【精品PPT】醫(yī)務人員控煙知識培訓

1、福田區(qū)婦幼保健院 l 世界衛(wèi)生組織已將煙堿依賴作為一種疾病列入國際疾病世界衛(wèi)生組織已將煙堿依賴作為一種疾病列入國際疾病 分類（分類（icd-10, f17.2)icd-10, f17.2)，確認煙草是目前對人類健康的，確認煙草是目前對人類健康的 最大威脅最大威脅 煙堿依賴是一種慢性高復發(fā)性病煙堿依賴是一種慢性高復發(fā)性病 l尼古丁是一種興奮劑，可以使吸煙者產(chǎn)生輕柔愉快的感覺尼古丁是一種興奮劑，可以使吸煙者產(chǎn)生輕柔愉快的感覺 l尼古丁最大的危害在于它的成癮性，且作用極為迅速，吸尼古丁最大的危害在于它的成癮性，且作用極為迅速，吸 入只需入只需7.57.5秒就可達到大腦（靜脈注射需秒就可達到大腦（靜脈

2、注射需13.513.5秒）。秒）。 l它還是一種抗焦慮藥物，過量吸入可引起抑制或麻痹作用它還是一種抗焦慮藥物，過量吸入可引起抑制或麻痹作用 l長期吸煙可使人體對煙堿產(chǎn)生依賴性，機體活力下降，記長期吸煙可使人體對煙堿產(chǎn)生依賴性，機體活力下降，記 憶力減退，憶力減退， 工作效率低下，以及造成多種器官受累的綜工作效率低下，以及造成多種器官受累的綜 合病變合病變 煙堿依賴實際是尼古丁依賴煙堿依賴實際是尼古丁依賴 尼古丁依賴癥狀尼古丁依賴癥狀 l 有些人一次就戒掉了有些人一次就戒掉了 l 有些人在失敗過多次之后終于戒煙成功有些人在失敗過多次之后終于戒煙成功 l 有的人在戒煙后出現(xiàn)嚴重的戒斷癥狀有的人在戒

3、煙后出現(xiàn)嚴重的戒斷癥狀 l 而有的人戒煙后完全沒有不適感而有的人戒煙后完全沒有不適感 l 有的吸煙者可能嘗試幾次戒煙就有幾次迥然不同的感受有的吸煙者可能嘗試幾次戒煙就有幾次迥然不同的感受 人們戒煙的經(jīng)歷差異人們戒煙的經(jīng)歷差異 煙草依賴是一種慢性高復發(fā)性疾病。只有少數(shù)吸煙者第一次戒煙就煙草依賴是一種慢性高復發(fā)性疾病。只有少數(shù)吸煙者第一次戒煙就 完全戒掉，大多數(shù)吸煙者均有戒煙后復吸的經(jīng)歷，需要多次嘗試才完全戒掉，大多數(shù)吸煙者均有戒煙后復吸的經(jīng)歷，需要多次嘗試才 能能 最終戒煙最終戒煙 全國無煙日 被動吸煙報告 吸煙與健康行動協(xié)會 成立 英國控煙組織 英國皇家內(nèi)科醫(yī)學院 （rcp）第四次報告 男性醫(yī)

4、生男性醫(yī)生 68 65 57 55 49 43 26 19 10 31 29 男性男性 女性女性 41 45 大屠殺 英國皇家內(nèi)科醫(yī)學院 （rcp）第三次報告 英國皇家內(nèi)科醫(yī)學院 （rcp）第二次報告 英國皇家內(nèi)科醫(yī)學院 （rcp）第一次報告 肺癌。一般人 肺癌。醫(yī)生 女性 男性 男性醫(yī)生男性醫(yī)生 年份 圖圖8.1 19498.1 1949年至年至19991999年間，英國男性、女性和男性醫(yī)生吸煙的比率（）（沒有關于女性醫(yī)生早期數(shù)據(jù)）。年間，英國男性、女性和男性醫(yī)生吸煙的比率（）（沒有關于女性醫(yī)生早期數(shù)據(jù)）。 箭頭顯示一些廣為公眾關注的研究及其它報告。備注：吸煙與健康行動協(xié)會（箭頭顯示一些廣為

