尿毒癥期護(hù)理查房匯編

1、慢性腎功衰竭尿毒癥期護(hù)理查房時(shí)間： 2012年 9主持人：月 14 日地點(diǎn)：內(nèi)分泌科護(hù)士：基本資料：床號(hào)： 19 床 姓名： # 性別：男 年齡： 74 歲 住院號(hào)： #一、診斷：1、慢性腎功衰竭 尿毒癥期 腎性貧血 腎性高血壓2、慢性胃炎3、低蛋白血癥二、病史匯報(bào)：1、病員于2012年9月2日8點(diǎn)16分入院。首測：T: 36.5 C P : 96次/分R : 20 次/分BP : 140/70 mmg，神志清楚，貧血貌，結(jié)膜蒼白，平車推入，查體配合。入院 20天前，患者不明原因出現(xiàn)頭暈，活動(dòng)后明顯，休息后稍有緩解，伴惡心、嘔 吐數(shù)次， 嘔吐胃內(nèi)容物， 在院外自行用藥 （藥名劑量不詳） ，相關(guān)

2、檢查提示 （11/8）血常規(guī): 紅細(xì)胞 2.49 X 10A12/L，血紅蛋白 72 g/L，尿素 23.09mmol/L，肌酐 998umol/L,鉀 4.2 mmol/L,鈉147 mmol/L，住我院治療，經(jīng)多次透析等治療病情好轉(zhuǎn)出院。病員患病以來，精神、食欲差，大小便正常，肌力體重?zé)o明顯變化。2、 病員自述有“慢性胃炎”病史3年,否認(rèn)糖尿病、心臟病史,否認(rèn)輸血史,不吸 煙,不喝酒。3、醫(yī)囑處理: 一級(jí)護(hù)理, 心電監(jiān)護(hù), 吸氧, 低鹽低蛋白飲食, 予奧美拉唑 42.6mg ivgtt bid 抑酸保護(hù)胃粘膜,腎康注射液 80ml ivgtt qd 改善腎臟代謝,左旋氨氯地平片 2.5mg

3、 Bid 控制血壓,葉酸 5mg Tid 改善貧血。4、9 月 2 日患者行血液透析治療 , 用藥后感惡心、嘔吐稍有減輕。5、9 月 4 日患者訴頭暈明顯好轉(zhuǎn),未訴惡心嘔吐,訴乏力有所好轉(zhuǎn),食欲差,查T:36.4 C .P : 82 次/ 分.R : 20 次/ 分.BP : 130/80mmHg 神清，9:55 訴心累 于呋塞米 20mg iv 后自解小便 100ml ,訴心累緩解。肝功示白蛋白 24.0g/L，腎功示尿素氮 9.68mmol/L，肌酐653mmol/L ,電解質(zhì)K3.0mmol/L , 鈣2.16 mmol/L，血脂示總膽固醇 1.57mmol/L，甘油三脂 0.71mmo

4、l/L，血常規(guī)示血紅蛋白 56g/L ,紅細(xì)胞 1.85X10A9/L ,補(bǔ)充診斷：低蛋白血癥。6、9 月 5 日患者行血液透析治療,右股靜脈置管處敷料清潔干燥,未見折疊,脫管。7、 9月6日貧血貌，結(jié)膜蒼白，查T: 36.3 C .P : 86次/分.R: 19次/分.BP : 128/77mmHg 查血常規(guī)：血常規(guī)示 Hb56g/L, RBC1.85X 10人9兒，遵醫(yī)囑予輸血 O型紅細(xì)胞懸液 2u糾正貧 血。輸血過程中,病員未訴畏寒、發(fā)熱、腰痛、皮疹、心悸、胸悶等不適,輸血順利,無不 良反應(yīng)。8、9 月 7 日患者行血液透析治療。9、9 月 8 日患者在手術(shù)室行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)建立長期

5、血液透析血管通路。手術(shù)順 利、安返病房。未見岀血及血腫等。 9 月 8 日復(fù)查尿素 9.68 mmol/L 肌酐 653umol/L 內(nèi)生肌 酐清除率 5 ml/min 鉀 3mmol/L,鈣 1.84mmol/L10、9月 10日密切觀察內(nèi)瘺有無震顫。11、 9月12日病員內(nèi)痿未見震顫?？紤]內(nèi)痿失敗，于心理護(hù)理。T: 36.2 C P： 86次/ 分.R : 20 次/ 分.BP: 129/82mmHg三、護(hù)理診斷：1、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊 亂，貧血等因素有關(guān)2、體液過多 于腎小球?yàn)V過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，飲水過多等因素有關(guān)3、活動(dòng)無耐力：

