血管內(nèi)超聲（IVUS）的臨床應(yīng)用(PPT46)

1、血管內(nèi)超聲（血管內(nèi)超聲（ivusivus）的臨床應(yīng)用）的臨床應(yīng)用 董平栓 王可 河科大一附院心血管病醫(yī)院河科大一附院心血管病醫(yī)院 內(nèi)內(nèi) 容容 ivus的原理和應(yīng)用的原理和應(yīng)用 l 超聲波：高于超聲波：高于20000hz的聲波稱為超聲波的聲波稱為超聲波 l 血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound, ivus） 醫(yī)用超聲的一個分支醫(yī)用超聲的一個分支 通過介入導(dǎo)管技術(shù)將微型化的超聲探頭通過介入導(dǎo)管技術(shù)將微型化的超聲探頭 送入血管內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)絲至靶病變部位的遠端，送入血管內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)絲至靶病變部位的遠端， 繼而回撤導(dǎo)管，用以顯示血管內(nèi)的橫切面，繼而回撤導(dǎo)管，用以顯示血管內(nèi)的橫切

2、面， 能提供管腔和管壁的橫截面積圖像能提供管腔和管壁的橫截面積圖像 基本概念基本概念 壓電晶體超聲換能器，即探頭發(fā)出超聲壓電晶體超聲換能器，即探頭發(fā)出超聲 波。由于組織的性質(zhì)不同，對超聲的吸收和波。由于組織的性質(zhì)不同，對超聲的吸收和 反射不同反射不同 根據(jù)探頭接收到的超聲信號的強弱以不根據(jù)探頭接收到的超聲信號的強弱以不 同灰階的形式顯示出來，據(jù)此判斷病變的性同灰階的形式顯示出來，據(jù)此判斷病變的性 質(zhì)和程度質(zhì)和程度 ivus的原理和應(yīng)用的原理和應(yīng)用 ivus基本原理基本原理 高頻超聲從血管壁反高頻超聲從血管壁反 射回來并返回系統(tǒng)射回來并返回系統(tǒng) 系統(tǒng)電路處理系統(tǒng)電路處理 后形成圖像后形成圖像 i

3、vusivus成像原理成像原理 ivus的原理和應(yīng)用的原理和應(yīng)用 超聲主機超聲主機 超聲導(dǎo)管超聲導(dǎo)管導(dǎo)管回撤裝置導(dǎo)管回撤裝置 ivus的原理和應(yīng)用的原理和應(yīng)用 ivus基本組成基本組成 ivus的原理和應(yīng)用的原理和應(yīng)用 超聲探頭特點超聲探頭特點 機械式探頭機械式探頭 探測晶體為單片探測晶體為單片,在驅(qū)動軸上旋轉(zhuǎn)在驅(qū)動軸上旋轉(zhuǎn)(波士頓公司波士頓公司) 40 mhz, 單片晶體單片晶體, 實時成像實時成像 相控陣式探頭相控陣式探頭 晶體不需要旋轉(zhuǎn)晶體不需要旋轉(zhuǎn)(volcanotm) 20 mhz, 64 片晶體片晶體, 合成圖像合成圖像 取出導(dǎo)管并檢查核心軸位置取出導(dǎo)管并檢查核心軸位置 排氣，導(dǎo)管

4、注水時防止濺濕排氣，導(dǎo)管注水時防止濺濕ivus導(dǎo)管金屬線路導(dǎo)管金屬線路 馬達準備馬達準備 連接導(dǎo)管連接導(dǎo)管 自動回撤功能檢測自動回撤功能檢測 ivus的原理和應(yīng)用的原理和應(yīng)用 機械式探頭導(dǎo)管準備機械式探頭導(dǎo)管準備 導(dǎo)絲和導(dǎo)絲和ivusivus導(dǎo)管進入體內(nèi)之前預(yù)先給予肝素導(dǎo)管進入體內(nèi)之前預(yù)先給予肝素- 避免血栓形成避免血栓形成 成像之前冠脈內(nèi)注射硝酸甘油成像之前冠脈內(nèi)注射硝酸甘油-避免冠脈痙攣避免冠脈痙攣 左主干或右冠開口病變成像，指引導(dǎo)管撇至主左主干或右冠開口病變成像，指引導(dǎo)管撇至主 動脈內(nèi)動脈內(nèi)-避免將指引導(dǎo)管誤認為開口病變避免將指引導(dǎo)管誤認為開口病變 導(dǎo)管放置和顯像導(dǎo)管放置和顯像 ivus

