中西醫(yī)結(jié)合防治短暫性腦缺血發(fā)作1

1、中西醫(yī)結(jié)合防治短暫性腦缺血發(fā)作 丁元慶 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 中風已成為我國第一大致死疾病和第一大致中風已成為我國第一大致死疾病和第一大致 殘疾病殘疾?。ㄖ袊X病網(wǎng)）（中國腦病網(wǎng)） n每每1212秒就會有一個中國人患上中風，每秒就會有一個中國人患上中風，每2121秒就秒就 會有一個中國人因中風死亡。會有一個中國人因中風死亡。 n對這一疾病的早期預(yù)防很重要。對這一疾病的早期預(yù)防很重要。 n認識小中風，讓患者和家屬一起來重視對它的認識小中風，讓患者和家屬一起來重視對它的 防治具有十分重要的意義。防治具有十分重要的意義。 腦血管病在威脅著我們腦血管病在威脅著我們 n上海作為我國率先進入老齡

2、化的城市上海作為我國率先進入老齡化的城市 n腦血管病的患病率達腦血管病的患病率達420/10420/10萬人，年發(fā)病率為萬人，年發(fā)病率為 174.72/10174.72/10萬人。萬人。 n卒中患者中約卒中患者中約75%75%伴有偏癱，伴有偏癱，25%25%50%50%日常生日常生 活只能部分自理或完全依賴他人照料。活只能部分自理或完全依賴他人照料。 主要內(nèi)容 n短暫性腦缺血發(fā)作(tia)概念的變遷 ntia中國專家共識簡述 n中醫(yī)藥防治tia的應(yīng)用 傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的tiatia定義定義 n短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(tia)(tia)是指歷時短暫并經(jīng)常反復(fù)是指歷時短暫并經(jīng)常反復(fù) 發(fā)作的腦局

3、部供血障礙，導致供血區(qū)局限性神經(jīng)發(fā)作的腦局部供血障礙，導致供血區(qū)局限性神經(jīng) 功能缺失癥狀，是腦血管的可逆性神經(jīng)功能缺損，功能缺失癥狀，是腦血管的可逆性神經(jīng)功能缺損， 癥狀于癥狀于24h24h之內(nèi)完全消失。之內(nèi)完全消失。 tiatia的新概念的新概念 n多數(shù)專家認為，當癥狀恢復(fù)且無殘留體征時則為多數(shù)專家認為，當癥狀恢復(fù)且無殘留體征時則為 短暫性發(fā)作，當存在殘留癥狀及神經(jīng)功能缺損時短暫性發(fā)作，當存在殘留癥狀及神經(jīng)功能缺損時 則為永久性的損傷。則為永久性的損傷。 n一般情況下短暫性癥狀僅持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過一般情況下短暫性癥狀僅持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過 1h1h。當超過。當超過1h1h，常常殘留永久性神

4、經(jīng)功能缺損。，常常殘留永久性神經(jīng)功能缺損。 新的新的tiatia定義定義 ntiatia是由于局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致的短暫的神是由于局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致的短暫的神 經(jīng)功能障礙，典型的臨床癥狀持續(xù)時間一般在經(jīng)功能障礙，典型的臨床癥狀持續(xù)時間一般在1h1h 之內(nèi)，且沒有急性梗死的證據(jù)。之內(nèi)，且沒有急性梗死的證據(jù)。 n若臨床癥狀持續(xù)存在，并有與神經(jīng)功能缺損相符若臨床癥狀持續(xù)存在，并有與神經(jīng)功能缺損相符 的特征性影像學表現(xiàn)，則應(yīng)診斷為腦梗死。的特征性影像學表現(xiàn)，則應(yīng)診斷為腦梗死。 tiatia被公認為缺血性卒中最重要的危險因素被公認為缺血性卒中最重要的危險因素 n哈佛大學的研究結(jié)果顯示，哈佛大學