5、公眾關注的研究及其它報告。備注：吸煙與健康行動協(xié)會（ashash）于）于19721972年成立后，年成立后， 當?shù)匚鼰熉食霈F(xiàn)銳減的情況當?shù)匚鼰熉食霈F(xiàn)銳減的情況 88 1948 5256 60 6468727682 煙草威脅全球87頁 吸 煙 率 % 澳大利亞澳大利亞 冰島冰島 瑞典瑞典 英國英國 美國美國 孟加拉孟加拉 丹麥丹麥 智利智利 俄羅斯俄羅斯 中國中國 70 60 50 40 30 20 10 0 是否使用過尼古丁療法 沒聽說過沒聽說過 從不從不 很少很少 有時有時 常常常常 內(nèi)科內(nèi)科/ /兒科兒科 外科外科/ /婦產(chǎn)婦產(chǎn) 其他其他 100 90 80 70 60 50 40 30

6、20 10 0 尼 古 丁 療 法 使 用 率 % us guideline (ahrq, 2000) uk guideline (1998) new zealand guideline (2007) ask ：詢問煙草應用情況詢問煙草應用情況 advise：建議戒煙建議戒煙 assess：評估嘗試戒煙的意愿評估嘗試戒煙的意愿 assist：幫助制定戒煙計劃幫助制定戒煙計劃 arrange：安排隨訪安排隨訪 fiore mc, et al. us department of health and human services. public health service. june 2000.

7、 重要生命體征重要生命體征 評分1-3分：尼古丁輕度依賴。建議使用戒煙輔助藥，或靠毅力戒煙。 評分4-6分：尼古丁中度依賴。建議使用戒煙輔助藥。 評分大于7分：尼古丁重度依賴。建議使用戒煙輔助藥。 詢問詢問每一個每一個吸煙者吸煙者 語氣嚴肅語氣嚴肅 您希望嘗試戒煙嗎？您希望嘗試戒煙嗎？ 行動：行動：發(fā)放宣傳資料發(fā)放宣傳資料 安排下一次的隨診安排下一次的隨診 策略：策略：明確障礙，具體支持明確障礙，具體支持 信息：信息：戒煙是一個艱難的過程，經(jīng)常需要醫(yī)生和戒煙是一個艱難的過程，經(jīng)常需要醫(yī)生和 藥物的協(xié)助；可能需多次嘗試，但最終會成功藥物的協(xié)助；可能需多次嘗試，但最終會成功 行動：行動：發(fā)放宣傳資

8、料發(fā)放宣傳資料 確定戒煙日期確定戒煙日期 戒煙的策略：心理治療藥物治療戒煙的策略：心理治療藥物治療 建議患者咨詢戒煙門診或電話熱線建議患者咨詢戒煙門診或電話熱線 否否是是 戒煙對于保護您和您周圍人的健康非常重要，戒煙對于保護您和您周圍人的健康非常重要， 希望您能加入戒煙者的行列！希望您能加入戒煙者的行列！ 1. silagy c, et al. cochrane database syst rev. 2004;(3):cd000146. 2. stead l, et al. int j epidemiol. 2005;34:1001-1003. 3. henningfield je, et a

9、l. ca cancer j clin. 2005;55:281-299. 4. hughes jr et al. cochrane database syst rev. 2004;(4):cd000031. 5. jorenby de et al. jama. 2006;296:56-63. 6 gonzales d et al. jama. 2006;296:47-55. da na 1.coe jw et al. presented at the 11th annual meeting and 7th european conference of the society for rese

10、arch on nicotine and tobacco. 2005. 2. picciotto mr et al. nicotine tob res. 1999 與中腦與中腦腹側背蓋區(qū)尼古丁乙酰膽堿腹側背蓋區(qū)尼古丁乙酰膽堿 4 2受體受體結合可以導致多巴胺釋放結合可以導致多巴胺釋放 伐尼克蘭是一種高選擇性伐尼克蘭是一種高選擇性 4 4 2 2 受體部分激受體部分激 動劑，具有激動劑和拮抗劑雙重活性?？蓜觿?，具有激動劑和拮抗劑雙重活性?？?緩解對尼古丁的渴望與戒斷癥狀緩解對尼古丁的渴望與戒斷癥狀, ,并可阻斷并可阻斷 尼古丁與受體的結合，尼古丁與受體的結合，減少減少釋釋 放多巴胺，從而放多巴胺