5、的原理和應(yīng)用的原理和應(yīng)用 內(nèi)膜病變內(nèi)膜病變 斑塊是致密的斑塊是致密的, ,所以所以 表現(xiàn)為白色表現(xiàn)為白色 中膜中膜 由均勻的平滑肌細胞由均勻的平滑肌細胞 構(gòu)成構(gòu)成, ,不反射超聲波不反射超聲波, , 所以表現(xiàn)為圓型暗區(qū)所以表現(xiàn)為圓型暗區(qū) 外膜外膜 由膠原組成由膠原組成, ,反射大反射大 量超聲波量超聲波, ,所以表現(xiàn)所以表現(xiàn) 為白色為白色 冠脈圖像表現(xiàn)冠脈圖像表現(xiàn) ivus的原理和應(yīng)用的原理和應(yīng)用 boston scientific atlantis sr 40mhz catheter 中膜 內(nèi)膜 超聲探頭 外膜 ivus “活體的組織學 ”檢查 ivus的原理和應(yīng)用的原理和應(yīng)用 內(nèi)內(nèi) 容容

6、冠脈造影與冠脈造影與ivusivus的對比的對比 angioivus 只顯示管腔輪廓，不能顯示管只顯示管腔輪廓，不能顯示管 壁病變壁病變 顯示管腔，同時顯示管壁病變顯示管腔，同時顯示管壁病變 受血管彎曲、重疊、透視角度受血管彎曲、重疊、透視角度 的影響的影響 不受血管彎曲、重疊的影響不受血管彎曲、重疊的影響 管腔內(nèi)病變不能清楚顯示管腔內(nèi)病變不能清楚顯示可顯示管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)可顯示管腔內(nèi)結(jié)構(gòu) 冠脈造影與冠脈造影與ivusivus影像特點的比較影像特點的比較 冠脈造影低估或不能發(fā)現(xiàn)的病變冠脈造影低估或不能發(fā)現(xiàn)的病變 冠脈造影與冠脈造影與ivusivus的對比的對比 冠脈造影對偏心病變病變局限冠脈造影對偏

7、心病變病變局限 冠脈造影與冠脈造影與ivusivus的對比的對比 在在884條原發(fā)的冠脈血管中條原發(fā)的冠脈血管中,冠脈造影冠脈造影“正常正?！钡膮⒖脊?jié)段的參考節(jié)段 的斑塊負荷為的斑塊負荷為5113%-mintz gs, et al. atherosclerosis in angiographically normal coronary artery reference segments. j am coll cardiol 1995;25:1479-1485 l 120120例靶病變造影未能發(fā)現(xiàn)鈣化例靶病變造影未能發(fā)現(xiàn)鈣化 l 8383例例ivusivus發(fā)現(xiàn)鈣化發(fā)現(xiàn)鈣化 ivus ivus發(fā)

8、現(xiàn)鈣化的預(yù)測指標為其他冠脈分支造發(fā)現(xiàn)鈣化的預(yù)測指標為其他冠脈分支造 影可見的鈣化影可見的鈣化 j am coll cardiol 1996;27:832-8. 冠脈造影與冠脈造影與ivusivus的對比的對比 鈣化病變的對比鈣化病變的對比 造影所見造影所見n（%） 潰瘍潰瘍183(81) 內(nèi)膜片撕裂內(nèi)膜片撕裂91(40) 血栓血栓15(7) 瘤樣擴張瘤樣擴張15(7) 管腔不規(guī)則管腔不規(guī)則9(4) 復(fù)合病變復(fù)合病變/簡單病變簡單病變205(20) timi血流（血流（3/2/1/0）217/1/3/4 j am coll cardiol 2002;40:904-10. 223例病人中例病人中2