5、的研究結(jié)果顯示，5050的缺血性卒中患的缺血性卒中患 者有者有tiatia史。近期頻繁發(fā)作的史。近期頻繁發(fā)作的tiatia是腦梗死的特級是腦梗死的特級 警報。約警報。約1/31/3的的tiatia患者將發(fā)展為腦梗死。患者將發(fā)展為腦梗死。 n國內(nèi)報道，在初次國內(nèi)報道，在初次tiatia發(fā)作后發(fā)作后1 1個月約個月約2121發(fā)生腦發(fā)生腦 梗死。梗死。 n對短期內(nèi)將要發(fā)展成腦梗死的對短期內(nèi)將要發(fā)展成腦梗死的tiatia患者，應(yīng)引起臨患者，應(yīng)引起臨 床醫(yī)師關(guān)注，積極治療這類床醫(yī)師關(guān)注，積極治療這類tiatia患者至關(guān)重要。患者至關(guān)重要。 關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作(tia) ntia被認為是其他缺血的危險的

6、信號，一旦發(fā) 現(xiàn)tia，必須要立即給與評價，找出導致發(fā)作 的危險因素和發(fā)生的機制，及時給與早期的阻 斷。 ntia是最需要住院診斷與治療的神經(jīng)科急癥。 關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作(tia) n研究表明，tia患者7d內(nèi)發(fā)生卒中的風險為8% 左右，30d為10%，而90d內(nèi)出現(xiàn)卒中的風險則 高達10%-20%（平均為11%）， n急性卒中90d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風險僅為2%-7%（平 均為4%），顯著低于tia患者。 關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作(tia) ntia患者不僅會發(fā)生腦梗死，而且出現(xiàn)心肌梗 死和猝死的風險也很高。 n90d內(nèi)tia復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風險 高達25%。 n因此，tia是嚴重的、需

7、緊急干預(yù)的“卒中預(yù) 警”事件，需要重視。 tia的卒中風險 n英國牛津大學卒中預(yù)防研究單元giles等進行 的薈萃分析顯示 ntia后第1天，卒中危險不一，但第2天，危險 基本一致 關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作(tia) n目前我國tia的診治領(lǐng)域 n“低估、誤診”現(xiàn)象嚴重 n“救治不及時、不規(guī)范”等問題突出 問題的提出 n隨著現(xiàn)代影像學的進展，基于“時間和臨床” 的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。 n研究表明，大部分tia患者的癥狀持續(xù)時間不 超過1小時，超過1小時的患者在24小時內(nèi)可以 恢復(fù)的幾率很小，而且一些臨床癥狀完全恢復(fù) 的患者的影像學檢查提示已經(jīng)存在梗死。 tia的新概念 n美國tia工作組在20

8、02年提出了新的tia概念： “由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng) 功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1小 時，且在影像學上無急性腦梗死的證據(jù)”。 tia新概念的提出 n新概念把tia的時間界限縮短為1小時，同時也 將tia與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時間和臨床癥 狀”標準改進為“組織學損傷”標準 。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 ntia和腦梗死是一個缺血性腦損傷動態(tài)演變過 程的不同階段。 n在有條件的醫(yī)院，盡可能采用 “組織學損傷” 的標準，對癥狀持續(xù)1小時以上者，應(yīng)按照急 性卒中流程緊急救治。 n如癥狀持續(xù)1h以上且有“組織學損傷”證據(jù)者， 不再診斷為tia。 tia的病因 n血流動力

9、學型tia n微栓塞型（心源性栓塞與動脈動脈栓塞） n梗死型tia ？ n血管痙攣學說 血流動力學型tia n血流動力學型tia是在動脈嚴重狹窄基礎(chǔ)上因血壓 波動而導致的遠端一過性腦缺血，血壓低于腦灌 注代償?shù)拈撝禃r發(fā)生tia，血壓升高腦灌注恢復(fù)時 癥狀緩解。 n血流動力學變化主要是尋找可以導致腦血流量下 降的因素，如低血壓、脫水、心臟功能差、大動 脈狹窄或阻塞導致其供血區(qū)的血流量下降等。 mra示右側(cè)大腦中動脈狹窄血管造影中顯示基底動脈狹窄 動脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要危險因素動脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要危險因素 n當當tiatia發(fā)作次數(shù)越多、單次持續(xù)時間越長，發(fā)生腦發(fā)作次數(shù)越多、單次