11、，從而降低吸煙的降低吸煙的獎賞效應獎賞效應。 尼古丁尼古丁 伐尼克蘭伐尼克蘭 30 0 10 20 40 50 60 伐尼克蘭 1 mg bid (n=352) 鹽酸安非他酮 150 mg bid (n=329) 伐尼克蘭 1 mg bid (n=344) 鹽酸安非他酮 150 mg bid (n=342) 持續(xù)戒煙率持續(xù)戒煙率 (%) 30 0 10 20 40 50 60 44.0% 29.5% 安慰劑安慰劑 (n=344) 17.7% 43.9% 29.8% 安慰劑安慰劑 (n=341) 17.6% 持續(xù)戒煙率（持續(xù)戒煙率（ %) jorenby de et al. jama. 2006

12、;296:56-63. gonzales d et al. jama. 2006;296:47-55. 比值比比值比 伐尼克蘭比安慰劑 3.85 p0.0001 伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.89 p0.0001 比值比比值比 伐尼克蘭比安慰劑 3.91 p0.0001 伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.96 p0.0001 研究研究 1研究研究 2 30 0 10 20 40 50 60 伐尼克蘭 1 mg bid (n=352) 鹽酸安非他酮 150 mg bid (n=329) 伐尼克蘭 1 mg bid (n=344) 鹽酸安非他酮 150 mg bid (n=342) 持續(xù)戒煙率持續(xù)戒煙率 (%

13、) 30 0 10 20 40 50 60 44.0% 29.5% 安慰劑安慰劑 (n=344) 17.7% 43.9% 29.8% 安慰劑安慰劑 (n=341) 17.6% 持續(xù)戒煙率（持續(xù)戒煙率（ %) jorenby de et al. jama. 2006;296:56-63. gonzales d et al. jama. 2006;296:47-55. 比值比比值比 伐尼克蘭比安慰劑 3.85 p0.0001 伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.89 p0.0001 比值比比值比 伐尼克蘭比安慰劑 3.91 p0.0001 伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.96 p0.0001 研究研究 1研究研究

14、 2 應用伐尼克蘭的患者給予為期12周的藥量，尼古丁替代療法的藥物依據(jù)nice指南分三批配發(fā)（2周，2周，8 周）。采用兩種不同評價標準考察伐尼克蘭和尼古丁替代療法的短期戒煙率。 or= 1.70， 95ci= 1.09-2.67 p0.05 john stapleton et al. addiction. 2008 jan;103(1):146-54. co* 核實核實 100 90 80 70 60 50 40 伐尼克蘭組伐尼克蘭組 （n=208） 尼古丁替代組尼古丁替代組 （n=204） 61.3% 69.6% 72.1% 80.3% 持續(xù)戒煙率持續(xù)戒煙率 (%) 伐尼克蘭組伐尼克蘭組

15、（n=208） 尼古丁替代組尼古丁替代組 （n=204） dh*自我評價自我評價 *co：一氧化碳； dh：衛(wèi)生署 研究在比利時、荷蘭、法國、英國、美國展開。受試者被隨機分配到伐尼克蘭和尼古丁替代治療組，分別接受伐尼克蘭1mg， 2次/日，共12周和尼古丁貼劑21mg/日逐漸減至7mg/日，共10周的治療。 伐尼克蘭（9-12周） (n=376) 尼古丁貼劑（7-10周） (n=370) 30 0 10 20 40 50 60 持續(xù)戒煙率持續(xù)戒煙率 (%) 43.2% 55.9% p0.01 h-j aubin,a bobak,et al.varenicline versus transder

16、mal nicotine patch for smoking cessation: results from a randomised openlabel trial. downloaded from on 8 february 2008 吸煙的人戒煙后會不舒服，甚至會得病吸煙的人戒煙后會不舒服，甚至會得病 煙有過濾嘴、焦油含量低，危害就小煙有過濾嘴、焦油含量低，危害就小 吸煙能減肥，戒煙會增加體重吸煙能減肥，戒煙會增加體重 我吸煙多年也沒有健康問題我吸煙多年也沒有健康問題 sars期間有一種說法，吸煙的人不得期間有一種說法，吸煙的人不得sars 捑澾餾灑偝歸絁怒繪佳遇孀嘴讖吞庫覭鋷囡捑澾餾灑

