吸入性肺炎的診治

1、 吸入性肺炎吸入性肺炎 Aspiration Pneumonia 科研指南教育 內(nèi)容內(nèi)容 1、吸入性肺炎的定義、吸入性肺炎的定義 2、吸入性肺炎的流行病學(xué)、吸入性肺炎的流行病學(xué) 3、危險因素、危險因素 4、分類、分類 5、吸入性肺炎的治療要點、吸入性肺炎的治療要點 6、吸入性肺炎的預(yù)防、吸入性肺炎的預(yù)防 科研指南教育 定義定義 指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物吸入到下呼指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物吸入到下呼 吸道所導(dǎo)致肺部炎癥。吸道所導(dǎo)致肺部炎癥。 科研指南教育 定義定義 指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物吸入到下呼指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物吸入到下呼 吸道所導(dǎo)致肺部炎癥。吸道所導(dǎo)致肺部炎癥。 科研指南教育 n誤吸是

2、指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi) 容物被吸入到呼吸道的過程容物被吸入到呼吸道的過程 n老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口 咽分泌物的隱性誤吸咽分泌物的隱性誤吸 n正常人在睡眠中有正常人在睡眠中有45的可能發(fā)生誤吸的可能發(fā)生誤吸 n有意識障礙的患者在睡眠中有有意識障礙的患者在睡眠中有70的可能的可能 發(fā)生誤吸發(fā)生誤吸 科研指南教育 膈肌膈肌 氣管氣管 主動脈弓主動脈弓 胃胃 食管食管 環(huán)咽肌環(huán)咽肌(上食道括約肌上食道括約肌) 下咽括約肌下咽括約肌 氣管、食道和胃氣管、食道和胃 科研指南教育 吸入性肺炎吸入性肺炎(AP)的流行

3、病學(xué)的流行病學(xué) n15%到到23%的的CAP是是AP n病死率可達所有因老年肺炎而造成死亡病例的近病死率可達所有因老年肺炎而造成死亡病例的近 1/3 n是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因 n老年人發(fā)病率高老年人發(fā)病率高 n敬老院中敬老院中AP比例高比例高 n值得引起老齡化社會的關(guān)注值得引起老齡化社會的關(guān)注 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671 科研指南教育 危險因素危險因素 n吞咽困難吞咽困難 n咳嗽反射減弱咳嗽反射減弱 n胃食管反流胃食管反流 n口腔定植菌的負(fù)荷量大口腔定植菌的負(fù)荷量大 n機體防御機制低下機體防御

4、機制低下 n氣管插管拔出后氣管插管拔出后 n上氣道塌陷上氣道塌陷 科研指南教育 危險因素危險因素吞咽困難吞咽困難 n10的的50歲以上的人主訴吞咽困難歲以上的人主訴吞咽困難 n老年人口咽老年人口咽/食管功能紊亂食管功能紊亂 -口咽部骨骼肌強度和咀嚼功能下降 -舌頭對實物團塊的控制作用減弱 -上食管括約肌（UOS）壓力減弱 -咽收縮壓和咽食管蠕動波速率增加 -吞咽起始的感覺閾值增加 -吞咽后遠(yuǎn)端食管同步收縮顯著增多 n引起吞咽困難最常見的原因是中風(fēng)引起吞咽困難最常見的原因是中風(fēng) 科研指南教育 危險因素危險因素咳嗽反射減弱咳嗽反射減弱 n咳嗽反射隨年齡增長而逐漸下降咳嗽反射隨年齡增長而逐漸下降 n

5、有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠時咳嗽反射減弱有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠時咳嗽反射減弱 n枸櫞酸刺激試驗枸櫞酸刺激試驗:不論白天還是晚上不論白天還是晚上,吸入性肺炎患吸入性肺炎患 者發(fā)生咳嗽反射的刺激閾值高于同齡對照組者發(fā)生咳嗽反射的刺激閾值高于同齡對照組1 1. Wang HD, Nakagawa T, Sekizawa K, et al. Cough reflex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7. 科研指南教育 危險因素危險因素口咽定植菌的負(fù)荷量大口咽定植菌的負(fù)荷量大 n唾液分泌和吞咽運動對維持口咽正常菌群很重要唾液分泌和吞咽運動對維持

