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1、脂肪肝的特點(diǎn)及預(yù)防 一、定義 脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂防堆積過(guò)多的病 變。正常肝內(nèi)脂防占肝重的3%4%,如果脂防含量超過(guò)肝重的5% 即為脂防肝,嚴(yán)重者脂肪量可達(dá) 40%50%,脂肪肝的脂類(lèi)主要是 甘油三酯。 脂肪肝一般可分為急性和慢性?xún)煞N。 急性脂肪肝類(lèi)似于急性、亞急性病毒性肝炎,比較少見(jiàn),臨床 癥狀表現(xiàn)為疲勞、惡心、嘔吐和不同程度的黃并可短期內(nèi)發(fā)生肝昏迷 和腎衰,嚴(yán)重者可在數(shù)小時(shí)死于并發(fā)癥,如果及時(shí)治療,病情可在短 期內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)。 慢性脂肪肝較為常見(jiàn),起病緩慢、隱匿,病程漫長(zhǎng)。早期沒(méi)有 明顯的臨床癥狀,一般是在做B超時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),部分病人可出現(xiàn)食欲 減退、惡心、乏力、肝區(qū)疼痛、腹
2、脹,以及右上腹脹滿(mǎn)和壓迫感。 由于這些癥狀沒(méi)有特異性,與一般的慢性胃炎、膽囊炎相似, 因而往往容易被誤診誤治。 二、病狀 (一)癥狀食欲不振、乏力:此為肝病患者常常伴有的癥狀,患者 若出現(xiàn)食欲不振、乏力、厭油、腹脹、肝區(qū)隱痛等,排除了感冒、急 性胃炎以及其他肝病,均應(yīng)懷疑患有脂肪肝的可能。 上惡心嘔吐:惡心與嘔吐是臨床的常見(jiàn)癥狀。 惡心常為嘔吐的前驅(qū)感覺(jué),但也可單獨(dú)出現(xiàn),主要表現(xiàn)為上腹 部的特殊不適感,常伴有頭暈、流涎、脈搏緩慢、血壓降低等癥狀。 脂肪肝若伴有肝功能損害,可伴惡心欲嘔、厭油、上腹脹等肝 系癥狀。 重度脂肪肝患者可有腹水和下肢水腫。50%左右的病人(多為酒 精性脂肪肝)可有各種維
3、生素缺乏的表現(xiàn),如末梢神經(jīng)炎,口角炎、 皮膚瘀斑、角化過(guò)度等。 (二)體征 肝臟腫大:脂肪肝是常見(jiàn)的表現(xiàn)為肝臟腫大。 若肝包膜受伸脹、肝韌帶被牽引、脂肪囊腫破裂或發(fā)炎,則可 見(jiàn)肝區(qū)痛及壓痛,伴反跳痛,發(fā)熱,白細(xì)胞增多。 脂肪肝患者的肝腫大:約90%患者的肝臟可捫及,30%輕度肝腫 大,如肝臟貯脂占肝重的40%以上時(shí),可有明顯肝大,但為無(wú)痛性。 肝臟雖腫大,而其形態(tài)依然保持正常。 若檢査肝臟時(shí)其質(zhì)地正常,或稍覺(jué)柔軟。 并且表面平滑且無(wú)觸痛,便應(yīng)考慮到脂肪肝的可能性。 但因?yàn)橹靖纹滟|(zhì)地較柔軟,所以雖然腫大而在腹壁下觸診往 往難以觸知。 如有營(yíng)養(yǎng)過(guò)多所致的肥胖癥、慢性酒精中毒糖尿病、慢性結(jié)核 病、
4、各種嚴(yán)重貧血等疾患存在時(shí),則可幫助判斷是否已患有脂防肝。 75%的脂肪肝患者有肝腫大,邊緣較圓鈍,表面光滑、質(zhì)地較 硬面無(wú)壓痛 一般單純性脂肪肝多無(wú)脾腫大,約8%患者可有蜘蛛痣及暫時(shí)性 食管靜脈曲張,門(mén)脈高壓,但治療后上述體征均可消退。 (三)實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn) (1) 肝功能檢査:天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(簡(jiǎn)寫(xiě)AST),丙氨酸氨基 轉(zhuǎn)移酶(簡(jiǎn)寫(xiě)ALT)均升高。 非酒精性脂肪肝常出現(xiàn)ALT/AST比值大于1。丫谷氨?;D(zhuǎn)移酶 (Y-CT)也可升高,約30%嚴(yán)重脂肪肝患者可出現(xiàn)不同程度堿性磷酸 酶(簡(jiǎn)寫(xiě)ALP)升高。約30%的病人血清總膽紅素超過(guò)正常值,少數(shù)病 人有直接膽紅素增高和尿膽紅素陽(yáng)性。 慢性重
