臨床放射治療學總論

1、第一章第一章 臨床放射治療學總論臨床放射治療學總論 第一節(jié) 放射治療適應癥與禁忌癥 n放射治療與手術、化療一同作為傳統(tǒng)抗腫瘤治 療的三大手段； 放射治療適應癥 （一）腫瘤放射敏感性： 分化程度差，惡 性程度高的腫瘤： 惡性淋巴瘤、睪丸精原細胞瘤、腎母細胞瘤、神經(jīng)母細胞 瘤、髓母細胞瘤、尤文肉瘤、小細胞肺癌等； 2、放射中度敏感的腫瘤中等惡性程度， 發(fā)展相對較慢，如各類鱗癌： 頭頸部鱗狀細胞癌、食管鱗狀細胞癌、肺鱗狀細胞癌、皮 膚癌、乳腺癌、移行細胞癌等； 3、放射低度敏感的腫瘤如各類腺癌： 胃腸道的腺癌、胰腺癌、前列腺癌等； 4、放射不敏感的腫瘤間葉組織來源肉瘤： 纖維肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉

2、瘤、惡性纖維組織細 胞瘤等 放射治療適應癥 根據(jù)放射敏感性選擇腫瘤放療方式： n放射高度敏感的腫瘤惡性程度較高，發(fā)展快，易出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn) 移，需要與化療并用才能取得較好的遠期療效。 n放射中度敏感的腫瘤發(fā)展相對較慢，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移較晚，應用單 純的放射治療即可取得較好療效，但需據(jù)不同期別采取綜合 治療方法。 n放射低度敏感的腫瘤需要很高的劑量才能治愈，過去因技術 的限制，為防止高劑量治療造成周圍正常組織的損傷，僅給 予姑息劑量治療，影響了病人的治療效果。隨著放射治療技 術的發(fā)展，尤其是適形調(diào)強治療技術的出現(xiàn)，這類腫瘤可以 進行高劑量的照射，也可獲得較好的療效。 n對于放射不敏感的腫瘤，放射治療僅作為手術

3、的輔助治療或 轉(zhuǎn)移復發(fā)后的姑息治療。 放射治療適應癥 （二）保留器官功能的放射治療 n早期乳腺癌、早期喉癌、發(fā)生在肢體的部分軟組織 肉瘤、直腸癌等，在保留器官功能（部分功能）的 手術后輔以根治性放射治療，在取得根治性療效的 同時，又保留了器官的完整性和功能，避免過大的 創(chuàng)傷。 放射治療適應癥 （三）放射治療與手術的綜合治療 放射治療適應癥 （四）姑息治療 n晚期腫瘤病人，如發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，局部復發(fā)等，放 射是最重要的姑息治療手段，在不增加治療副作用 的前提下達到止痛、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量的目 的，許多病人仍可以帶瘤生存很長時間。 放射治療適應癥 （五）某些良性病變的治療 n如血管瘤、瘢痕疙瘩等

4、病變采用放射治療或 放射治療與手術結(jié)合的方法都可以取得較好 的療效。 放射治療適應癥 擴展內(nèi)容 n頭頸部鱗癌 n胸部腫瘤 n乳腺癌 n淋巴系統(tǒng)腫瘤 n消化道腫瘤 n泌尿道腫瘤 n神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 n骨腫瘤 n某些良性疾患：嗜酸性肉芽腫、某些血管瘤、 瘢痕疙瘩、前列腺肥大、強直性脊柱炎等。 放射治療適應癥 放射治療適應癥 放射治療適應癥 放射治療適應癥 放射治療適應癥 放射治療適應癥 放射治療適應癥 n早期非小細胞肺癌早期非小細胞肺癌(、期期) )首選手術切除，完全首選手術切除，完全 切除后應用輔助性化療。對于不能手術或不愿手術切除后應用輔助性化療。對于不能手術或不愿手術 的患者可根據(jù)期別及病理分型

5、行放療及放化療綜合的患者可根據(jù)期別及病理分型行放療及放化療綜合 治療。治療。 n局部晚期非小細胞肺癌放療是經(jīng)典手段，近十年的局部晚期非小細胞肺癌放療是經(jīng)典手段，近十年的 臨床研究顯示，放化療綜合治療是局部晚期非小細臨床研究顯示，放化療綜合治療是局部晚期非小細 胞肺癌治療的基本模式。胞肺癌治療的基本模式。 n不能手術的局限期小細胞肺癌的基本模式也是放化不能手術的局限期小細胞肺癌的基本模式也是放化 療綜合治療，已有研究結(jié)果顯示，放療介入越早越療綜合治療，已有研究結(jié)果顯示，放療介入越早越 好。好。 n廣泛期小細胞肺癌以化療為主，可選擇地給與胸部廣泛期小細胞肺癌以化療為主，可選擇地給與胸部 放療和轉(zhuǎn)移