6、口咽正常菌群很重要 n抗膽堿能藥物（如三環(huán)抗抑郁劑、抗震顫麻痹劑、利尿劑、抗膽堿能藥物（如三環(huán)抗抑郁劑、抗震顫麻痹劑、利尿劑、 安定劑、止吐劑和抗組胺藥等）會引起口干安定劑、止吐劑和抗組胺藥等）會引起口干,是藥物性吞咽困是藥物性吞咽困 難的常見原因難的常見原因 n口腔或牙齒疾病口腔或牙齒疾病,特別是感染性疾病會增加唾液中的含菌量特別是感染性疾病會增加唾液中的含菌量, 增加吸入性肺炎的危險性增加吸入性肺炎的危險性 n嚴(yán)重合并癥、日常生活活動下降、營養(yǎng)不良、管飼也會影響嚴(yán)重合并癥、日常生活活動下降、營養(yǎng)不良、管飼也會影響 口咽細(xì)菌的定植（口咽細(xì)菌的定植（G-桿菌、金葡菌、酵母菌等）桿菌、金葡菌、酵

7、母菌等） 科研指南教育 上呼吸道解剖及常見定植菌上呼吸道解剖及常見定植菌 n草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 n化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌 n肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 n葡萄球菌葡萄球菌(包括金葡菌包括金葡菌) n微球菌屬微球菌屬 n奈瑟球菌屬奈瑟球菌屬 n卡他莫拉菌卡他莫拉菌 n嗜血桿菌屬嗜血桿菌屬 n乳酸桿菌屬乳酸桿菌屬 n棒狀桿菌屬棒狀桿菌屬 n專性厭氧菌專性厭氧菌 n念珠菌屬念珠菌屬 蝶竇蝶竇 咽鼓管口咽鼓管口 下鼻甲下鼻甲 扁桃體扁桃體 會厭軟骨會厭軟骨 環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨 咽鼓管園枕咽鼓管園枕 軟腭軟腭/懸雍垂懸雍垂 Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishman

8、s Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884 科研指南教育 危險因素危險因素機體防御機制下降機體防御機制下降 n隨著年齡的增長隨著年齡的增長,外周血淋巴細(xì)胞和外周血淋巴細(xì)胞和CD3+ T細(xì)胞絕細(xì)胞絕 對數(shù)減少對數(shù)減少,導(dǎo)致機體細(xì)胞和體液免疫功能的下降導(dǎo)致機體細(xì)胞和體液免疫功能的下降 n老年人呼吸道纖毛運輸能力減弱老年人呼吸道纖毛運輸能力減弱,致使侵入下呼吸道致使侵入下呼吸道 末端的病原微生物排除困難末端的病原微生物排除困難 科研指南教育 中風(fēng)后吸入性肺炎中風(fēng)后吸入性肺炎 科研指南教育 科研指南教育 肺纖維化的硬皮病患者肺纖維化的硬皮病患者 64

9、歲男性患者 蜂房 食管擴張 科研指南教育 外因性類脂質(zhì)肺炎外因性類脂質(zhì)肺炎 Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19 科研指南教育 誤吸誤吸(Aspiration)和吸入性肺炎和吸入性肺炎(AP) n誤吸誤吸:口咽和胃內(nèi)容物吸入進喉和下呼吸道口咽和胃內(nèi)容物吸入進喉和下呼吸道 n吸入性吸入性(化學(xué)性化學(xué)性)肺炎肺炎 -吸入無菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷 n吸入性吸入性(感染性感染性)肺炎肺炎 -吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染 n其他吸入綜合癥其他吸入綜合癥 -肺膿腫 -外源性類脂性肺炎 -慢性間質(zhì)纖維化 -偶發(fā)分枝桿菌(M.fortuitum

10、)肺炎 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671 科研指南教育 吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū)吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū) n“不知道吸入性肺炎很常見不知道吸入性肺炎很常見” n不能鑒別吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌性肺炎不能鑒別吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌性肺炎 n傾向于認(rèn)為所有誤吸的肺部并發(fā)癥都是感染性的傾向于認(rèn)為所有誤吸的肺部并發(fā)癥都是感染性的 n無法識別吸入性感染性肺炎的病原譜無法識別吸入性感染性肺炎的病原譜 n誤解必須目睹誤吸才能建立診斷誤解必須目睹誤吸才能建立診斷 后后4條引自條引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671

11、科研指南教育 疑有吞咽困難的臨床征象疑有吞咽困難的臨床征象 Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336 n分泌物控制困難 n流涎或食物從口中淌下 n吞咽起始延遲 n吞咽之前、過程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳 n吞咽后嗓音濕潤 n執(zhí)行吞咽動作后甲狀軟骨/咽部提升水平減少或不提升 n一口食物需多次吞咽 n食物或液體從鼻中泄漏 n口腔隱藏食物 n進食頻率緩慢或非?？?n吃完飯的時間顯著延長 n吞咽時頭頸部姿勢異常 n吞咽疼痛 n口腔/咽喉感覺減弱 科研指南教育 醫(yī)療機構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎醫(yī)療機構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎 病原菌調(diào)查病原菌調(diào)查 49 16 12