9、25處斑塊破裂（處斑塊破裂（ivus） 冠脈造影與冠脈造影與ivusivus的對比的對比 斑塊破裂的對比斑塊破裂的對比 冠脈造影與冠脈造影與ivusivus的對比的對比 心肌橋的對比心肌橋的對比 ivusangio d（mm ）舒張期）舒張期 3.2 2.7 a（mm2）舒張期）舒張期 8.1 5.1 d（mm ）收縮期）收縮期 2.6 1.7 a（mm2）收縮期）收縮期 5.0 2.1 circulation 1994；89；1725-1732 14例造影診斷的心肌橋例造影診斷的心肌橋 6例例ivus不能通過不能通過 12/14肌橋近端有斑塊，肌橋近端有斑塊，8/8肌橋段及遠端無斑塊肌橋段及

10、遠端無斑塊 冠脈造影與冠脈造影與ivusivus的對比的對比 冠脈造影發(fā)現(xiàn)的支架邊緣夾層發(fā)生率及預(yù)后冠脈造影發(fā)現(xiàn)的支架邊緣夾層發(fā)生率及預(yù)后 european heart joumal 2.6:27:540-546 l 4630病變病變(2418病人病人)，77(1.7%)邊緣夾層邊緣夾層 【67(2.8%)】 l 院內(nèi)院內(nèi)mace（11.9vs.5.2% p0.017），），1月月 mace（13.4vs.6.0% p 0.013） l 累積支架內(nèi)血栓累積支架內(nèi)血栓（st）（）（6.3vs.1.3% p 0.011） 冠脈造影與冠脈造影與ivusivus的對比的對比 血管內(nèi)超聲對支架邊緣夾層的

11、評價血管內(nèi)超聲對支架邊緣夾層的評價 l 1045病變（病變（887病人）病人） l 支架邊緣夾層支架邊緣夾層82（9.2%） l 無病變處夾層常伴壁間血腫無病變處夾層常伴壁間血腫34.1% j am coll cardiol intv 2009;2:977-1004 ivusivus發(fā)現(xiàn)的支架邊緣小夾層的長期預(yù)后發(fā)現(xiàn)的支架邊緣小夾層的長期預(yù)后 390病人病人420病變病變（1）281病變無邊緣夾層病變無邊緣夾層 （2）67病變合并小的支架邊緣夾層病變合并小的支架邊緣夾層 夾層（夾層（n=67）無夾層（無夾層（n=260） 院內(nèi)院內(nèi) 死亡死亡00 急診搭橋急診搭橋00 q波心梗波心梗02（0.8

12、） 亞急性血栓亞急性血栓00 6個月個月 死亡死亡00 心梗心梗00 再血管化治療再血管化治療16（23.9%）58（22.3%） ajc 2000:10:791-795 內(nèi)內(nèi) 容容 支架植入術(shù)中支架植入術(shù)中ivusivus的應(yīng)用的應(yīng)用 ivus能夠精確地測量和評價病變的形態(tài)學 l 評價潛在風險(如，左主干病變, 顯著的近端或遠端病變) l 評價病變的嚴重性，特別是臨界病變 l 評價少見病變的形態(tài)學特性（如，動脈瘤，鈣化，血栓，isr等） l 測量血管直徑 l 測量病變長度 l 確定和調(diào)整介入治療的最終結(jié)果（后擴張？） l 評價并發(fā)癥（夾層，血腫等） l 支架植入術(shù)前 -評估病變的嚴重性 -尋

13、找病變的近端及遠端參考，確定支架的長度 -測量血管大小從而幫助選擇合適直徑的支架 l 支架植入術(shù)后 -優(yōu)化支架膨脹 -評估病變是否被支架完全覆蓋 -發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 支架植入術(shù)中支架植入術(shù)中ivusivus的應(yīng)用的應(yīng)用 支架植入術(shù)中支架植入術(shù)中ivusivus的應(yīng)用的應(yīng)用 支架植入后的基本觀測指標 l 評估支架膨脹，測量最小支架面積（msa） l 評估支架貼壁 l 發(fā)現(xiàn)支架邊緣問題（包括殘留狹窄、夾層等） l 發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（血腫、血管破裂、支架移位、斑塊 脫垂等） 支架植入術(shù)中支架植入術(shù)中ivusivus的應(yīng)用的應(yīng)用 ivus診斷冠脈診斷冠脈“顯著顯著”狹窄的標準狹窄的標準 近端心外膜血管: l 最小