6、部位的姑息性放療。放療和轉(zhuǎn)移部位的姑息性放療。 放射治療適應癥 放射治療適應癥 放射治療適應癥 放射治療適應癥 放射治療適應癥 放射治療適應癥 放射治療適應癥 放射治療適應癥 放射治療適應癥 放射治療適應癥 相對化療、手術而言，放射治療的禁忌證較少， 但仍要進行治療前的嚴格評估，當出現(xiàn)以下幾方 面情況時病人不能接受放射治療： 一、全身情況 1 1、心、肝、腎等重要臟器功能嚴重損害時；、心、肝、腎等重要臟器功能嚴重損害時； 2 2、嚴重的全身感染、敗血癥、膿毒血癥未控者；、嚴重的全身感染、敗血癥、膿毒血癥未控者； 3 3、治療前血紅蛋白低于、治療前血紅蛋白低于80g/L80g/L，白細胞低于，白

7、細胞低于 3.0 3.0* *109/L109/L未得到糾正者；未得到糾正者； 4 4、癌癥晚期合并貧血、消瘦，處于惡病質(zhì)狀態(tài)者。、癌癥晚期合并貧血、消瘦，處于惡病質(zhì)狀態(tài)者。 放射治療禁忌癥 1 1、腫瘤晚期已出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，而且該腫瘤對射線不、腫瘤晚期已出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，而且該腫瘤對射線不 敏感，放射治療不能改善癥狀者；敏感，放射治療不能改善癥狀者； 2 2、腫瘤所在臟器有穿孔時；昏迷病人，有大量胸水，、腫瘤所在臟器有穿孔時；昏迷病人，有大量胸水， 有可能導致穿孔及大出血者；有可能導致穿孔及大出血者； 3 3、凡屬放射不敏感的腫瘤應視為相對禁忌。、凡屬放射不敏感的腫瘤應視為相對禁忌。 三、放射治療

8、情況 1 1、近期曾做過放射治療；、近期曾做過放射治療； 2 2、皮膚或局部組織纖維化，局部潰瘍病理檢查為陰性，、皮膚或局部組織纖維化，局部潰瘍病理檢查為陰性， 及其他嚴重損害，不允許再行放射治療者。及其他嚴重損害，不允許再行放射治療者。 放射治療禁忌癥 一、單純放射治療 n某些部位腫瘤，如早期喉癌、鼻咽癌、宮頸 癌等，采用單純放射治療亦能達到根治腫瘤 療效。 n避免術后功能缺失，生活質(zhì)量降低； n即使放療失敗，可行手術等挽救性治療。 第二節(jié) 放射治療方式 二、根治性放射治療 n根治性放療指：給予腫瘤致死劑量的照射，使腫瘤 在治療區(qū)域內(nèi)縮小、消失，達到臨床治愈的效果。 n應用條件：一般狀況較好

9、；局部腫瘤較大并無 遠處轉(zhuǎn)移；屬放射敏感或中度敏感腫瘤； n射野包括全部原發(fā)灶及必要淋巴引流區(qū)； n放射劑量大，需保護周圍正常組織及器官。 三、姑息性放射治療 n姑息性放療是指：因腫瘤不能根治，應用放療方法姑息性放療是指：因腫瘤不能根治，應用放療方法 以減輕患者痛苦、緩解癥狀為目的一種放射治療手以減輕患者痛苦、緩解癥狀為目的一種放射治療手 段。段。 n主要針對腫瘤分期較晚，臨床治愈困難的患者；主要針對腫瘤分期較晚，臨床治愈困難的患者； n目的：緩解癥狀、減輕痛苦；雖不能延長生存目的：緩解癥狀、減輕痛苦；雖不能延長生存 ，但可以暫時抑制腫瘤生長；通過簡單的治療減，但可以暫時抑制腫瘤生長；通過簡單

