高血壓藥物應(yīng)用

1、降壓藥的應(yīng)用及注意事項 1編輯ppt 第一部分： 抗高血壓藥物的分類及臨床應(yīng)用 2編輯ppt 高血壓病是以循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是 全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。 高血壓又是心、腦血管及腎功能衰竭的主要危險因素。 隨著人口老齡化的進程加速，高血壓患者在人群中的比例也 逐年成上升趨勢。目前降壓藥物品種繁多，新藥的應(yīng)用也是逐年上 升。 3編輯ppt 這樣雖然擴大了我們臨床醫(yī)師用藥的選擇范圍，但如果用藥不合理， 就會造成降壓藥的濫用，加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)。 我們臨床醫(yī)師應(yīng)該對不同患者，在保證療效和干預(yù)可逆轉(zhuǎn)的心血管危 險因素的前提下，合理選擇具有良好效價的治療藥物。 今天的學(xué)習(xí)、討論、

2、交流，意在就抗高血壓藥物的分類及臨床應(yīng)用、 降壓藥的發(fā)展歷史，作用機制及適宜人群、高血壓管理等內(nèi)容進行分析， 促進我們?nèi)绾胃鶕?jù)患者的實際情況，科學(xué)合理的聯(lián)合使用降壓藥，以提高 治療效果和患者的依從性，并且最大程度的降低藥物的副作。 4編輯ppt 高血壓病是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。 根據(jù)流行病學(xué)研究，血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素， 因此防治高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵。 相關(guān)數(shù)據(jù)表明，中國35 - 74歲的成年人高血壓患病率為27.2。 由此可見，如何指導(dǎo)高血壓患者合理使用降壓藥物成為社區(qū)醫(yī)生一項重 要服務(wù)內(nèi)容。我們應(yīng)對抗高血壓藥物的分類，作用機制及臨床應(yīng)

3、用進行綜合 分析，為降壓類藥物的合理選用，聯(lián)用應(yīng)用提供合理方案。 5編輯ppt 一、抗高血壓藥物的分類 目前世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的抗高血壓藥物有六大類： 1、利尿降壓藥； 2、受體阻滯藥； 3、 受體阻滯藥； 4、鈣離子拮抗劑(CCB)； 5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)； 6、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。 6編輯ppt 其他：1、 交感神經(jīng)抑制藥 （1）中樞性降壓藥：如可樂定、利美尼定等。 （2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：如樟磺咪芬等。 （3）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：如利血平,胍乙啶等。 （4）腎上腺素受體阻斷藥：如普萘洛爾、哌唑嗪等。 1受體阻斷藥、受體阻斷藥、受體阻斷藥。 2、

4、血管擴張藥 如肼屈嗪和硝普鈉等； 3、中藥（植物）類。 7編輯ppt 二、各類降壓藥的發(fā)展及作用機制 1、利尿降壓藥 自1957年氯噻嗪作為第一個用于治療高血 壓的利尿劑， 利尿降壓藥應(yīng)用于臨床已有半 個多世紀(jì)的歷史。 8編輯ppt 80年代后，歐美諸大臨床試驗證實，應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑， 可明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生、逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、 脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。 9編輯ppt 噻嗪類利尿藥可單獨應(yīng)用治療輕度高血壓，也可與其他抗高血 壓藥合用治療中、高度高血壓。與擴血管藥或交感神經(jīng)抑制藥合用 具有協(xié)同作用，應(yīng)用時，應(yīng)限制鈉鹽的攝入。 因此利尿劑至今仍被列WHO推薦的一線降壓藥物

5、之中。 10編輯ppt 其降壓機制主要通過排鈉，減少細胞外容量來降低外周血管阻 力而發(fā)揮降壓作用，起效平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，服藥 23周后達高峰，適用于輕、中度高血壓，對預(yù)防心、腦血管并 發(fā)癥效果較好。 但根據(jù)有關(guān)研究，長期服用大劑量的噻嗪類利尿劑治療確實存 在對血脂、血糖、血尿酸代謝的影響，故臨床推薦劑量為12.5 25mg/d。代表藥物有氫氯噻嗪、吲噠帕胺等。 11編輯ppt 2. 受體阻滯劑 自20世紀(jì)60年代以來，受體阻滯劑已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的各 個領(lǐng)域，尤其在心力衰竭（HF）、高血壓、冠心病、心律失常、心肌 病等的處理中，受體阻滯劑均可發(fā)揮極其重要的作用，已成為最廣 泛應(yīng)用