12、55 0 10 20 30 40 50 60 G-腸桿菌腸桿菌 厭氧菌厭氧菌 金葡菌金葡菌 混合感染混合感染 病原菌比例病原菌比例(%) Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003 科研指南教育 厭氧菌在厭氧菌在VAP和和AP中的作用中的作用 n無作用論無作用論1 -標(biāo)本保護刷(PSB)取樣 -143例 -僅1例小韋榮氏球菌(+) n有作用論有作用論2 -標(biāo)本保護刷(PSB)取樣 -130例 -23%厭氧或厭氧+需氧 菌 -77%需氧菌 -產(chǎn)黑色普雷沃菌 (36%), 具核梭桿菌(17%)

13、, 和 小韋榮氏球菌(12%). 1. Marik PE,Careau P. Chest,1999, 178-83 2. Dore P, et al.Am J Respir Crit Care Med, 1996,153-1292-8 科研指南教育 抗生素對抗生素對550株臨床厭氧菌株臨床厭氧菌 的體外敏感性的體外敏感性 克林霉素克林霉素亞胺培南亞胺培南莫西沙星莫西沙星甲硝唑甲硝唑 哌拉西林哌拉西林/ 他唑巴坦他唑巴坦 放線菌屬放線菌屬 9010010040100 吉氏擬桿菌吉氏擬桿菌 8010010010085 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 84.695.396.910093.8 卵形擬桿菌卵形擬桿

14、菌 8010093.3100100 多形擬桿菌多形擬桿菌 77.51009510085 單形擬桿菌單形擬桿菌 45959010085 普通擬桿菌普通擬桿菌 76.610093.310083.3 產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌 85.7100100100100 梭狀芽胞桿菌梭狀芽胞桿菌 78.394.810010089.1 梭形桿菌屬梭形桿菌屬 701008010090 消化鏈球菌屬消化鏈球菌屬90100100100100 普雷沃菌屬普雷沃菌屬100100100100100 Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:

15、10121016 科研指南教育 抗生素對抗生素對350株臨床兼性厭氧菌株臨床兼性厭氧菌 的體外敏感性的體外敏感性 環(huán)丙沙環(huán)丙沙 星星 莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星 左旋氧左旋氧 氟沙星氟沙星 哌拉西林哌拉西林/ 他唑巴坦他唑巴坦 屎腸球菌屎腸球菌 3540302530 糞腸球菌糞腸球菌 7090806590 弗勞地枸櫞酸桿菌弗勞地枸櫞酸桿菌 90909010080 產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌 9010010010080 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 10010010010070 大腸桿菌大腸桿菌 10010010010090 催產(chǎn)克雷白桿菌催產(chǎn)克雷白桿菌 10010010010090 肺炎克雷伯桿菌肺炎

16、克雷伯桿菌 10010010010090 摩根摩根(氏氏)菌菌10010090100100 奇異變形桿菌奇異變形桿菌10010010010090 Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016 科研指南教育 化學(xué)性吸入性肺炎的診斷要點化學(xué)性吸入性肺炎的診斷要點 （Aspiration Pneumonitis） n有較明顯誤吸病史有較明顯誤吸病史,如進餐時、飽餐后誤吸如進餐時、飽餐后誤吸,常有惡常有惡 心、嘔吐癥狀心、嘔吐癥狀 n咳的痰中常有胃內(nèi)容咳的痰中常有胃內(nèi)容 n呼吸困難嚴(yán)重呼吸困難嚴(yán)重 n胸片中常有氣道的浸

17、潤影胸片中常有氣道的浸潤影 nBALF有異物有異物 n抗感染治療效果欠佳抗感染治療效果欠佳,而肺灌洗治療效果好而肺灌洗治療效果好 科研指南教育 吸入性吸入性(化學(xué)性化學(xué)性)肺炎的治療肺炎的治療 n肺灌洗肺灌洗: 全肺灌洗或肺段灌洗全肺灌洗或肺段灌洗 n無創(chuàng)呼吸機的使用無創(chuàng)呼吸機的使用 科研指南教育 吸入性吸入性(化學(xué)性化學(xué)性)肺炎的治療肺炎的治療 n皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 -可減輕肺侵潤 -但延長住院時間 -易于并發(fā)革蘭陰性菌感染 -不推薦用 科研指南教育 科研指南教育 科研指南教育 感染性吸入性肺炎的診斷要點感染性吸入性肺炎的診斷要點 （Aspiration Pneumonia） n多老年人、中風(fēng)

18、病史多老年人、中風(fēng)病史 n發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰 n胸片示彌漫性小結(jié)節(jié)陰影胸片示彌漫性小結(jié)節(jié)陰影 nBALF無異物無異物 n抗感染治療有效抗感染治療有效 科研指南教育 吸入性吸入性(感染性感染性)肺炎的治療肺炎的治療 n青霉素和克林霉素不適于治療青霉素和克林霉素不適于治療AP n建議用新喹諾酮（如建議用新喹諾酮（如:莫西沙星）和派拉西林莫西沙星）和派拉西林 等廣譜抗生素等廣譜抗生素 Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al. Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pn