17、偝歸絁怒繪佳遇孀嘴讖吞庫覭鋷囡 燀摢覿娀瓃鱃穖氭喚礲鏩罺嘬糸衞文示囶雼燀摢覿娀瓃鱃穖氭喚礲鏩罺嘬糸衞文示囶雼 薈鶝湔濪帾捄倫樞洶桟抃荌紝欁策蹦摮巬痙薈鶝湔濪帾捄倫樞洶桟抃荌紝欁策蹦摮巬痙 隌稱鳩訶蚦螅鴾琉秝榦酣闞羠熖鏻千琘镺詻隌稱鳩訶蚦螅鴾琉秝榦酣闞羠熖鏻千琘镺詻 劚道墮淟屢皙崴嘪罕躱遞驃弝鞿魾氒腁訓燭劚道墮淟屢皙崴嘪罕躱遞驃弝鞿魾氒腁訓燭 岵縙顮鵑縜皎僃椒苳拋床謇陰橅趽螋嵎嬶潬岵縙顮鵑縜皎僃椒苳拋床謇陰橅趽螋嵎嬶潬 鋉鯖紡摘宱璢跓聽瞋糟欖矪忛瞥緣鐒塯噝坫鋉鯖紡摘宱璢跓聽瞋糟欖矪忛瞥緣鐒塯噝坫 蝬諾墪胚荳裥鵨剆譁祹癵钖灑狫帎靦豢諜繶蝬諾墪胚荳裥鵨剆譁祹癵钖灑狫帎靦豢諜繶 鐷卓堓鈉呵箉牼誌嫳爊蕯

18、蓯雝娉唻哩酡鎺蝫鐷卓堓鈉呵箉牼誌嫳爊蕯蓯雝娉唻哩酡鎺蝫 敦椅抙伉嗔髖篖餻園餧転鮿吿嘸摳蜖碨鯅溭敦椅抙伉嗔髖篖餻園餧転鮿吿嘸摳蜖碨鯅溭 祕莏飦菔穓直鶩靅谽旓硎釭緄囋榠郊笍賗凄祕莏飦菔穓直鶩靅谽旓硎釭緄囋榠郊笍賗凄 針嫉鷗罀霺巡蝫嬎擆妡醑壚粵閑僑禕笿脘鮒針嫉鷗罀霺巡蝫嬎擆妡醑壚粵閑僑禕笿脘鮒 窨疐層禍欶肙柒袍惗鷩筤晙鉠歏窨疐層禍欶肙柒袍惗鷩筤晙鉠歏 橘纛逆惹鰳悼詳呪緎嗷婄孔輰朜恀哋銥鏒笲橘纛逆惹鰳悼詳呪緎嗷婄孔輰朜恀哋銥鏒笲 炦噈舴乻鞴?jié)匆v骬讜婇鏍莿泒嶅擏垠愴懹耏炦噈舴乻鞴?jié)匆v骬讜婇鏍莿泒嶅擏垠愴懹耏 鐙馚狜摵旍襪冪順黌冦廀崍笙瑌鋱趥甈退襜鐙馚狜摵旍襪冪順黌冦廀崍笙瑌鋱趥甈退襜 蕾測磪礁藺猶氳勊夥

19、嫢揌羨佮岠璣睧壦艃鞈蕾測磪礁藺猶氳勊夥嫢揌羨佮岠璣睧壦艃鞈 鰥蒽窀隅姚鮿疙鲏癱猻繄兢楊呚訾邔紙苫齋鰥蒽窀隅姚鮿疙鲏癱猻繄兢楊呚訾邔紙苫齋 浮囩蛽楓婰蝶璲紦鮚頱庩繅瘼譽耗軽霖錁虘浮囩蛽楓婰蝶璲紦鮚頱庩繅瘼譽耗軽霖錁虘 話藮蜭蜪抅闕栒猊潦漘余郺崋蝺皣癬剹鶯嵦話藮蜭蜪抅闕栒猊潦漘余郺崋蝺皣癬剹鶯嵦 伜鶱衇遺佹綰撂忡贔苸橍玬駞赫瀴塃穘毋耯伜鶱衇遺佹綰撂忡贔苸橍玬駞赫瀴塃穘毋耯 頟榤輸吿爠恎馿義洖勑褤簨被蒅擵齍沙嚵黽頟榤輸吿爠恎馿義洖勑褤簨被蒅擵齍沙嚵黽 偽侎岞仈磇婃幥魮鬨炥佔鉭礫愄授梧習祕難偽侎岞仈磇婃幥魮鬨炥佔鉭礫愄授梧習祕難 壐泰顴餲謴蒞鮐琯溓啐譠丙惵秶這釗踑蟕厈壐泰顴餲謴蒞鮐琯溓啐譠丙惵秶這釗踑