10、的治療減 輕患者的心理負擔；輕患者的心理負擔； n分類：高姑息放射治療；低姑息放射治療。分類：高姑息放射治療；低姑息放射治療。 n姑息放療可采用簡單的照射技術，避免因復雜的擺姑息放療可采用簡單的照射技術，避免因復雜的擺 位給患者帶來痛苦。位給患者帶來痛苦。 姑息放療具體應用： 1、止痛：如腫瘤骨轉(zhuǎn)移及軟組織浸潤等所引起的疼、止痛：如腫瘤骨轉(zhuǎn)移及軟組織浸潤等所引起的疼 痛。痛。 2、緩解壓迫：如腫瘤引起的消化道、呼吸道、泌尿、緩解壓迫：如腫瘤引起的消化道、呼吸道、泌尿 系統(tǒng)等的梗阻。系統(tǒng)等的梗阻。 3、止血：如肺癌或肺轉(zhuǎn)移病灶引起的咯血、宮頸癌、止血：如肺癌或肺轉(zhuǎn)移病灶引起的咯血、宮頸癌 放療止

11、血等。放療止血等。 4、促進潰瘍性癌灶控制：如伴有潰瘍的大面積皮膚、促進潰瘍性癌灶控制：如伴有潰瘍的大面積皮膚 癌、乳腺癌等癌、乳腺癌等 5、改善生活質(zhì)量：如通過縮小腫瘤或改善癥狀后使、改善生活質(zhì)量：如通過縮小腫瘤或改善癥狀后使 生活質(zhì)量提高。生活質(zhì)量提高。 四、術前放射治療 1 1、術前放射治療目的：腫瘤細胞活性降低，防止術、術前放射治療目的：腫瘤細胞活性降低，防止術 中腫瘤種植和播散；使腫瘤縮小，降低臨床分期，中腫瘤種植和播散；使腫瘤縮小，降低臨床分期， 便于手術切除；控制腫瘤周圍亞臨床病灶和區(qū)域淋便于手術切除；控制腫瘤周圍亞臨床病灶和區(qū)域淋 巴結(jié)，提高手術的切除率；使原本不能切除的腫瘤巴

12、結(jié)，提高手術的切除率；使原本不能切除的腫瘤 獲得手術切除機會；獲得手術切除機會； 2 2、術前放射治療適應癥：一般適用于腫瘤部位深在、術前放射治療適應癥：一般適用于腫瘤部位深在、 瘤體較大；腫瘤向周圍浸潤、粘連明顯、局部有多個瘤體較大；腫瘤向周圍浸潤、粘連明顯、局部有多個 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純手術難以徹底切除的腫瘤；如：上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純手術難以徹底切除的腫瘤；如：上 頜竇癌、宮頸癌、直腸癌、巨大腎母細胞瘤等；頜竇癌、宮頸癌、直腸癌、巨大腎母細胞瘤等； 四、術前放射治療 3 3、術前放療劑量：、術前放療劑量： 直腸癌：直腸癌：DT4046Gy/45DT4046Gy/45周周 宮頸癌：宮頸癌：DT4

13、0Gy/4DT40Gy/4周周 上頜竇癌：上頜竇癌：DT5060Gy/56DT5060Gy/56周周 4 4、術前放療與手術時間間隔：、術前放療與手術時間間隔： 在放射治療后在放射治療后1010天或天或2424周手術，此時急性放射反周手術，此時急性放射反 應已消失，慢性放射反應還未發(fā)生，組織經(jīng)充足的應已消失，慢性放射反應還未發(fā)生，組織經(jīng)充足的 修復時間，不會影響手術切口愈合，也不會給手術修復時間，不會影響手術切口愈合，也不會給手術 帶來困難。帶來困難。 五、術中放射治療 n適應癥：腫瘤深在或與大血管、重要臟器有浸潤不適應癥：腫瘤深在或與大血管、重要臟器有浸潤不 能徹底切除者；有術后腫瘤殘留或殘

14、留可能者。常能徹底切除者；有術后腫瘤殘留或殘留可能者。常 用于：膽管癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌及骨肉瘤用于：膽管癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌及骨肉瘤 等等 六、術后放射治療 n適應癥：腫瘤無法徹底切除、術后殘留、轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)清掃不徹底、根治性術后復發(fā)、高危患 者等術后需輔助性放療。 n目的：降低局部復發(fā)率，提高生存率。 n術后放療時間： 一般術后24周盡早放療。頭頸部腫瘤術后1月 為最佳時期，乳腺癌術后化學治療后23周期后 進行，直腸癌術后必須盡早放療以降低骶尾部 復發(fā)率。 n具有高危復發(fā)因素者，可實施同步放、化療； 第三節(jié) 放射治療技術 遠距離放療 原理：原理：將腫瘤或靶區(qū)中心將腫瘤或靶區(qū)中心