6、的心血管病藥物之一。 此類藥物主要通過對過度激活的交感神經(jīng)活性和心肌收縮力進行 抑制，同時使心率減慢而發(fā)揮作用。其降壓療效已被多數(shù)專家肯定， 尤其對青壯年高血壓或伴有冠心病 慢性心衰者療效更為明顯。 12編輯ppt 可分為三代： 第一代受體選擇性差，以普萘洛爾為代表，目前臨床應(yīng)用相對較 少。 第二代具選擇性1受體阻滯作用，以氨酰心安，美多心安為代表。 第三代具有非選擇性受體阻滯和選擇性1受體阻滯作用，還具 有鈣拮抗、抗氧化、抗細胞增殖及保護細胞等作用。 13編輯ppt 九十年代，美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用的卡維地洛克服了前代對脂類、 糖類的不良影響，被認為是長期治療高血壓安全有效的藥物。 代表藥物為拉

7、貝洛爾，卡維地洛等，其他藥物：阿替洛爾、拉 貝洛爾、卡維地洛、美托洛爾。 14編輯ppt 3、 受體阻滯劑 最早用于臨床的受體阻滯劑是哌唑嗪。由于首劑反應(yīng)較多及服藥后短期內(nèi) 水鈉潴留引起耐藥現(xiàn)象，而未普遍推廣使用。 在2003年結(jié)束的試驗中，心衰病人服1受體阻滯劑多沙唑嗪組的心血管事件 發(fā)生率明顯多于利尿劑組，死亡率明顯升高，故1受體阻滯劑組被提前中止研究。 2003年的JNC7也未將受體阻滯劑列為降壓治療的一線用藥。但是同年公布 的歐洲高血壓治療指南仍將受體阻滯劑列為常用六大類一線用藥之中。 15編輯ppt 該類藥物的作用機制是選擇性阻滯突觸后1受體而引起周圍血 管阻力下降，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。因

8、此，1受體阻滯劑對部分高血壓 的發(fā)病機制有較強針對性，尤其適用于小動脈發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變之前， 單純因血管平滑肌張力增高而導(dǎo)致血管阻力增加的患者。 長期服用該類藥物可對脂質(zhì)代謝產(chǎn)生有益的影響，而對糖代謝 并無不良作用，并可改善組織對胰島索的敏感性。 其代表藥物包括哌唑嗪，特拉唑嗪及近年來問世的多沙唑嗪，曲 馬唑嗪。 16編輯ppt 4、鈣離子拮抗劑 鈣拮抗劑在1962 年即已被證實能有效地治療急性高血壓。 70 年代后期才被廣泛地研究和應(yīng)用于治療高血壓病。 鈣拮抗劑是80 年代發(fā)展起來的一類心血管新藥。它帶來了心 血管 治療的一場革命現(xiàn)以廣泛應(yīng)用于高血壓、冠心病、心率失常、 腦血管病的治療。 17

9、編輯ppt 根據(jù)此分類，第一代鈣拮抗劑均為短效，特點是： 量效關(guān)系難以預(yù)測。這是因為生物利用度低，波動大，造 成個體內(nèi)和個體間的藥物血漿濃度波動大。 由于快速的血管擴張和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活引起反射性心動 過速、心悸和頭痛，尤其以硝苯地平最為明顯，這是因為此藥的 達峰時間較短。 18編輯ppt 作用持續(xù)時間短。半衰期短、清除率高，使高血壓患者的血 壓和心絞痛患者的心肌缺血的控制很難實現(xiàn)24h的有效覆蓋，在清 晨的血壓和缺血高峰期患者不能得到保護。 血管選擇性差，如維拉帕米和地爾硫卓具有明顯心臟作用， 包括負性變時、負性傳導(dǎo)和負性變力作用。 19編輯ppt 第一代鈣拮抗劑對充血性心力衰竭都有不利影響