14、管腔面積(mla)70%為限制冠脈血流 takagi, et al. circulation 1999;100:250-5 臨界狹窄判斷: 如果在近端 lad, cx or rca, 狹窄處的mla 4 mm2 則該狹窄明顯限制血流, 應(yīng)該干預(yù) ivus對對“臨界病變臨界病變”的評價的評價 支架植入術(shù)中支架植入術(shù)中ivusivus的應(yīng)用的應(yīng)用 支架植入術(shù)中支架植入術(shù)中ivusivus的應(yīng)用的應(yīng)用 ivus對對“左主干病變左主干病變”的評價的評價 左主干病變: l 最小管腔面積（mla）6.0mm2 最小管腔直徑（mld）2.9mm l 正性重構(gòu)對比負性重構(gòu)的標準前尚無定論 支架植入術(shù)中支架植入

15、術(shù)中ivusivus的應(yīng)用的應(yīng)用 ivus對對“左主干病變左主干病變”的評價的評價 abizaid, et al. j am coll cardiol 1999;34:707-715 左主干左主干mla 6 mm2 臨界左主干狹窄評價臨界左主干狹窄評價: ivus測量的管腔直徑狹窄測量的管腔直徑狹窄 與參照段血管相比大于與參照段血管相比大于 50%， 參照段病變 10 mm 支架植入術(shù)中支架植入術(shù)中ivusivus的應(yīng)用的應(yīng)用 支架植入術(shù)中支架植入術(shù)中ivusivus的應(yīng)用的應(yīng)用 理想支架置入標準理想支架置入標準 l 支架完全貼壁支架完全貼壁 l 支架對稱，最小管腔直徑支架對稱，最小管腔直徑/

16、 /最大管腔直最大管腔直 徑（對稱指數(shù)，徑（對稱指數(shù)，ssissi）0.80.8 l 急性獲益（急性獲益（agag）0.80.8 l 支架完全覆蓋病變或夾層支架完全覆蓋病變或夾層 支架貼壁不良 支架邊緣撕裂 支架擴張不全 斑塊在支架內(nèi)脫垂 支架植入后面臨的問題支架植入后面臨的問題 支架植入術(shù)中支架植入術(shù)中ivusivus的應(yīng)用的應(yīng)用 內(nèi)內(nèi) 容容 ivus應(yīng)用典型病例 患者，男，患者，男，6767歲歲 胸悶、胸痛胸悶、胸痛15h15h，心電圖提示，心電圖提示“急性下后壁、急性下后壁、 右室心梗右室心?！?，發(fā)病，發(fā)病2h2h溶栓治療，癥狀溶栓治療，癥狀5h5h緩解緩解 有腦梗塞病史，無高血壓病及糖

17、尿病史有腦梗塞病史，無高血壓病及糖尿病史 急診急診cagcag：1.rca1.rca為梗死相關(guān)血管，已再通為梗死相關(guān)血管，已再通 2.lad 2.lad近中段近中段90%90%長段嚴重狹窄長段嚴重狹窄 1616天后復(fù)查造影及行天后復(fù)查造影及行rcarca及及l(fā)ad pcilad pci術(shù)術(shù) ivus應(yīng)用典型病例 心電圖心電圖 ivus應(yīng)用典型病例 急診冠脈造影急診冠脈造影 ivus應(yīng)用典型病例 lad pci ivus應(yīng)用典型病例 ivus pci 術(shù)后，最小術(shù)后，最小csa（7.48mm2）管腔直徑（）管腔直徑（2.214.23）支架對稱指數(shù)（）支架對稱指數(shù)（0.52） ivus應(yīng)用典型病例 后擴張后擴張 ivus應(yīng)用典型病例 心電圖心電圖 后擴張后，最小后擴張后，最小csa（9.86m2）管腔直徑（）管腔直徑（3.154.11）支架對稱指數(shù)（）支架對稱指數(shù)（0.8） 內(nèi)內(nèi) 容容 ivusivus的安全性的安全性 ivus的并發(fā)癥的并發(fā)癥 l 血管痙攣血管痙攣 l 急性冠狀動脈閉塞急性冠狀動脈閉塞 l 冠狀動脈夾層及血栓形成冠狀動脈夾層及血栓形成 l 其他（心律失常、導(dǎo)絲卷折等）其他（心律失常、導(dǎo)絲卷折等） ivusivus的安全性的安全性 n=2207 certain uncertain 冠脈痙攣冠脈痙攣 63(2.9) 0 acute complications 6