婦產(chǎn)科完整病例

1、精品文檔婦產(chǎn)科完整病例姓名： 民族：性別： 籍貫：年齡： 職業(yè)：婚姻： 住址：入院日期： 記錄日期：病史陳述者：患者本人可靠程度：認為可靠主訴 停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時?，F(xiàn)病史 患者末次月經(jīng)去年7月12日，預(yù)產(chǎn)期2009-4-19?；颊咂剿卦陆?jīng) 規(guī)律，停經(jīng)40天時有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng) 2月自然消失。停經(jīng) 后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。停經(jīng)4月左右有胎動感。停經(jīng)5月時感冒發(fā)熱1天，體溫37.8C，自服感 冒沖劑，3天治愈。于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/9.3kPa;停經(jīng)28 周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達18.7/12kPa,平時波

2、動于1618.7/10.7 12kPa,下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水 腫時消時現(xiàn)。今年第7次產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)：血壓17.3/10.7kPa,下肢水腫 士。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴， 未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，自覺難忍，遂平車送往本院就診，急診檢查血壓22.7/14.7kPa, 下肢水腫+,尿常規(guī)示：尿蛋白+。疑診為“妊高癥”立即收入本科。自 起病以來，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。過去史 平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病

3、史，無重大外傷史，手術(shù)史及輸血史，無藥食過敏史。是否按期接種疫苗，供史不詳。系統(tǒng)回顧五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、暖氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。 血液系：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點、紫癜史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。運動系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。個人史 生于寧鄉(xiāng)，未曾到外地久居，否認血吸蟲疫水和毒物接觸史。 無煙酒等特殊不良嗜好。月經(jīng)史13歲4-5】 28-30,經(jīng)

4、量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng) 2008-7-12，預(yù)產(chǎn)期 2009-4-19?；橛?30歲結(jié)婚，G1P0。丈夫30歲，體健。家族史 父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達26.6/17.3kPa(200/130mmHg。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形 及遺傳病史。體格檢查般情況 體溫36.7 C ,脈搏90/mi n ,呼吸18/min ,血壓 22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高 162cm,體重 75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng) 良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚：色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉 著

5、、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤( 眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無 突出，運動自如，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對光反 應(yīng)良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻 竇無壓痛?？谇唬汉魵鉄o臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、 出血、溢膿。舌苔白膩，舌L質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出 血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常

6、， 懸雍垂居中。頸部：對稱，柔軟，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，甲狀腺不腫大。胸部：胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約 90,胸壁無腫塊及擴張血管。雙乳對稱，未見異常。肺臟：視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm聽診：呼吸音及語音傳導雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9c

7、m。右（cm）肋間左(cm)2.0II 2.52.0皿 4.03.0IV6.5V 8.5聽診：心率90/min,律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2A2，未聞及雜音,無心包摩擦音。腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平 坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第 5肋間，上下全長11cm,肝肋緣下未 觸及。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。聽診：腸蠕動34/min,胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血 管雜音。外陰及肛門 外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見 裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛； 四肢無畸形、杵狀指

8、趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙； 甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬 度無特殊。神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、 膝腱反射均可引出，兩側(cè)對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。產(chǎn)科情況腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不 規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA ;胎心140/min,音強、規(guī)則；估計胎兒體重 3600g。直腸指診 宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭-2。骨盆外測量 髂棘間徑26cm,髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐 骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓90。檢驗及其他檢查2009-5-1本院血常規(guī)：紅細胞計數(shù) 4X 1012/L (400萬)，血紅蛋白 125g/L，白細胞計數(shù) 9.6X 109/L(9600),中性 76%，淋巴 20%，嗜酸 2%， 單核2%。2009-5-1本院尿常規(guī)：蛋白+，糖，鏡檢無特殊。病史摘要患者女性，32歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