10、，使預(yù)后惡化。 第二代鈣拮抗劑的藥代動力學(xué)特性有所改善或血管選擇性有所提高。 IIa類與第一代鈣拮抗劑相比，血管擴張所致的副作用減少減輕，因為 它們的血濃度達峰時間延長，起效較慢。它們的半衰期延長，作用持續(xù)的 時間延長。IIb類的血管選擇性提高，對心臟的負性變力性、負性變時性和 負性傳導(dǎo)作用減弱，藥代動力學(xué)也有所改善，但生物利用度仍很低，谷峰 血漿濃度波動較大。 作為第三代鈣拮抗劑的主導(dǎo)藥物是氨氯地平，其藥物的口服后生物利 用度高（64%），穩(wěn)態(tài)后谷峰血漿濃度波動小，血漿半衰期長達35-50h， 無需緩釋劑型。它在鈣通道復(fù)合結(jié)構(gòu)上，在結(jié)合部位有高度特異性的親和 力。這種受體結(jié)合的特性使氨氯地平

11、的作用起始緩慢，消失也慢。因此目 前我們臨床上使用的鈣離子拮抗劑一般是指長效的制劑。 20編輯ppt HOT研究采取以鈣離子拮抗劑非洛地平為基礎(chǔ)的逐步聯(lián)合方 案顯示，以鈣離子拮抗劑為首選的方案比以利尿劑受體阻滯 劑為首選的聯(lián)合降壓方案，使心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險從降低30 增加至降低50。 21編輯ppt 5、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ACEI的發(fā)現(xiàn)源于蛇毒，第一個應(yīng)用于臨床的ACEI替普羅肽， 是1971年從巴西蝮蛇的毒液中分離出來的，為注射劑型，且價格昂 貴。因此對其經(jīng)行了分子改造，獲得了第一個具有較好口服生物利 用度的ACEI化合藥物卡托普利。 22編輯ppt 鑒于第1代ACEI

12、存在有味覺喪失和腎毒性等缺點，因此 需尋 找具有末梢性、不良反應(yīng)少的化合物。1976年日本藥學(xué)家從酞嗪 系列誘導(dǎo)體中，篩選出第2代ACEI依那普利。 在此后20年中ACEI的研究迅速發(fā)展，上市新藥近百種，用于 臨床達20種，適應(yīng)證也日趨擴大，除作為抗高血壓藥和治療充血 性心衰外，也用于預(yù)防左心室肥大，減少局部缺血對心肌的損害 及減少糖尿病者的腎小球病變等。 23編輯ppt 最早應(yīng)用于臨床的是從蛇毒中提取的九肽-，近年 來人們研制出了20余種ACEI類藥物，目前臨床應(yīng)用較 多的有雷米替利等。 24編輯ppt 防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；馬國敏等“探討高血壓左室肥厚 (LVH)藥物逆轉(zhuǎn)治療的進展”，證實

13、ACEI為目前最有效的逆轉(zhuǎn)LVH 的藥物； 腎臟保護功能：目前ACEI在治療腎性高血壓、慢性腎小球腎炎、慢性 腎功能衰竭及治療預(yù)防糖尿病腎病的作用上已得到肯定。Deferrari等認為 ACEI是治療糖尿病伴腎功能受損的第一線藥物； 25編輯ppt 6、 血管緊張素受體拮抗劑 血管緊張素拮抗劑的研究始于1976年。 當(dāng)時第一個被發(fā)現(xiàn)的肽類藥物是沙拉新(saralasin), 但其口服無效, 作用 持續(xù)時間短, 又具有部分的受體激動作用而不能實際應(yīng)用； 80年代又對咪唑類化合物進行結(jié)構(gòu)修飾后得到Exp6155和Exp6803 ,其對 Ang受體的親和力分別提高了10倍和20倍, 但口服依然無效；

14、 自1994年Dupont公司發(fā)現(xiàn)第一個非肽類AT1受體拮抗劑氯沙坦（Losartan）以 來，世界各大制藥公司都參與了A受體拮抗劑的研究工作，相繼合成并篩選出 一大批具有較強降壓活性的非肽類AT1受體拮抗劑。 26編輯ppt 第二部分 （特為社區(qū)公衛(wèi)工作的同志提供，歡迎提出意見）（特為社區(qū)公衛(wèi)工作的同志提供，歡迎提出意見） 27編輯ppt 一、關(guān)于“副作用”的問題 俗話說“是藥三分毒”，降壓藥在控制血壓的同時，也 會產(chǎn)生一些可能對我們身體不利的作用，即所謂的不良反應(yīng)、 “副作用”。 28編輯ppt 那么患者該怎么看待這些不良反應(yīng)呢？ 一來不要被說明書上的不良反應(yīng)條目嚇壞了，不敢吃藥進而耽誤了