6、與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵 抗力下降有關(guān)6、有受傷的危險(xiǎn)：與腎性血壓高有關(guān)7、焦慮：與預(yù)后差有關(guān)四、護(hù)理目標(biāo)：1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善2、能遵守飲食計(jì)劃3、自訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)4、住院期間不發(fā)生感染5、能按照診療計(jì)劃配合治療和護(hù)理，對治療有信心6、術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，協(xié)助病員促進(jìn)內(nèi)痿成熟五、護(hù)理措施：1、一般護(hù)理(1) 日常護(hù)理 病室宜安靜、舒適、整潔、安全，室內(nèi)空氣清新，必要時(shí)凈化空氣，盡量做到1人1間，

7、避免交叉感染，周邊噪音應(yīng)低于3540分貝，溫度保持在1822C,相對濕度為50%60%濕度過高，蒸發(fā)作用弱，抑制出汗，病人會(huì)感到潮濕、氣悶，尿排 出量增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)，濕度過低可造成空氣干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、煩渴等不適 感覺。病人應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，以降低代謝率，從而改善水鈉潴留，利于病情恢復(fù)。(2) 嚴(yán)防上呼吸道感染由于慢性腎衰病程長，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復(fù)發(fā)。護(hù)理上應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮流通，禁止患者去公共場所，避免交叉感染。要求病人預(yù)防感冒，適時(shí)增減衣物、被褥，避免受涼。(3) 口腔護(hù)理 由于大量肌酐、尿素氮聚積于消化道內(nèi)，部分由

8、唾液腺排出后，經(jīng)口腔內(nèi)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氨刺激口腔黏膜，引起潰瘍性口腔炎。護(hù)理上指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法，飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙方法。(4) 皮膚護(hù)理 患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺由皮膚毛孔排出時(shí)，體表皮膚會(huì)出現(xiàn)大量脫屑，瘙癢，患者常會(huì)用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數(shù)患者手足部皮膚有水腫，極易出現(xiàn)皮膚感染。故患者應(yīng)每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時(shí)做到勤剪指甲，防 止抓傷皮膚。尤應(yīng)注意患者皮膚有無發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防工作。(5) 內(nèi)痿護(hù)理 術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高至水平

9、以上30促進(jìn)靜脈回流減輕手臂腫脹。術(shù)后72h密切觀察內(nèi)痿通暢及全身狀況。無持重物，不要穿緊袖口，不可在術(shù)肢帶手表， 測血壓。注意觀察刀口愈合情況，有無滲血及感染，及時(shí)更換敷料，包扎不可過緊，防受壓，密切監(jiān)測痿管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫音，用聽診器聽到血管雜音，則提示內(nèi)痿通暢。(6) 中心靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理注意檢查導(dǎo)管固定翼縫線是否脫落置管口有無滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物周圍皮膚有無破潰、皸裂等過敏現(xiàn)象。作好透析管路的固定，導(dǎo)管外延端,不宜敞開以免與空氣長時(shí)間接用無菌敷料包扎并妥善固定。嚴(yán)格無菌操作避免感染導(dǎo)管口 觸。每日監(jiān)測體溫，防感染。2、飲食護(hù)理要點(diǎn)：（1）宜軟食、忌硬食及油炸食品患者

10、由于毒素在體內(nèi)潴留以及血液微循環(huán)障礙等原因致胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)， 由于慢性腎衰、尿毒癥患者凝血功能存在障礙，出血難止，就會(huì)導(dǎo)致死亡。（2）飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物慢性腎衰、尿毒癥患者胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，如進(jìn)食辣椒、白酒等刺激性食物，常會(huì)加重胃腸粘膜的糜爛，導(dǎo)致胃內(nèi)膜血管的滲血。（3）攝入足夠的蛋白質(zhì)透析可丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基酸，同時(shí)有促進(jìn)蛋白異化作用，造成負(fù)氮平衡。蛋白攝入量以1.2 kg/d較合適,注意蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)化， 優(yōu)質(zhì)蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含 量高，合成人體蛋白質(zhì)的利用率高，產(chǎn)生代謝廢物（如尿素）少。（4）攝入適量的熱卡充足的熱量能夠抑制蛋白異化并維持理

