中醫(yī)門診病歷模板 (2)

1、.范例一主訴：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。診斷：咳嗽（ 風(fēng)寒夾濕）治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳方：杏蘇散加減藥：蘇葉10 防風(fēng)10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術(shù)10 厚樸10 甘草10大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服范例二姓名 王福周 性別 男 年齡 43歲1991-1-3 上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便1次?；颊咦匀ツ瓿醢l(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，無曖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性，常在飯后23小時(shí)發(fā)生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續(xù)約1520分鐘

2、，服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，四肢不溫，心悸汗出，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。體檢 神志清楚，血壓18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無壓痛。檢驗(yàn) 血紅蛋白88g/L，糞隱血試驗(yàn)+。辨證分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不溫，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡(luò)受損，氣病及血，陽絡(luò)傷則血上溢，陰絡(luò)傷則血下溢，上下交損，營(yíng)血虧耗，則頭暈?zāi)垦?，心悸汗出。處理?.測(cè)血壓、脈搏1/4h2.根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本原則，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血

3、： 云南白藥0.5 qid 白芨粉6g bid 3.5%葡萄糖鹽水500ml靜脈滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入 安絡(luò)血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步診斷1. 胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）眩暈（氣血兩虧）2.急性上消化道出血，消化性潰瘍失血性貧血范例三陳 男，14歲。某日放牧中，突然發(fā)熱惡寒、嘔吐、頭痛欲裂，項(xiàng)背強(qiáng)急、身體疼痛。經(jīng)小兒科治療23日，癥狀反劇，乃轉(zhuǎn)內(nèi)科，二日內(nèi)昏厥數(shù)次，以至大渴引飲、譫言妄語、 診斷為結(jié)核性腦膜炎。脈象及癥候 ：患者意識(shí)已經(jīng)渾濁、唯以雙手捧額呻吟、兩目緊閉、發(fā)熱已過40度以上。脈浮緊、無汗、體疼、項(xiàng)背直、腹痛拒按而未至

4、堅(jiān)滿、頭痛欲裂、嘔吐不止、口苦大渴、 大便秘結(jié)、尿利減少而如血(以上為其母口述)。用藥： 葛根加半夏湯合白虎湯。結(jié)果：夜嘔吐止，口渴稍減，熱退至38.5度。翌日向曉復(fù)發(fā)輕度嘔吐一次，原方再服。午后熱退至36.8度，口渴、嘔吐盡除，唯大便仍不通。 雙目仍緊閉，呻吟不已。是夜轉(zhuǎn)用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝，猶未服藥，復(fù)起痙攣而陷入昏睡狀態(tài)，據(jù)云當(dāng)時(shí)夜深請(qǐng)不到醫(yī)生，延至甦醒乃服此方，少停大便暢通，病去大半。第三日原方，漸復(fù)常態(tài)。第四六日仍用原方唯漸次減少大黃，第七日體溫恢復(fù)正常，而痛已盡去。第八日因微渴、尿利減少，轉(zhuǎn)用豬苓湯。葛根湯：葛根、麻黃、桂枝、生姜、炙甘草、芍藥、大棗白虎湯：知母、石膏、甘草

5、、粳米大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜、大棗桃仁承氣湯：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石范例四鄭，7歲，其父在市內(nèi)業(yè)蔬菜，素患下肢關(guān)節(jié)炎?；純弘m非絕對(duì)強(qiáng)健，平素?zé)o病。發(fā)病情形 某日突發(fā)高熱至40度左右，頭痛如劈、項(xiàng)背強(qiáng)硬、嘔吐不止、且時(shí)發(fā)痙攣。急延西醫(yī)，斷為真性腦炎。經(jīng)抽脊髓，注射服藥，病勢(shì)愈劇，五天后限入昏睡狀態(tài)，醫(yī)師宣告絕望。脈象及癥候 患兒除項(xiàng)背強(qiáng)直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。 腹部陷沒，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動(dòng)唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態(tài)，問診已無可能。用藥： 真武湯。結(jié)果 ：夜二劑頻頻飲之，夜半二劑都盡，睡夢(mèng)中患兒自行下床解大便矣。第二日仍頭痛微渴，肢節(jié)疼痛。少停進(jìn)稀粥，精神頗佳第二日仍用前方二劑，頭痛口渴肢節(jié)疼痛盡除，與平時(shí)無異。續(xù)服前方共三晝夜六服。后轉(zhuǎn)用小柴胡湯三帖，諸病盡愈。備注： 真武湯為少陰病汎用的處方，能振