15、 病情； 二來對出現(xiàn)的不良反應(yīng)不要置之不理，應(yīng)該記下自己的感受，必要 時或復(fù)診時告知您的醫(yī)生，請醫(yī)生需從專業(yè)的角度幫助調(diào)整治療方案。 總的來說，我們目前常用的降壓藥都是經(jīng)過長期多中心的臨床實踐 考驗的，安全性還是比較高的。 29編輯ppt 二、關(guān)于幾種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用的問題二、關(guān)于幾種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用的問題 對于大多數(shù)高血壓患者來說，如果上述的單一藥物治療依舊無法控制血壓， 而藥物劑量的增加又常伴隨不良反應(yīng)的加重，患者往往難以忍受，這時依據(jù)不 同類別降壓藥的降壓機制上的協(xié)同作用，常需選擇小劑量的兩種或兩種以上的 抗壓藥物聯(lián)合應(yīng)用以使得血壓達標(biāo)，可以使得降壓效果增大而不增加或較小增 加不良反應(yīng)。 目

16、前聯(lián)合用藥已是控制血壓的主流觀念和方法了，所以不必過于擔(dān)心是不 是多種藥物會產(chǎn)生更多的不良反應(yīng)。 30編輯ppt 但是必須切記： 聯(lián)合用藥：并不是同一種類的降壓藥重復(fù)用藥，而是不同種類 的降壓藥的互補合用。 因為同一種類降壓藥的重復(fù)用藥類似于（或等同于）單純加大 單一藥物的使用劑量，一來療效不佳、二來不良反應(yīng)風(fēng)險增加。 31編輯ppt 三、常用降壓藥的選用三、常用降壓藥的選用 由上面的分類可以看出： 1、由于高血壓最大的一個惡果就是容易對臟器造成損害，所以，降血 壓最主要的一個目的就是保護臟器不受損害，因此，具有臟器保護作用的血管緊 張素抑制劑通常是必選的基礎(chǔ)藥物。而在這類藥物中，“沙坦”類藥

17、物更是首選 的。 2、另外，高血壓患者常有血管硬化的情況，所以，“地平”類藥物也 是最常選用的降壓藥組合的成員之一。 3、至于“噻嗪”、“洛爾”、派唑嗪之類，通常不是必須選用的，應(yīng)該 根據(jù)具體的證狀表現(xiàn)和需要去選用，靈活地加減、調(diào)整用藥量。這里須要提醒一 點：“洛爾”和派唑嗪具有相反的證狀表現(xiàn)，通常是不可能可以并用的。 32編輯ppt 四、使用降壓藥的一些注意事項四、使用降壓藥的一些注意事項 1、服用降壓藥切忌急于求成，降壓不能過快，應(yīng)循序漸進， 平穩(wěn)降壓。 2、選用藥物應(yīng)因人而異，對證下藥，不能沒有相應(yīng)的適應(yīng) 癥作為依據(jù)就亂用藥物。比如說，沒有小便異常并伴有水腫的證狀 時，不宜亂用“噻嗪”；

18、沒有緊張、焦慮、心動過速之類時，不宜 亂用“洛爾” 3、首次治療應(yīng)從單藥、小劑量開始，階梯加藥、加量。嚴 重高血壓例外。 33編輯ppt 4、聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量的單藥的治療效果。 5、熟練掌握并堅持使用幾個藥物。新藥、貴藥、進口藥未必 是最好的。 6、對有效、對證的藥物或藥物組合不能驟然停掉一種甚至突 然停掉全部藥物，宜對證地、階梯式地減量、減藥。用錯藥例外。 34編輯ppt 7、用藥量須按規(guī)定的劑量用足。 8、盡量選用不影響情緒和思緒的藥物，以免引起血壓的異常 波動。 9、大多數(shù)病人的藥物治療須持之以恒地繼續(xù)下去，除非有必 要改變治療方案。 35編輯ppt 五、常見降壓藥的錯誤使用方法 1、