10、持續(xù)時間越長，發(fā)生腦 梗死的危險性相應(yīng)增加。梗死的危險性相應(yīng)增加。 n動脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要危險因素，因動脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要危險因素，因 種族差異，亞洲人動脈粥樣硬化好發(fā)于顱內(nèi)動脈種族差異，亞洲人動脈粥樣硬化好發(fā)于顱內(nèi)動脈 而歐美人好發(fā)于顱外動脈，而歐美人好發(fā)于顱外動脈，6262的的tiatia患者存在頸患者存在頸 部或顱內(nèi)血管狹窄，而顱內(nèi)血管狹窄最為常見。部或顱內(nèi)血管狹窄，而顱內(nèi)血管狹窄最為常見。 左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞 多發(fā)狹窄 微栓塞型 n微栓塞型tia又分為動脈-動脈源性和心源性。 n其發(fā)病基礎(chǔ)主要是動脈或心臟來源的栓子進入 腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成 微栓塞

11、型tia。 血流動力學型與微栓塞型tia 臨床鑒別要點 n臨床表現(xiàn) 血流動力學型 微栓塞型 n發(fā)作頻率 密集 稀疏 n持續(xù)時間 短暫 較長 n臨床特點 刻板 多變 梗死型tia ？ n梗死型tia 是否存在？ n根據(jù)tia的新定義，只要出現(xiàn)梗死灶，就不能 診斷tia。 tia血管痙攣學說 n血管痙攣學說 n傳統(tǒng)的概念中，血管痙攣學說是tia 的病因之 一。 n目前，還沒有證據(jù)表明血管痙攣學說是tia的 發(fā)病機制。 tia患者發(fā)生卒中的機率 ntia患者發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群。 n一次tia后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%8%，1年內(nèi) 約12%13%，5年內(nèi)則達24%29%。 ntia患者發(fā)生卒

12、中在第1年內(nèi)較一般人群高13 16倍，5年內(nèi)也達7倍之多。 tiatia進展至腦梗死的危險信號進展至腦梗死的危險信號 ntiatia進展至腦梗死有許多危險信號，如高血壓、高進展至腦梗死有許多危險信號，如高血壓、高 血糖、高水平脂蛋白血糖、高水平脂蛋白(a)(a)及及d-d-二聚體的升高。二聚體的升高。 n對對tiatia發(fā)作頻率高、持續(xù)時間長、發(fā)作時神經(jīng)功能發(fā)作頻率高、持續(xù)時間長、發(fā)作時神經(jīng)功能 缺損程度重的患者應(yīng)高度警惕。缺損程度重的患者應(yīng)高度警惕。 n積極給予臨床干預(yù)治療，根據(jù)個體差異給予抗血積極給予臨床干預(yù)治療，根據(jù)個體差異給予抗血 小板聚集、抗凝、降纖治療，能明顯降低進展至小板聚集、抗

13、凝、降纖治療，能明顯降低進展至 腦梗死的機會。腦梗死的機會。 tia臨床評價建議 n1、積極評價危險分層、高?；颊弑M早收入院 。 n有關(guān)預(yù)后的研究結(jié)果提示，tia患者的處理應(yīng) 越早越好。 tia臨床評價建議 n對于初發(fā)或頻發(fā)的患者、癥狀持續(xù)時間1小時、 癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄50、明確有心臟來源 的栓子（如心房顫動）、已知的高凝狀態(tài)、加 利福尼亞評分或abcd評分的高?；颊?，應(yīng)盡早 (48h內(nèi))收入院進一步評價、治療。 患者狀況評估加利福尼亞評分 n年齡60歲 (1) n糖尿病 (1) n癥狀持續(xù)時間10min (1) n肢體無力 (1) n言語功能障礙 (1) n最終評分0-5 患者狀況評估ab