19、eumonia? A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993; 19:279-84 科研指南教育 AP的預(yù)防的預(yù)防 n短期管飼短期管飼 n口腔清潔口腔清潔 n體位體位 3045度臥位度臥位 n藥物治療藥物治療 -增加咳嗽和吞咽的感覺:ACEI抑制P物質(zhì)降解 -避免鎮(zhèn)靜劑 n預(yù)防接種預(yù)防接種 肺炎球菌多糖疫苗:泛福舒 滅活流感疫苗 科研指南教育 體位引流體位引流 n護理人員將患者床頭搖高護理人員將患者床頭搖高3045,床頭床

20、頭 墊軟枕墊軟枕,且半臥位與臥位經(jīng)常變換且半臥位與臥位經(jīng)常變換,檢查皮膚受檢查皮膚受 壓情況壓情況,這樣不僅可預(yù)防褥瘡發(fā)生這樣不僅可預(yù)防褥瘡發(fā)生,而且有利于而且有利于 呼吸道分泌物的引流。呼吸道分泌物的引流。 科研指南教育 翻身拍背翻身拍背 n每每2小時翻身小時翻身1次次,每日拍背每日拍背34次。翻身時避免推次。翻身時避免推 、拉、拉,防止皮膚擦傷。防止皮膚擦傷。 n拍背的方法是拍背的方法是:患者取側(cè)臥位或坐位時患者取側(cè)臥位或坐位時,護士左扶住護士左扶住 肩膀肩膀,右手掌屆曲成杯狀右手掌屆曲成杯狀,手腕微屈呈手腕微屈呈150角角,由外由外 向內(nèi)向內(nèi),由下向上。有節(jié)奏地輕輕拍打背部或胸前壁由下向

21、上。有節(jié)奏地輕輕拍打背部或胸前壁, 不用掌心或掌根不用掌心或掌根,拍打時用腕力或肘關(guān)節(jié)力拍打時用腕力或肘關(guān)節(jié)力,力度應(yīng)力度應(yīng) 均勻一致均勻一致,以患者能忍受為度以患者能忍受為度,每次每次35分鐘。分鐘。 科研指南教育 防嗆咳護理防嗆咳護理 n進食程序是先進食糜爛食物或糊狀食物進食程序是先進食糜爛食物或糊狀食物,吞咽功能明吞咽功能明 顯改善后顯改善后,逐漸改為進食普通食物和流質(zhì)食物。逐漸改為進食普通食物和流質(zhì)食物。 n攝食的體位攝食的體位:可以坐者抬高床頭至可以坐者抬高床頭至90,保持患者軀保持患者軀 干垂直、頭正中位干垂直、頭正中位,頸輕度向前屈曲頸輕度向前屈曲,抬高床尾抬高床尾30 45,防

22、止患者進食時身體下滑。不能坐者一般防止患者進食時身體下滑。不能坐者一般 采取軀體仰臥位頭部前屈采取軀體仰臥位頭部前屈,偏癱側(cè)肩部用枕墊起偏癱側(cè)肩部用枕墊起,喂喂 食者位于患者健側(cè)。這種體位可以減少食物向鼻腔食者位于患者健側(cè)。這種體位可以減少食物向鼻腔 逆流和誤吸逆流和誤吸,餐后餐后2h內(nèi)患者應(yīng)保持半臥位內(nèi)患者應(yīng)保持半臥位(頭抬高頭抬高 30 ). 科研指南教育 鼻飼護理鼻飼護理 n鼻飼前鼻飼前:先確定胃管是否在胃內(nèi)先確定胃管是否在胃內(nèi),了解有無胃內(nèi)潴留及導(dǎo)管了解有無胃內(nèi)潴留及導(dǎo)管 堵塞堵塞;將呼吸道痰液、分泌物等吸凈將呼吸道痰液、分泌物等吸凈,在鼻飼中及鼻飼后在鼻飼中及鼻飼后 l2小時內(nèi)盡量不進行吸痰操作小時內(nèi)盡量不進行吸痰操作,以免吸痰時引起嗆咳以免吸痰時引起嗆咳,使胃使胃 內(nèi)食物反流到肺內(nèi)食物反流到肺;若需翻身、拍背及體位排痰者應(yīng)在管飼前若需翻身、拍背及體位排痰者應(yīng)在管飼前 進行進行,以免因體位、吸痰及其他刺激引起反流及嘔吐造成誤吸以免因體位、吸痰