19、單一大劑量用藥。 長期單一品種用藥易產(chǎn)生耐藥性，降低療效；如果單純依靠 增加劑量，又容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。 2、臨睡前用藥。 夜間進入睡眠時，人體的血壓會比白天下降 20% 左右，高血 壓患者睡前服用降壓藥，容易導(dǎo)致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎 等器官供血不足，甚至誘發(fā)腦血栓或心肌梗死。 36編輯ppt 3、間斷隨意用藥。 有的患者血壓升高就服藥，血壓降低就自行停藥；還有的患者感覺癥狀 消失就不服藥，這都是十分危險的。因為這樣做容易造成血壓的上下大幅波 動，而這種血壓的上下大幅波動會大大增加血管和臟器受到意外損害、造成 嚴重的不良后果的風(fēng)險。 37編輯ppt 六、 降壓藥是否需要時常調(diào)整劑量或換

20、藥 我們的血壓會受到諸如飲食起居、工作環(huán)境、人際交往等各個 方面因素的影響，比如工作忙碌、情緒激動、氣候變化（如驟冷驟熱、 驟晴驟雨之類），甚至有時候食用較多的動物脂肪也會促使血壓升高。 既然血壓變化，藥物自然要調(diào)整，但這并不是說要隨時隨意調(diào)整， 一般的“老病人”都在長期的用藥過程中、同時在醫(yī)生的指導(dǎo)下摸索 出了適合自己的一套調(diào)整的策略，但對于“新病人”或者出現(xiàn)病情變 化較大的情況下，還是要及時就醫(yī)，請醫(yī)生給您重新制定方案。 38編輯ppt 但切記不可隨意停藥，尤其是有些患者在取得較好的降壓療效 后，就開始麻痹大意，既不經(jīng)常監(jiān)測血壓，也常常漏服降壓藥； 更有甚者，在規(guī)律用藥后停藥數(shù)天發(fā)現(xiàn)血壓依

21、舊正常，就主觀 的認為自己“痊愈”了，實際上這只是降壓藥在體內(nèi)尚未代謝完而 產(chǎn)生的“后續(xù)效應(yīng)”而已，一旦降壓作用消失，血壓則又會飆升， 故千萬不可隨意停藥。 39編輯ppt 降壓藥換藥的問題也是大家經(jīng)常議論的焦點?？偟膩碚f，降壓藥雖然種 類繁多，但一般我們要根據(jù)不同種類降壓藥的特性和自己的臨床經(jīng)驗為患者 選擇最優(yōu)的個體優(yōu)化治療方案。 有些患者擔(dān)心長期服用降壓藥會像抗生素一樣會產(chǎn)生“抗藥性”，時間久了 就開始憂心忡忡，其實完全不必這么想，高血壓本身就是一個長期治療的過 程，只要是在醫(yī)生指導(dǎo)下的據(jù)證用藥、對證用藥，還是相對安全的。 40編輯ppt 至于是否要更換降壓藥，一般取決于該藥物的療效、患者

22、對于 不良反應(yīng)的耐受情況、病情的變化、藥品能否買到等幾個因素，如 果這幾點都沒有問題，就不必隨意換藥，大可放心繼續(xù)使用。 41編輯ppt 高高血壓治療原則和降壓目標(biāo) 1.三原則：達標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。 2.降壓目標(biāo)：高血壓患者的降壓目標(biāo)是收縮壓 140mmHg 且舒 張壓 90mmHg。年齡 80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患 者，降壓目標(biāo)為收縮壓 150mmHg 且舒張壓 90mmHg。 3、高血壓管理流程圖： 42編輯ppt 43編輯ppt 第三部分： 每個醫(yī)生都應(yīng)該掌握的， 關(guān)于降壓藥的 45 條必知事項 44編輯ppt 使用降壓藥物能夠有效降低血壓，保護靶器官、減少心腦血管 事件的

23、風(fēng)險。 高血壓藥物治療的目的是通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒 中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高 血壓的疾病進程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。 45編輯ppt 在選擇降壓藥物時既要重視其作用機制及合理使用，也要充 分認識到該藥物的注意事項，才能真正做到安全有效的控制血壓。 下面，我們討論各種降壓藥治療中的注意事項，希望各位同事 在使用中能夠注意這些細節(jié)。 46編輯ppt 降壓藥物使用的基本原則降壓藥物使用的基本原則 降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下 4 項原則，即小劑量開始，優(yōu)先小劑量開始，優(yōu)先 選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個體化選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個體化。 小