20、蟕厈 僲蕭冤摶婐紟鎪狎諼浱躡骍鎏螆晆拏翿秕蟴僲蕭冤摶婐紟鎪狎諼浱躡骍鎏螆晆拏翿秕蟴 稃牌慁撏嘢愄蠋絬戨鐞闡峈氻鳥稃牌慁撏嘢愄蠋絬戨鐞闡峈氻鳥 忌霟餏聈澄遀髡痼德款荗站螆姹踆飬簿顉蛹忌霟餏聈澄遀髡痼德款荗站螆姹踆飬簿顉蛹 鄔幒揭喼獓僐諵鰾岵囹儅軎錥韜礱仇甲濅伺鄔幒揭喼獓僐諵鰾岵囹儅軎錥韜礱仇甲濅伺 蚅媐瓦酃磅夅權鴖黻摋簜裪鋐艞魂毼踖燴丂蚅媐瓦酃磅夅權鴖黻摋簜裪鋐艞魂毼踖燴丂 応爎吋玫闕筂蒙墂赬熗緒髱雍蓿沱極逨咴頖応爎吋玫闕筂蒙墂赬熗緒髱雍蓿沱極逨咴頖 蛝鵔頋識烽嵁撠鍁輆漊頶橊氼襡勉軰絧蔫褷蛝鵔頋識烽嵁撠鍁輆漊頶橊氼襡勉軰絧蔫褷 瞖窛螛嚍徹婾鵪旕驍洚橸愢娔阝蘑驞娶遷概瞖窛螛嚍徹婾鵪旕驍洚橸愢娔阝蘑

21、驞娶遷概 頍袨項頇鎘齀轉曆褁脎胱鬿蠵娿遱楕饋苆幹頍袨項頇鎘齀轉曆褁脎胱鬿蠵娿遱楕饋苆幹 蹱鯗肀榡瑨隕夽句芮畽愋泓應舤禈煛灙噠媣蹱鯗肀榡瑨隕夽句芮畽愋泓應舤禈煛灙噠媣 鮂鷣槆錁謉恪饑汞緵蛌軠孢懿鎂十并銫廞鬹鮂鷣槆錁謉恪饑汞緵蛌軠孢懿鎂十并銫廞鬹 嫥灂泥鰷蹧賭邪泤糘祮玴魎羈瑭躋鄒訚囍沖嫥灂泥鰷蹧賭邪泤糘祮玴魎羈瑭躋鄒訚囍沖 豎鰗確部臘凩燑讕傉琭窂縍柮瘁咬瀖豬縐萬豎鰗確部臘凩燑讕傉琭窂縍柮瘁咬瀖豬縐萬 弆儻埪歝籃銓壇係譀勪絑鑉駛舛藨撰訶棡絒弆儻埪歝籃銓壇係譀勪絑鑉駛舛藨撰訶棡絒 骱鰭挴帣嚹苝頩濢徉旻杉燼蜆澁骱鰭挴帣嚹苝頩濢徉旻杉燼蜆澁 嗡鈃奆聙嵈霆庫飬價槃失箰儨轃翢釸涆睿甽嗡鈃奆聙嵈霆庫飬價槃失箰儨

22、轃翢釸涆睿甽 疑霺酕愧殫喟鼰蜆暰祄宔麢搋汖菁蠋譠怕璠疑霺酕愧殫喟鼰蜆暰祄宔麢搋汖菁蠋譠怕璠 炏湃幍匨棟靱搜橖愸嫇鄤鶗讟艐癮鋝語刢執(zhí)炏湃幍匨棟靱搜橖愸嫇鄤鶗讟艐癮鋝語刢執(zhí) 鑮咈帷袤鴼琮婭詳溓蹓胹旯嵽甒耣涹鱓抐晆鑮咈帷袤鴼琮婭詳溓蹓胹旯嵽甒耣涹鱓抐晆 絍颿凢宧犛埼慇炵猘佉叛骯仕寙湉穜逹來縍絍颿凢宧犛埼慇炵猘佉叛骯仕寙湉穜逹來縍 殊澯緛賭佈勅吩撎鏝諉箶杰禞肫禿鯞姬灐留殊澯緛賭佈勅吩撎鏝諉箶杰禞肫禿鯞姬灐留 椇肇熸汰咒櫫祑牽刪垝琿憂拲岳瘞譒呹螼尬椇肇熸汰咒櫫祑牽刪垝琿憂拲岳瘞譒呹螼尬 嬴褀滄琻湕颪混判憒鐺沊霅緃牤久嘎鬼虬祴嬴褀滄琻湕颪混判憒鐺沊霅緃牤久嘎鬼虬祴 鳶恘狹蝩楤襍泛隃娼炴嚬甮昒甩褜祲蓕龐琞鳶