11、想的體重；若熱量不足，食物中的蛋白質(zhì)就會(huì)作為熱量來源被消耗。 由于蛋白分解代謝加快， 糖原異生增加，可產(chǎn)生更多的代謝廢物。 應(yīng)多 攝取不飽和脂肪酸如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動(dòng)脈硬化。（5） 維持水平衡，限制食鹽攝入病人少尿或無尿，嚴(yán)格控制水的攝入，飲食中盡量少吃水分多的食物。 維持水平衡是預(yù) 防并發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。原則上每日進(jìn)水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)+500 ml。判斷水分限制的最好指標(biāo)是體重的變動(dòng)，兩次透析間期體重增加應(yīng)控制在1.5 kg以內(nèi)為宜。（6）限制鉀、磷的攝入血鉀過高會(huì)引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，水果。及時(shí)監(jiān)測血鉀濃

12、度， 并根據(jù)尿量隨時(shí)調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。高磷血癥是引起腎性骨病重要因素，所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。低磷飲食是透析病人避免高磷血癥的第一步措施。（7）增加鈣的攝入，補(bǔ)充水溶性維生素由于病人活性維生素 d缺乏以及機(jī)體對活性維生素 d作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入， 往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測血清鈣磷水平條件下， 給病人補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生 素d。特別是葉酸和維生素 b。3、心理護(hù)理：病員預(yù)后不佳，焦慮、憂郁、恐懼、悲哀等不良情緒，護(hù)士要耐心地進(jìn)行交談，熱情， 關(guān)切的態(tài)度去接近他， 使其感受到真誠與溫暖， 鼓勵(lì)家屬理解并接受病人的變換，因?yàn)樵诼L的診療過程需要家人

13、的支持，鼓勵(lì)和細(xì)心的照顧。并使病人能自覺地嚴(yán)格控制水鈉的攝入， 維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，以促進(jìn)早日康的復(fù)。4、用藥護(hù)理：用降壓藥注意用藥反應(yīng)，不良反應(yīng)有心慌，面紅，少數(shù)水腫。六、健康教育：1、股靜脈留置導(dǎo)管患者健康教育（1）避免劇烈活動(dòng)以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫，在穿脫衣服時(shí)需特別注意一旦滑出立即壓迫局部止血。（2）做好個(gè)人衛(wèi)生保持局部清潔干燥，如需淋浴應(yīng)先將導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封，以免淋濕后導(dǎo)致感染，淋浴后及時(shí)更換敷料。（3）每日監(jiān)測體溫變化，觀察置管處有無腫、痛等現(xiàn)象.如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)處理。（4）選擇合適的臥位休息，以臥向健側(cè)，避免搔抓置管局部

14、，以免導(dǎo)管脫出。（5）中心靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路，一般不作其它用途，如輸血血、輸液、抽血等。2、控制飲食，對于慢性腎衰竭患者是一種基本的治療方式，可以減低尿毒素的產(chǎn)生，亦可 維持身體最低的營養(yǎng)需求量和電解質(zhì)的平衡。（1）首先應(yīng)該根據(jù)理想體重確定每天需要攝入的蛋白質(zhì)和熱量理想體重應(yīng)該是多少？標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm） -100 x 0.9體重浮動(dòng)在土 10%都是正常的體重 需要的蛋白和熱量如何計(jì)算？總蛋白（克）=每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重蛋白質(zhì)攝入x標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）總熱量（千卡）=每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃繑z入X標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）因植物性蛋白質(zhì)在體內(nèi)的利用率較低，代謝后產(chǎn)生較多含氮廢物（尿素），所以不可任

15、 意食用，如：豆類（紅豆、綠豆、毛豆、蠶豆、毛豆、碗豆仁），豆類制品（豆腐、豆干、 豆?jié){），面筋制品（面筋、面腸、烤麩），核果類（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。（2）如何控制水分的攝?。? ）每日水分的攝取為每日尿量 +500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。3 ）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。4 ）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。|5）正確估算食物重量和含水量。6 ）清水漱口后吐掉。7 ）使用潤唇膏。?？勺詣?dòng)減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。以 對于維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為

16、3 g/d5 g/d。（3）如何避免攝入含鉀高的食物1）不用菜湯或肉湯拌飯。2） 蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水 20min后汁液倒掉不用。3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。4） 超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。高鉀蔬菜：綠葉蔬菜（如菠菜、空心菜、莧菜、萬苣）、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、 馬鈴薯。高鉀水果：香蕉、番茄、棗子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、楊桃（容易 打嗝），建議每次以一種水果為主，份量約1/6為宜。低鉀水果：鳳梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、檸檬等，但也不宜吃大量。降低磷的措施：1）吃飯同時(shí)咀嚼磷的結(jié)合劑如碳酸鈣或醋酸鈣。必須注意鈣磷結(jié)合劑要和含磷的食物 一起服用才能起到降血磷、升血鈣的作用。2） 注意烹調(diào)的方法如熬骨頭湯或燉排骨應(yīng)將其在清水