病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

1、中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施今年是我院迎接二級中醫(yī)院評審的關(guān)鍵年，病歷質(zhì)量是一個關(guān)鍵點(diǎn)，要以二級醫(yī)院評審要求為標(biāo)準(zhǔn)，不斷改進(jìn)病歷 質(zhì)量。一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也 是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映 醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政 策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、 及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水 平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評 價的要求。（二）病歷書寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記

2、錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾 病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教 學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工 作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證 據(jù)。1病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、 規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng) 濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療 質(zhì)量。2病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度：高質(zhì)量的病歷來 源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床 醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要 途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際 工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。

3、（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀1目前過分強(qiáng)調(diào)：（1）付費(fèi)的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)2造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計費(fèi)，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實(shí)流 于形式3病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量4目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（ 2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對病 歷書寫規(guī)范理解有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌

4、握不夠（6）病歷監(jiān)控流程不規(guī)范（ 7）配套政策不落實(shí)， 造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變1保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流 程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益2保證醫(yī)療行為可追溯性醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防 3提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù) - 質(zhì)量評價、服務(wù)評價（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變 1終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變 2事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 3單一病歷評價向類別 / 組病例評價轉(zhuǎn)變4由書寫、 格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”（六）病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變1從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì) 控轉(zhuǎn)變。病歷中存在容易造

5、成醫(yī)療糾紛的錯誤：（1）及時性：未按規(guī)定時限完成（2）病歷資料不完整（3）記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確（4）知情同意書缺失或不規(guī)范 2病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析：（1）缺乏認(rèn)識（2）病歷書寫能力不夠（3）犯錯誤成本低（4）科室重視不夠（5）質(zhì)控措施不到位3解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)：（1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重 大手術(shù)較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會 診、跨科室的診斷治療等；2）加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式， 建立病歷書寫人員、科 室的相關(guān)檔案；（3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系；（4）改變獎懲機(jī)制。4制定實(shí)施方案（

6、1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具 有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包 括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì) 控工作的階段總結(jié)和計劃等；（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì) 量的指標(biāo)。5落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析；（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。二 、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu) 建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室各治療小組 負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組

7、，科主任任組長并任命成員。第三級：病歷質(zhì)量管 理小組，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具 體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能 科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進(jìn)行考核。 科 室病歷質(zhì)量管理組長負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病歷質(zhì)量管理小組病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面 考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對考核 結(jié)果做出匯總。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定 方法的原則進(jìn)行。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)1. 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范2. 中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定4. 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例6. 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)1 . 檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度 。2. 醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況 。3. 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記 錄。立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色 確定標(biāo)準(zhǔn)時，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。（四）建立合理的質(zhì)控流程 合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。 病歷質(zhì)量管理小組制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案，制 定當(dāng)月檢查計劃。（五）明確