14、cd評分 n年齡60 歲 (1) n血壓（mmhg）：sbp140 或 dbp90 (1) n臨床癥狀 a) 單側(cè)無力 (2) b) 不伴無力的言語障礙 (1) n癥狀持續(xù)時間 a) 60min (2) b) 10-59min (1) 最終評分 0-6（評分4分提示卒中復(fù)發(fā)風險顯著提高） 研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn) n評分大于等于評分大于等于5 5的患者中，早期再發(fā)卒中的危的患者中，早期再發(fā)卒中的危 險為險為27.027.0 n評分小于評分小于5 5的患者中，的患者中，7d7d內(nèi)卒中的發(fā)生率僅為內(nèi)卒中的發(fā)生率僅為 0.40.4 n465(65歲，歲，70.8%)70.8%)、缺血性心、缺血性心 臟病臟病

15、(66.7%)(66.7%)、高血脂、高血脂(50%)(50%)，另有房顫，另有房顫(23%)(23%)、 tia(20.8%)tia(20.8%)、吸煙及飲酒等。、吸煙及飲酒等。 n雖然危險因素諸多，但較公認的是高齡、高血壓、雖然危險因素諸多，但較公認的是高齡、高血壓、 糖尿病和缺血性心臟病為亞臨床卒中獨立危險因糖尿病和缺血性心臟病為亞臨床卒中獨立危險因 素。素。 “大麻煩大麻煩” n亞臨床卒中雖然暫時未造成神經(jīng)功能的明顯缺損，亞臨床卒中雖然暫時未造成神經(jīng)功能的明顯缺損， 但與其他類型的臨床卒中一樣，此類腦血管病有但與其他類型的臨床卒中一樣，此類腦血管病有 重要的臨床意義。重要的臨床意義。

16、n首先，亞臨床卒中與癥狀性卒中有相同的危險因首先，亞臨床卒中與癥狀性卒中有相同的危險因 素和發(fā)病機制，如亞臨床卒中影像學最常見的表素和發(fā)病機制，如亞臨床卒中影像學最常見的表 現(xiàn)為腔隙性腦梗死，其本身就是腦動脈深穿支閉現(xiàn)為腔隙性腦梗死，其本身就是腦動脈深穿支閉 塞、缺血所致。如果梗死灶增多、范圍擴大或位塞、缺血所致。如果梗死灶增多、范圍擴大或位 于重要功能區(qū)，很可能發(fā)展為癥狀性卒中。于重要功能區(qū)，很可能發(fā)展為癥狀性卒中。 “大麻煩大麻煩” n今年世界卒中日主題中的今年世界卒中日主題中的“大麻煩大麻煩”除指亞臨除指亞臨 床卒中會繼發(fā)臨床卒中或癥狀性卒中外，還特床卒中會繼發(fā)臨床卒中或癥狀性卒中外，還

17、特 別強調(diào)了亞臨床卒中與認知功能減退的密切聯(lián)別強調(diào)了亞臨床卒中與認知功能減退的密切聯(lián) 系。系。 “大麻煩大麻煩” n血管性癡呆指由各種腦血管疾病所致腦實質(zhì)損血管性癡呆指由各種腦血管疾病所致腦實質(zhì)損 害引起的腦功能障礙，臨床表現(xiàn)為認知功能減害引起的腦功能障礙，臨床表現(xiàn)為認知功能減 退、精神行為異常等。退、精神行為異常等。 n多發(fā)腦梗死為最常見的類型，而反復(fù)發(fā)生亞臨多發(fā)腦梗死為最常見的類型，而反復(fù)發(fā)生亞臨 床卒中可引起大腦供血不足，能量代謝功能紊床卒中可引起大腦供血不足，能量代謝功能紊 亂，產(chǎn)生缺血性神經(jīng)元病變。亂，產(chǎn)生缺血性神經(jīng)元病變。 上工治未病上工治未病 n“小卒中，大麻煩小卒中，大麻煩”是今年世界卒中日給予全是今年世界卒中日給予全 社會的警示社會的警示 n同時也重申了對于腦血管病重在預(yù)防、未雨綢同時也重申了對于腦血管病重在預(yù)防、未