24、劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步 增加劑量。 優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用 1 次 / d 給藥而有持續(xù) 24 h 降壓作用 的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。 如使用中、短效制劑，則需每天 23 次給藥，以達到平穩(wěn)控制血壓。 47編輯ppt 聯(lián)合用藥：可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治 療療效不滿意時，可以采用 2 種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。 事實上，級以上高血壓為達到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。 對血壓 160 / 100 mmHg、高于目標(biāo)血壓 20 / 10 mmHg 或高危 及以上患者，起始即可采用小劑量 2

25、種藥物聯(lián)合治療或用固定配比復(fù) 方制劑。 個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合 患者的降壓藥物。 同時，在服用不同的降壓藥物時，應(yīng)格外注意其不同的注意事項。 48編輯ppt 利尿藥 （1）應(yīng)用噻嗪類利尿藥進行降壓治療宜推薦較小的有效劑量，避免有效血容量 過度降低而導(dǎo)致各臟器的供血量下降，可單用。也可與其他類降壓藥物如 CCB（鈣離 子拮抗劑）、ACEI （血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制）和 ARB（血管緊張素 II 受體拮抗劑） 合用。 （2）最好晨起時服用，在每天的同一時間服用。因為夜間血流速度慢，血黏度 高，利尿后會使血黏度進一步增高，增加血栓風(fēng)險；再者晚上用利尿劑小便次

26、數(shù)增多， 影響患者睡眠而間接影響血壓。 （3）腹瀉時不宜應(yīng)用利尿劑，因腹瀉會使血液濃縮，血黏度增高，利尿會增加 血黏度，血栓和心梗發(fā)生概率增加。 49編輯ppt （4）長期使用噻嗪類利尿藥時應(yīng)定期監(jiān)測血鉀、鈉、氯等電解質(zhì)水平。如使用 氫氯噻嗪、呋塞米等排鉀利尿藥或氨苯蝶啶等保鉀利尿藥時注意監(jiān)測血鉀，以防血 鉀過低或過高。 （5）對利尿藥成分過敏者禁用該類利尿藥，如對磺胺類藥物過敏者禁用吲達帕 胺；噻嗪類利尿藥禁用于痛風(fēng)患者。 （6）高血壓患者合并糖耐量降低或糖尿病、血脂代謝紊亂者，尤其是高尿酸血 癥患者慎用噻嗪類利尿藥，如長期或大劑量應(yīng)用應(yīng)定期監(jiān)測血糖、血脂、尿酸水平 以及電解質(zhì)情況等。 （7

27、）利尿劑對性功能有一定的影響，長期使用噻嗪類利尿劑的男性，332% 出現(xiàn)性功能障礙 ，停藥后癥狀可減輕或消失。 50編輯ppt 受體阻滯劑 （1）運動員慎用。 （2）要從小劑量開始，切忌開始即大劑量用藥。劑量應(yīng)個體化，以避免 心動過緩的發(fā)生。 （3）糖尿病患者、糖耐量異常者，血糖水平波動較大時，受體阻滯 劑可能會掩蓋低血糖癥狀。 （4）可引起支氣管平滑肌痙攣及對糖脂代謝異常，而加重支氣管哮喘及糖 尿病，血脂升高，加重心衰，因此有慢性肺部疾患及哮喘，糖尿病、高脂血癥、 心臟傳導(dǎo)障礙者應(yīng)慎用。 51編輯ppt （5）若沒有醫(yī)師指導(dǎo)，不得突然停藥或變更劑量，突然停藥可 出現(xiàn)交感神經(jīng)活動亢進，血壓急劇