5、癥患者可有血漿蛋白總 量改變和白蛋白/球蛋白比值倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),應(yīng)用維生素 K可以糾正。 (2) 血脂檢査:脂肪肝患者常有血脂含量增多,表現(xiàn)為高膽固醇 血癥,高甘油三酯血癥及載脂蛋白B(AP6B)和總游離脂肪酸的升高, 約50%高血脂癥者可有肝臟脂肪浸潤(rùn)。尤以高甘油三脂血癥脂肪肝 發(fā)生率最高。因此如血清AST升高合并高甘油三脂血癥,是診斷脂肪 肝較有價(jià)值的指標(biāo)。 (3) B型超聲圖像特點(diǎn):肝臟呈彌漫性腫大,輪廊較整齊,表面平 滑。肝邊緣膨脹變鈍。 肝臟切面前半部光點(diǎn)細(xì)而密,回聲增強(qiáng)、明顯實(shí)肝正常大于實(shí) 質(zhì)回聲強(qiáng)度,呈一片云霧狀,即謂”明亮肝”;如肝聲強(qiáng)度明顯大于 腎臟和脾臟的回聲強(qiáng)度,
6、應(yīng)多考慮為脂肪肝。 三、診斷 (一)診斷要點(diǎn)脂肪肝主要依靠病史,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查, 特別是B超聲波和CT檢查作出診斷。 可概括如下要點(diǎn): (1)病史。 有暴吃酒,缺乏運(yùn)動(dòng)等行為習(xí)慣異常史,或慢性肝病,或服用 肝毒藥物史。 近期體重超重(即超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重10%)或患肥胖?。ǔ^(guò)標(biāo)準(zhǔn)體 重20%)者,或腹部脂防積蓄,或高脂血癥史(2)臨床表現(xiàn)。 可無(wú)癥狀,或有疲乏無(wú)力,所區(qū)不適,脹滿(mǎn),甚或痛,腹脹, 胃納差,顏面座瘡等。 (3)肝臟B超聲波或CT和MRI檢查。 可見(jiàn)脂防肝圖像。 (4)實(shí)驗(yàn)室檢查。 血脂升高,尤其是甘油三酯:肝功能正?;蜉p、中度異常。酒精 脂肪肝多有血中乙醇和尿酸濃度増高,血清中
7、IgA常明顯增高,并有 乙醇透明小體。肝炎后脂肪肝多有 HBsA8Hbeag陽(yáng)性。中毒性脂肪肝 有血藥濃度異常。糖尿病性脂肪肝有血糖、尿糖、血漿胰島素異常。 甲亢性脂肪肝多有T3和T4升高。在臨床上,脂肪肝以病史,肝臟 B 超及血脂及肝功能等情況,即可作出診斷,結(jié)合病理活檢可確診。 (二)脂肪肝程度的分級(jí) 脂防肝的病理分級(jí)是以脂肪占有肝濕重多少來(lái)判定。 當(dāng)肝內(nèi)脂肪含量達(dá)到肝濕重10%時(shí),稱(chēng)為輕度脂肪肝;超過(guò)10% -25 %者,為中度脂肪肝;超過(guò)25%50%者,為重度脂肪肝。臨床 上明確病理分級(jí)是相當(dāng)困難的。 我們參照梁擴(kuò)寰主編的肝臟病學(xué)對(duì)脂肪肝的分類(lèi)辦法,以 肝臟 B超檢查為主,結(jié)合臨床癥狀
8、,作為分級(jí)依據(jù)。 (1) 輕度脂肪肝:B超表現(xiàn)為近場(chǎng)回聲增強(qiáng),遠(yuǎn)場(chǎng)聲衰減不明顯, 肝內(nèi) 管狀結(jié)構(gòu)仍可見(jiàn)。自覺(jué)癥狀不明顯,肝功能基本正常。 (2) 中度脂肪肝:B超表現(xiàn)為前場(chǎng)回聲增強(qiáng),后場(chǎng)回聲衰減,肝內(nèi) 管狀 結(jié)構(gòu)模糊。自覺(jué)肝區(qū)不適,食欲不振,肝功能輕度異常。 (3) 重度脂肪肝:B超表現(xiàn)為近場(chǎng)回聲顯著增強(qiáng),遠(yuǎn)場(chǎng)回聲明顯表 減 肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)。自覺(jué)肝區(qū)疼痛,腹脹悶滿(mǎn) ;或見(jiàn)黃疸, 蜘蛛痣。肝功能檢查中或重度異常。 四、預(yù)防與治療 (一)預(yù)防 (1) 控制熱能攝入:從事輕度活動(dòng)的肝炎恢復(fù)期病人,每日每公 斤體 重可供給3035kcal熱能,以防止發(fā)胖誘發(fā)脂防開(kāi)。 對(duì)于肥胖或超重者, 每公斤體
