醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書概論

1、醫(yī)療機構(gòu)申請變更 登記注冊書 醫(yī)療機構(gòu)名稱即墨開發(fā)區(qū)口求恩血液凈化中心（章） 登記號 59902976537028215H2291 （醫(yī)療機構(gòu)代碼） 法定代表人楊曉莉（章） （主要負責(zé)人） 申請日期 2016年 4月 1日 中華人民共和國衛(wèi)生部制 填表說明 一、總體要求： 1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請變更醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核 準(zhǔn)內(nèi)容時專用。 2、使用A4規(guī)格紙張反正面打印（中文使用宋體4號字，英文使用12 號字，標(biāo)題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。 3、使用中國法定計量單位和符號。 4、規(guī)范填寫，文字簡練，不得涂改。 5、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。 二、

2、封面填寫要求： 1、醫(yī)療機構(gòu)名稱：填寫第一名稱并與印章一致。 2、登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）：填寫醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號。 3、申請口期：指向衛(wèi)生行政部門提交注冊書的日期。 三、附表6 1申請變更登記事項填寫要求： 1、“原核準(zhǔn)登記事項”按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容填寫; 2、“申請變更登記事項”只填寫需要變更登記事項，不需要變更的 劃“/”表示；申請變更登記事項填寫變更后的內(nèi)容，診療科目處填寫“增 加（或注銷）XX科目”。 四、附表6-2提交文件、證件及上級主管部門意見填寫要求： 1、申請變更登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫目錄，具體內(nèi)容另附； 2、申請變更登記理由簡要說明并附變更申請文件； 3

3、、上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主 管部門填寫。 五、附表6-3-1. 6-3-2. 64均由衛(wèi)生行政部門填寫。 附表6-1 （一）申請變更登記事項 項目 原核準(zhǔn)登記事項 申請變更登記事項 名稱 即墨開發(fā)區(qū)口求恩血液凈化 中心 地址 即墨市煙青一級路220號 法定代表人 （主要負責(zé)人） 楊曉莉 張軍 所有制形式 集體 服務(wù)對象 社會 服務(wù)方式 門診 注冊資金 （資本） 合計： 合計： 固定 資金 0萬元 固定 資金 流動270萬元 資金 流動 資金 診療科目 腎病學(xué)專業(yè)（限開展血液凈 化業(yè)務(wù)、醫(yī)學(xué)檢驗科 床位（牙椅） 22張 經(jīng)營性質(zhì) 非營利性醫(yī)療機構(gòu) 備注： 附表6-

4、2 （二）提交文件、證件及上級主管部門意見 申請變更 登記提交 醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明 文件、證件 申請變更 登記理由 原法定代表人離職，重新任命新法定代表人 法定代表人 （主要負責(zé)人）簽字：2016年4月1日 醫(yī)療機構(gòu)地址： 郵編：266000 即墨市煙青一級路220號 聯(lián)系人：張軍電話上級主管 部門簽署 意見 年 月日（章） 附表6-3-1 （三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)變更登記（衛(wèi)生行政部門填寫） 受理 人員 意見 受理通知編號： 簽字： 年 月 日 審查 （調(diào)查、 核實） 人員 意見 簽字： 年 月 日 附表6-3-2 （衛(wèi)生行政部門填寫） （核準(zhǔn)變更登記

5、事項） 登記號： 核準(zhǔn)變 更后登 記事項 名稱 地址 法定代表人（主要負責(zé)人） 所有制形式 服務(wù)對象 服務(wù)方式 注冊資金（資本單位：萬元） 診療科目 床位（牙椅） 備注： 主審人 意見 簽字：年 月日 主管領(lǐng) 導(dǎo)意見 簽字：年 月日 局長 核批 簽字：年 月日 附表6-4 （四）核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況（衛(wèi)生行政部門填寫） 登記號： 核準(zhǔn)日期 領(lǐng)證人簽字 領(lǐng)證日期 聯(lián)系地址 電話 發(fā)證人簽字 發(fā)證日期 登記文件、 證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字：年月日 醫(yī)療機構(gòu) 登記公告 刊登情況 記錄 記錄人簽字：年月日 備注 醫(yī)療機構(gòu)變更法定代表人或者主要負責(zé)人：（1）醫(yī)療機構(gòu)法定代 表人任職證明（附表2） ；（2）醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表 （附表3） ；（3）營利性醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)工商注冊的形式，提供在工 商部門報備的公司章程（請工商部門加蓋公章）、股東會或董事會決 議等證明材料；非營利性醫(yī)療機構(gòu)屬于政府舉辦的提供上級人事主管 部門的正式任命文件，非政府辦并依法登記為民辦非企業(yè)的，提供在 民政部門報備的單位章程（請民政部門加蓋公章）、理事會決議等證 明材料；（4）無上級主管部門的醫(yī)療機構(gòu)出具本單位的任免職文件。 （原件：1份復(fù)印件：0份出具單位：） 醫(yī)療機構(gòu)變更所有制形式