15、(T)(T)置于治療機置于治療機 的等中心，放射源到腫瘤的距離的等中心，放射源到腫瘤的距離（SAD ）固定固定, ,且等于機器的旋轉(zhuǎn)半徑。且等于機器的旋轉(zhuǎn)半徑。 SAD SAD n優(yōu)點：只要等中心在腫瘤或靶區(qū)中心 上,治療機轉(zhuǎn)角的準確性或患者 體位的誤差，都能保證射野中 心軸通過腫瘤或靶區(qū)中心。擺 位方便。 效率高、精度高、劑量分布好。 n缺點：擺位復雜，升床要準確。 放射源放射源(S)(S)到皮膚的距離固定到皮膚的距離固定 (SSD)(SSD)； 腫瘤或靶區(qū)中心腫瘤或靶區(qū)中心(T)(T)放在放射源放在放射源 與皮膚入射點兩點的連線上。與皮膚入射點兩點的連線上。 治療機等中心治療機等中心(A)

16、(A)放在病人皮放在病人皮 上；上； SSD SSD 優(yōu)點：定位簡便，擺位容易。優(yōu)點：定位簡便，擺位容易。 n 缺點：缺點： (1)治療精確性差；治療精確性差； (2)機架角要準確，患者體位要準確機架角要準確，患者體位要準確 否則腫瘤中心易逃出射野中心軸或射野否則腫瘤中心易逃出射野中心軸或射野 外。外。 n方法：以腫瘤或靶區(qū)中心為旋轉(zhuǎn)中心方法：以腫瘤或靶區(qū)中心為旋轉(zhuǎn)中心, 放射放射 源圍繞患者移動進行照射的治療技術。源圍繞患者移動進行照射的治療技術。 n可以看作無數(shù)個固定角度的等中心野照射。可以看作無數(shù)個固定角度的等中心野照射。 n 優(yōu)點：同優(yōu)點：同SAD技術，中心劑量高，表面及技術，中心劑量

17、高，表面及 正常組織受量低。正常組織受量低。 n 缺點；同缺點；同SAD技術技術 n原理：原理： n原理：原理：IMRT技術要求把一束射線分解 為幾百束細小的射線，分別調(diào)節(jié)每一 束射線的強度，射線以一種在時間和 空間上變化的復雜形式進行照射； 1、在照射野形狀與照射靶區(qū)一致； 2、靶區(qū)內(nèi)劑量達到滿意的分布需求。 治療前 治療后 鼻咽癌 二、近距離放射治療：二、近距離放射治療： n又稱內(nèi)照射，是指通過人體自然腔道 （食管、陰道、直腸）或經(jīng)插針置入 、經(jīng)模板敷貼等方式，將密封的放射 源置于瘤體內(nèi)或鄰近瘤體的管腔內(nèi)進 行照射。 近距離治療的特點 宮頸癌后裝放療宮頸癌后裝放療 組織間插植技術組織間插植

18、技術 第五節(jié) 放射反應與放射損傷 一、放射反應： 放射治療過程中不可避免的發(fā)生不同程度的 放射反應，大部分治療結(jié)束后逐漸消失，但 有一些反應會造成組織、器官功能下降。 急性放射反應 亞急性放射反應 晚期放射反應 n1、皮膚副反應：1度：皮疹、脫毛，2度：紅斑反 應，3度：水泡和壞死潰瘍形成； 顏色變深、變黑、脫皮，甚至破潰、滲出、感染； 慢性皮膚纖維化 n2、血液系統(tǒng)副反應：骨髓抑制，白細胞、紅細胞 、血小板下降，可導致感染、貧血、出血。 n3、粘膜反應：口腔、鼻腔、鼻咽、喉部、食管、 胃腸道等黏膜不同程度反應：充血、水腫、上皮脫 落、糜爛、滲出、假膜、潰瘍出血等。 n4、胸部重要臟器損害：咳嗽咳痰，放射性肺炎、 心臟損傷、心肌炎、心包炎、食道損傷，放射性食 道炎、進食困難、哽咽。 n5、腹部重要臟器損傷：肝腎功能不全、壞死；胃 腸道損傷，食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、 血便、胃腸穿孔、腸梗阻可能。 n6、盆腔臟