9、重可供給2025kcal熱能以控制或減輕體重。 破少糖和甜食, 適當(dāng)補(bǔ)充蔬菜、水果等食品。 (2) 適當(dāng)?shù)靥岣叩鞍踪|(zhì)量:高蛋白食(15-18g/kg體重)可以避 免體內(nèi)蛋白質(zhì)損耗;有利于肝細(xì)胞的修復(fù)與再生:并可到正低蛋 白血癥和防止肝細(xì)胞進(jìn)示步受損害。 (3) 控制脂防和膽固醇:脂肪太高,熱能難以控制,對(duì)域輕體重 不利。 全日食物和烹調(diào)油所供給脂肪總量不超過(guò)40g;對(duì)含膽固醇高的 食物如蛋黃等宜作適當(dāng)控制。 (4) 補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)補(bǔ)充對(duì)治療肝病有益的各種維生素和礦 物質(zhì)、特別是高葉酸、堿、肌醇、尼克酸、維生素E、維生素C維 生素12、鉀、鐘、鎂等的食物和產(chǎn)品以促進(jìn)和維持正常代謝,糾正 或防
10、止?fàn)I養(yǎng)缺乏。 (5) 飲食搭配:不宜過(guò)分精細(xì),主食應(yīng)粗細(xì)雜糧指配,以保證攝 入足夠數(shù)量的食物纖維。 (二)治療 1、飲食療法調(diào)整伙食是治療脂肪肝的重要環(huán)節(jié)。 原則上應(yīng)攝入新鮮蔬菜,瘦肉(以牛、羊肉為主)和富含親脂性 物質(zhì)(膽堿、蛋氨酸)的膳食,以使體重減輕10%-20 %。 但需要注意的是,脂肪肝患者的飲食中仍要含適量的脂肪,并 注意控制糖類(lèi)的攝入,并依不同病因、不同病情確定飲食構(gòu)成。 (1) 肥胖性脂肪肝。 在保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的正常攝入量前提下,應(yīng)適當(dāng)減少脂肪、糖類(lèi) 及總熱量的攝入,脂肪宜用植物油并限制高膽固醇食物的攝人,如能 堅(jiān)持一年可減重10-20kg,肝臟脂防沉積隨之消退。 控制飲食及減肥
11、措施一定要適當(dāng),限制飲食過(guò)度也會(huì)導(dǎo)致脂肪 性肝炎和肝纖維化,并有電解質(zhì)亂,咼尿酸血癥和酮癥等不良后果。 國(guó)內(nèi)外研究均表明,初期減肥速度越快,體重反跳及心、腦、 血管硬化和肝纖維化的發(fā)生概率越大,更不易維持減肥后的體重。 所以,這類(lèi)患者飲食療法的目標(biāo)應(yīng)將初級(jí)階段的減肥程度控制 在10%15%以?xún)?nèi),每日攝入1200-1800千卡,時(shí)間約為一年。 對(duì)于效果不明顯者可改用低熱能飲食療法,每日攝人6001200 千卡為宜。 (2) 酒精性脂肪肝。單純性酒精性脂肪肝患者,戒酒可能是特效 手段。同時(shí)攝入高蛋白、高熱量、高維生素飲食糾正營(yíng)養(yǎng)不良。脂肪 攝入不宜超過(guò)總熱量的15% -20 %并減少多價(jià)不飽和脂防
12、酸的攝入, 因?yàn)椴伙柡椭浪峥赏ㄟ^(guò)質(zhì)過(guò)氧化作用誘發(fā)和加重肝組織損傷。 (3)高脂血癥性脂肪肝。這類(lèi)病人可單純通過(guò)飲食療法而獲得痊 愈。飲食應(yīng)以低糖、低脂防、低膽固醇和高纖維素為主。盡量多食香 菇、木耳、芹菜及山植等,以達(dá)到降血脂、減少肝臟脂肪沉積之目的。 (4)肝炎后脂肪肝。 此種情況多見(jiàn)于急性病毒性肝炎恢復(fù)期及慢性肝炎患者,大多 因病人攝入熱量過(guò)多以及過(guò)分限制活動(dòng)導(dǎo)致體重不斷增加,進(jìn)而使脂 肪在肝臟中沉積。 飲食中應(yīng)適當(dāng)減少脂肪、糖類(lèi)及總熱量的攝人并增加適度的體 育銀煉。 2.藥物治療 (1)降脂性藥物:由于脂肪肝與高脂血癥關(guān)系密切,故長(zhǎng)期以來(lái), 降 脂性藥物一直被用來(lái)治療脂肪肝具有一定的效果,例如:膽堿、 蛋氨酸、煙酸及其衍生物、肌醇、消膽胺、安妥明(氯苯丁酯)、苯扎 貝特(必降脂)、彈性酶、美降脂等。 還有許多新藥物,如環(huán)丙貝特、非諾貝特(立平脂、普魯脂芬)、 吉非羅齊、阿西莫司(樂(lè)脂平)、克利貝特、芐氯貝特、依托貝特(益 多脂)洛伐他丁、辛伐他丁等,具有降低血清甘油三酯、膽固醇、 VLDLLD以及升高高密度脂蛋白的作用,因而對(duì)脂肪肝也有效。但種 類(lèi)繁多的去脂性藥物,大多療效尚不十分確切,有些副反應(yīng)較大,如 應(yīng)用不當(dāng)反可加劇肝脂肪沉積,甚至導(dǎo)致患者肝功能不全或惡化, 故 均應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。 脂肪肝的治療重在控制飲食,降低體重,輔以少量藥物
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