醫(yī)學(xué)交流課件：心房顫動(dòng)患者血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)評估

1、 陣發(fā)陣發(fā)性房性房顫顫 持持續(xù)續(xù)性房性房顫顫 年中年中風(fēng)風(fēng)率率 (%) RACE II = Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):e149-e246. Kannel WB, et al. Med Clin North Am. 2008;92(1):17-42. Page RL, et al. Circulation. 2003;107(8):1141-1145. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol

2、. 2000; 35(1):183-187. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118-123. 低危低危中危中危高危高危 10 8 6 4 2 0 左心耳血栓與中風(fēng)密切相關(guān)左心耳血栓與中風(fēng)密切相關(guān) 房顫患者發(fā)生中風(fēng)的房顫患者發(fā)生中風(fēng)的 獨(dú)立危險(xiǎn)因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素 1.自發(fā)性聲學(xué)顯影自發(fā)性聲學(xué)顯影 2.左心耳血栓左心耳血栓 3.左心耳峰值流速左心耳峰值流速 20 cm/s 4.主動(dòng)脈混合性斑塊主動(dòng)脈混合性斑塊 胡大一，等中國人非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素 的病例一對照研究.中華內(nèi)科雜志，2003，42(3)：157161 中國人各年齡

3、段非瓣膜病房顫患者腦卒中的患病率中國人各年齡段非瓣膜病房顫患者腦卒中的患病率 ESC AF Guidelines EHJ 2010 抗栓治療是房顫治療的基礎(chǔ)抗栓治療是房顫治療的基礎(chǔ) CHADSCHADS2 2 評分評分 Goto S, et al. Am Heart J 2008; 156: 855. CHADSCHADS2 2評分與房顫患者心血管事件評分與房顫患者心血管事件 REACH RegistryREACH Registry (%/年年) 1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或個(gè)主要危險(xiǎn)因素或2 個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn) 因素因素 2口服抗凝口服抗凝 1個(gè)臨床相關(guān)非主要危個(gè)臨床相關(guān)非主要危

4、 險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素 1 口服抗凝口服抗凝 或阿司匹林或阿司匹林 75-325mg/d (傾向口服抗凝為佳傾向口服抗凝為佳) 無危險(xiǎn)因素?zé)o危險(xiǎn)因素0 阿司匹林阿司匹林 75-325mg/d 或無抗栓治療或無抗栓治療 (傾向無抗栓治療傾向無抗栓治療) ESC AF Guidelines EHJ 2010 Cardiac failure 心力衰竭 HTN 高血壓 Age 75 y 年齡 Diabetes 糖尿病 Stroke 中風(fēng) Cardiac failure 心力衰竭 HTN 高血壓 Age 75 y 年齡 Diabetes 糖尿病 Stroke 中風(fēng) Vasc dz (MI, PAD, aorti

5、c ath) 血管病變 Age 65-74 y 年齡 Sex category (female) 女性 Lip GY, Halperin JL. Am J Med. 2010;123(6):484-488. 0123456 0 5 10 15 20 中風(fēng)率 % 0 1.3 2.2 3.2 4.0 6.7 9.8 CHA2DS2-VASc 積分 789 9.6 15.2 6.7 CHA2DS2-VASc 積積分與年中分與年中風(fēng)風(fēng)率率 積積分分 年中年中風(fēng)風(fēng)率率 (%) 01.9 12.8 24.0 35.9 48.5 512.5 618.2 中風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)房顫患者抗凝治療不足中風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)房顫患者抗凝治

6、療不足 Gladstone DJ, et al., Stroke 2009; 40: 235. 房顫急性缺血性中風(fēng)住院患者住院前服藥房顫急性缺血性中風(fēng)住院患者住院前服藥 (高危隊(duì)列高危隊(duì)列, n=597) 既往中風(fēng)既往中風(fēng)/TIA再發(fā)中風(fēng)房顫患者住院前服藥再發(fā)中風(fēng)房顫患者住院前服藥 (極高危隊(duì)列極高危隊(duì)列, n=323) 房顫中風(fēng)住院患者住院中房顫中風(fēng)住院患者住院中. 大多數(shù)未大多數(shù)未 服用華法林或華法林治療不足服用華法林或華法林治療不足 CHADS2 評分評分 事件率事件率 (%/year) 用華法林 vs 阿司匹林 預(yù)防1 1例中風(fēng)/年 需要治療的患者數(shù) 25010050 抗凝治療危險(xiǎn)分層

7、抗凝治療危險(xiǎn)分層 AFASAK I, AFASAK II, ATHENS, BAFTA, EAFT, NASPEAF, PATAF, SIFA, SPAF II, SPAF III, WASPO ACTIVE-A 未應(yīng)用抗凝劑的原因未應(yīng)用抗凝劑的原因 胡大一,心房顫動(dòng)抗栓研究協(xié)作組.華法林對非瓣膜病心房顫動(dòng)抗 栓的安全性和有效性研究.中華內(nèi)科雜志,2006,45(10):800-803 嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血 胡大一,心房顫動(dòng)抗栓研究協(xié)作組.華法林對非瓣膜病心房顫動(dòng)抗 栓的安全性和有效性研究.中華內(nèi)科雜志,2006,45(10):800-803 高齡高齡 高齡高齡 華法林治療臨床凈獲益華法林治療臨床

8、凈獲益 CHADSCHADS2 2評分評分與與顱內(nèi)出血（顱內(nèi)出血（ICHICH）的關(guān)系）的關(guān)系 Singer DS, et al., Ann Intern Med 2009;151:297. 華法林治療的臨床凈獲益從華法林治療的臨床凈獲益從CHADS20-1分的輕微增加到分的輕微增加到CHADS22-6分的明顯增加分的明顯增加 而且這種獲益在而且這種獲益在ICH權(quán)重增加后依然存在權(quán)重增加后依然存在 存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者的抗凝治療存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者的抗凝治療 “若若服用華法林的患者每年跌倒服用華法林的患者每年跌倒295（535/1.81 ）次，華法林則可能不是理想的治療）次，華法林則可能不是理想的治療

9、” 華法林治療出血風(fēng)險(xiǎn)積分華法林治療出血風(fēng)險(xiǎn)積分 HAS-BLED出血危險(xiǎn)積分出血危險(xiǎn)積分 ESC AF Guidelines EHJ 2010 ESC AF Guidelines EHJ 2010 房顫患者血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算房顫患者血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算 華法林：優(yōu)點(diǎn)華法林：優(yōu)點(diǎn) 華法林面臨的問題華法林面臨的問題 Circulation. 2012;125:159-164 RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET-AF 與華法林相比出血風(fēng)險(xiǎn)減少與華法林相比出血風(fēng)險(xiǎn)減少 Major bleeding events 3.57% warfarin 2.87% dabigatran 110 mg (p=0.003) 3.32% dabigatran 150 mg (p=0.31) 3.09% warfarin 2.13% apixaban (p0.001) 3.45% warfarin 3.6% rivaroxaban (p=0.576) ICH (in % per year) 0.74% warfarin 0.23% dabigatran 110 mg (p0.001) 0.3% dabigatran 150 mg (p0.001) 0.47% awarfarin 0.24% apixaban (p 1 中度危險(xiǎn)