào)性減弱產(chǎn)生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調(diào)性減弱 21 方法方法:- 給患者各種量和粘度的食物和液體給患者各種量和粘度的食物和液體 - 觀察和記錄試驗中的癥狀和體征觀察和記錄試驗中的癥狀和體征 - 安全至上安全至上: 醫(yī)療安全醫(yī)療安全 (如果可能存在誤吸，選擇食物如果可能存在誤吸，選擇食物 及液體時應(yīng)十分小心及液體時應(yīng)十

11、分小心) 意識清楚意識清楚 咳嗽咳嗽 (確?；颊哂心芰δ軐⑦M入上部氣道確保患者有能力能將進入上部氣道 的食物咳出，在進食之前準(zhǔn)備好急救措施的食物咳出，在進食之前準(zhǔn)備好急救措施) 試驗性吞咽 22 食物要從易到難依次給以食物要從易到難依次給以: 從試驗性食物開始從試驗性食物開始 量量 從小量開始，從小量開始，容易控制容易控制 溫度能增加意識覺醒溫度能增加意識覺醒 能促進吞咽能促進吞咽 避開患者的問題所在避開患者的問題所在 ，比如，比如: 患者主訴飲水時咳嗽或患者主訴飲水時咳嗽或 噎塞，則試驗時不要從一杯水開始。噎塞，則試驗時不要從一杯水開始。 試驗性吞咽 23 口征象口征象 觀察口內(nèi)殘留和食物流

12、出或流涎觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎 舌肌無力導(dǎo)致吞咽延遲舌肌無力導(dǎo)致吞咽延遲 不能咀嚼不能咀嚼 口內(nèi)殘留口內(nèi)殘留 分次吞咽分次吞咽 仰頭吞咽仰頭吞咽 試驗性吞咽 每一口食團吞咽的次數(shù)每一口食團吞咽的次數(shù) 記錄喉提升次數(shù)記錄喉提升次數(shù) （正常（正常:每每 勺食團吞咽一到兩次）勺食團吞咽一到兩次） 24 咽征象咽征象 吞咽啟動的時間吞咽啟動的時間 / 速度速度 無咀嚼動作無咀嚼動作: 從液體進入口內(nèi)到喉的上提從液體進入口內(nèi)到喉的上提 有咀嚼動作有咀嚼動作: 從咀嚼停止到喉上提從咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度喉上提的幅度 用力吞咽用力吞咽 咽下困難咽下困難 氣道征象氣道征象 濕性嘶啞發(fā)音濕性嘶啞發(fā)音 吞咽食物液體后同時出現(xiàn)的咳嗽吞咽食物液體后同時出現(xiàn)的咳嗽 發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動作發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動作 試驗性吞咽 25 洼田吞咽能力評定法洼田吞咽能力評定法 評定條件：幫助的人，食物種類，進食方法和時間。評定條件：幫助的人，食物種類，進食方法和時間。 吞咽評估吞咽評估 1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽； 2級：級：3個條件均具備則誤吸減少；個條件均具備則誤吸減少； 3級：具備級：具備2個條件則誤吸減少；個條件則誤吸減少； 4級：如選擇