2014年護(hù)理不良事件總結(jié)分析

1、護(hù)理不良事件 導(dǎo)管操作4 廠藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事 7%/件815%21% 事件其他事件11815%醫(yī)療檢查治療錯(cuò)誤事件122014年護(hù)理不良事件總結(jié)分析為進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng) 險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全?，F(xiàn)將本年度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使廣大 護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識(shí)，確?；颊甙踩刮以鹤o(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求全院護(hù)理人員從不良事件中汲取深刻的教 訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況：護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目例數(shù)(例)導(dǎo)管操作事件4藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件8治療錯(cuò)誤事

2、件12醫(yī)療檢查事件8其他事件11方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件10(-)本年度共有護(hù)理不良事件53例方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件1019%護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目一季度二季度三季度四季度導(dǎo)管操作事件1111藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件3221治療錯(cuò)誤事件5331醫(yī)療檢查事件143方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件325其他事件353合計(jì)10121714個(gè)艮爭件（二）、2014年各科室護(hù)理不良事件上報(bào)情況:上報(bào)科室一季度二季度三季度四季度合計(jì)急診科1113外一科2125內(nèi)二科123五官科33內(nèi)三科32229外三科22329外二科1315兒科11114內(nèi)科3328婦產(chǎn)科11皮膚科13麻醉科11中醫(yī)科114, 6%5, 8%9, 14%9, 13%

3、3, 5%8, 13%3, 5%3? 5%1, 2%9, 14%3, 5%5,8%-外一科 外二科 I外三科 1婦產(chǎn)科 五官科 1急診科 I內(nèi)一科 內(nèi)二科 內(nèi)三科 二兒科 皮膚科 二中醫(yī)科 麻醉科護(hù)理不良事件原因分析:不赴事件發(fā)生原因三、改進(jìn)措施:(-)、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度是預(yù)防護(hù)理不良事件的有效措施。在護(hù)理工作中，一方面護(hù)士自身要有安全意識(shí)，有一定的責(zé)任心，各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán) 格執(zhí)行三 查八對原則，實(shí)行雙核對，反問式核對，采取兩種以上方式核對患者的身份，有創(chuàng)操作要和患者雙向確認(rèn)無誤后才能執(zhí)行；另一方面，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在繁忙的工作中互相提醒， 喚起有意注意，對護(hù)理人員來說，執(zhí)行任何一

4、項(xiàng)護(hù)理 技術(shù)操作時(shí)，必須在有意注意的狀態(tài)下才能保質(zhì)保量完成護(hù)理任務(wù)。（二）、合理安排護(hù)理人力資源：上午是護(hù)理不良事件的高發(fā)時(shí)段，護(hù)士長應(yīng)從組織上 重視人員配置的改善。按衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求，每名護(hù)士分管患者數(shù)應(yīng)W 8人，護(hù)士才能 有更多的時(shí)間直接護(hù)理患者，加強(qiáng)對患者的評估，采取相應(yīng)的護(hù)理措施更好地為患者服 務(wù)。真正按照患者的需求，各科實(shí)行彈性安排護(hù)理人力資源是降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事 件發(fā)生的有效途徑。護(hù)士長應(yīng)科學(xué)測算每個(gè)時(shí)段護(hù)理工作量，根據(jù)工作量合理有效安排護(hù) 理人力，充分挖掘現(xiàn)有人力。此外，對高年資護(hù)士、身體不適的護(hù)士、情緒波動(dòng)的護(hù)士 給予關(guān)心，實(shí)施“以人為本”的護(hù)理柔性管理，滿足護(hù)士生理、

5、心理、社會(huì)等多方面的需 求，做到關(guān)心人和關(guān)心工作并重，將其思想感情和工作聯(lián)系起來，激發(fā)其自我管理意識(shí)。 防止負(fù)性情緒給護(hù)理工作帶來的不良影響。（三）、加強(qiáng)工作中評估和溝通工作的及時(shí)性、有效性。善用各種告知書和評估量表。（入院病人告知書、住院病人跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表、住院病人管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估表、 Braden評分表以及住院患者健康教育評價(jià)表等）（四）、加強(qiáng)帶教老師的工作責(zé)任心。帶教老師要加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)和學(xué)習(xí)，包括帶教的方式、方法。帶教老師要做到放手不放眼。告知護(hù)生如有疑問（病人或家 屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。（五）、加強(qiáng)教育培訓(xùn)：護(hù)士的素質(zhì)和能力和護(hù)理不良事件的發(fā)生具有

6、直接聯(lián)系，各科 護(hù)士長要做好新護(hù)士、低年資護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)生基本的及?？频睦碚撝R(shí)、技能 的教育培訓(xùn)。護(hù)理部可以循序漸進(jìn)地安排相應(yīng)的講座，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)、質(zhì)量 意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，定期進(jìn)行技能培訓(xùn)并不定期進(jìn)行抽查，讓每位護(hù)士真正掌握相應(yīng)的知識(shí) 和技能。護(hù)士長可根據(jù)護(hù)理部教育培訓(xùn)的內(nèi)容在科室進(jìn)行強(qiáng)化或補(bǔ)充，加強(qiáng)護(hù)士行為規(guī)范和自律性的監(jiān)督，同時(shí)對發(fā)生的不良事件典型案 例，組織全科護(hù)士進(jìn)行分析討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)讓大家引以為戒，對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行主動(dòng) 管理，只有這樣，才能把護(hù)理不良事件降到最低，以確保全院的護(hù)理安全。（六）、護(hù)士長加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí)，急救物 品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。（七）、各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和壓瘡的發(fā) 生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。（A）、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示 加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對。（九）、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度：鼓勵(lì)科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)