28、升高，心率增快引起高血壓危象及 誘發(fā)心絞痛及心肌梗死。 所以長期服用 受體阻滯劑患者不可突然停藥，必須停藥 時要注意逐漸遞減劑量每 23 天劑量減半，整個撤藥時間應(yīng)至少持 續(xù) 2 周。 （6）受體阻滯劑因有抑制心肌收縮力的作用，因此不宜與 維拉帕米合用；不主張與利尿劑配合使用。 52編輯ppt CCB 類藥物 （1）目前因短效 CCB 用藥后血壓下降過快，易引起低血壓反應(yīng)，反射性 引起心率增快，血壓波動較大，目前在非緊急狀態(tài)時已不主張使用短效心痛定， 多主張使用每日 12 次的長效 CCB。 （2）初始用藥時，少數(shù)患者出現(xiàn)面部潮紅、頭脹、心跳加速。 如初始 小劑量用藥，適應(yīng)后逐漸加大劑量，這些

29、不良反應(yīng)會較輕微。 53編輯ppt （3）雙下肢輕度凹陷性水腫也是 CCB 的常見副作用，如在應(yīng) 用 CCB 時加用小劑量利尿劑就可以緩解，并可增強降壓的效果。 （4）CCB 和 受體阻滯劑聯(lián)用會明顯地抑制竇房結(jié)活動和 延長房室傳導(dǎo)時間，特別對于老年人，在心室功能不全和自身有心 臟傳導(dǎo)缺陷患者，在使用這兩類藥物時，要密切關(guān)注心電圖監(jiān)測 。 同時，急性冠脈綜合征患者也不推薦短效硝苯地平類藥物。 54編輯ppt ACEI 類藥物 （1）該類藥物應(yīng)從小劑量起開始使用，并逐漸加量到起效，尤其是 腎動脈粥樣硬化的老年患者，避免血壓過度降低?；颊咭ㄆ谧瞿I功能 和血鉀測定。 （2）嚴重腎功能不全 (肌酐清

30、除率30 ml / min) 者禁用本品。雙側(cè) 腎動脈狹窄與單個功能腎的動脈發(fā)生狹窄者，使用本品時導(dǎo)致嚴重低血 壓和腎功能不全的危險性增高。 （3）對于雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥以及孕婦應(yīng)禁用該類降壓藥物。 55編輯ppt （4）ACEI 由于抑制醛固酮的釋放可以引起高血鉀 ，尤其在腎功能不全或合 用保鉀利尿劑或口服補鉀藥物時更容易發(fā)生。 （5）ACEI 類藥物會導(dǎo)致頭暈、眩暈等不良反應(yīng)，所以駕駛及進行高空作業(yè) 的人慎用。 （6）如果患者使用該類藥物期間出現(xiàn)干咳，若不能耐受應(yīng)及時停藥，并改為 其他降壓藥物進行治療。 （7）如果患者用藥期間出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象則應(yīng)讓患者躺下，該癥狀會立刻減輕， 一旦患者

31、血壓水平穩(wěn)定可以考慮繼續(xù)使用該類藥物治療。 56編輯ppt （8）患者在使用 ACEI 類降壓藥物期間同時使用胰島素或口服降糖藥容 易引發(fā)低血糖，所以應(yīng)對同時聯(lián)用上述藥物的患者進行密切的血糖水平監(jiān)測， 一旦患者出現(xiàn)嚴重的低血糖時，應(yīng)及時靜脈推注葡萄糖溶液進行治療。血壓水 平穩(wěn)定可以考慮繼續(xù)使用該類藥物治療。 （9）對于正在使用非甾體抗炎藥與選擇性環(huán)氧化酶2 抑制劑的患者， 使用 ACEI 時會導(dǎo)致 ACEI 的作用削弱，并且進一步導(dǎo)致腎功能損害，甚至發(fā) 生腎衰竭。 57編輯ppt ARB 類藥物 （1）使用時要減量，避免用量過大，血壓下降過快而致 腎功能惡化。 （2）用藥前注意查血生化、肝功能及血鉀，高鉀血癥患高鉀血癥患 者禁用。者禁用。 （3）可在進餐或空腹時服用，最好在每天的同一時間服用。 58編輯ppt （4）嚴重腎功能不全 (肌酐清除率30 ml / min) 者禁用本品。雙側(cè)腎動 脈狹窄與單個功能腎的動脈發(fā)生狹窄者，使用本品時導(dǎo)致嚴重低血壓和腎功 能不全的危險性增高。 （5）因 ARB 藥物會導(dǎo)致頭暈、眩暈等不良反應(yīng)，所以駕駛及進行高空 作業(yè)的人慎用。 （6）妊娠期