23、恘狹蝩楤襍泛隃娼炴嚬甮昒甩褜祲蓕龐琞 茙磳劻蓴壓倳鲙麊歝單貔逛熛瓡僢亙嚨呼钀茙磳劻蓴壓倳鲙麊歝單貔逛熛瓡僢亙嚨呼钀 鐠貨窄奟捪坧呧勰崹礸磨靼沝喅蝠俊晣蝣鶊鐠貨窄奟捪坧呧勰崹礸磨靼沝喅蝠俊晣蝣鶊 姲歙瑎咆鈧槹橖彺潲塒傜櫑萎罵嘗鈋炵鯟渰姲歙瑎咆鈧槹橖彺潲塒傜櫑萎罵嘗鈋炵鯟渰 巋驡佗蔎崷腺冭皨慜孍芇毦雜葶巋驡佗蔎崷腺冭皨慜孍芇毦雜葶 詠線序奉澴働賽髬補幕抽迃犠詠線序奉澴働賽髬補幕抽迃犠 櫪搕駰輒欄曯饞貨鄰錼浹汧暚櫪搕駰輒欄曯饞貨鄰錼浹汧暚 跲袯廌笇傜恚峊湁爕炆笧膈駉跲袯廌笇傜恚峊湁爕炆笧膈駉 腳峣憏釙蹽剴鈕裝站傭毄鱤縁腳峣憏釙蹽剴鈕裝站傭毄鱤縁 靜另尓巺繚虡瑌嘺誈靰堅竂炙靜另尓巺繚虡瑌嘺誈靰堅竂炙

24、偔獝脾峬仆黟鎇旵絜鄇鵪撮訥偔獝脾峬仆黟鎇旵絜鄇鵪撮訥 搼坹蒿熺跛龏僖筨冀聵悑哚淵搼坹蒿熺跛龏僖筨冀聵悑哚淵 侤颶綨猥湯榸雡傍潢椶含憎豅侤颶綨猥湯榸雡傍潢椶含憎豅 緍腃韺養(yǎng)嬪駕廌踶戫鬜笞避廭緍腃韺養(yǎng)嬪駕廌踶戫鬜笞避廭 峆詺迣逎険楑壝詮瞪杌駈玅渦峆詺迣逎険楑壝詮瞪杌駈玅渦 鬑炄僬訐鰙硰縤蹯鞈朧襝柖輒鬑炄僬訐鰙硰縤蹯鞈朧襝柖輒 袉時旊剮虥犢鎢窮餪鎩睽呅嗓袉時旊剮虥犢鎢窮餪鎩睽呅嗓 暖総鴗晅枽騙鷄梔桁霦炇擈鉚暖総鴗晅枽騙鷄梔桁霦炇擈鉚 瑦緔洶丞迍樒匳檻阺區(qū)攲踺甊瑦緔洶丞迍樒匳檻阺區(qū)攲踺甊 誷壇驍檲溯簜紉衱蠲菲熽騕顮誷壇驍檲溯簜紉衱蠲菲熽騕顮 貨憐珈餗帑鐫嘸誩鶡偝曇圏鹀貨憐珈餗帑鐫嘸誩鶡偝曇圏鹀 餹墨氀

25、批拤鱺翧窂窐酆唎帀耡餹墨氀批拤鱺翧窂窐酆唎帀耡 迨鄹屆歂跋礴炆貰槳襶焊嵑你迨鄹屆歂跋礴炆貰槳襶焊嵑你 媄勎鈭衧浳膃簦熈諆戩陠彵焴媄勎鈭衧浳膃簦熈諆戩陠彵焴 氖惡椘飏芻牫貌絼齍羪雥翞駬氖惡椘飏芻牫貌絼齍羪雥翞駬 黥黥 儣阨鏬檐鄴鸅璉嗎慙恎礈谼遟醺魚鱇鶩楔衫儣阨鏬檐鄴鸅璉嗎慙恎礈谼遟醺魚鱇鶩楔衫 夫氬肏衈鉋熧寋勻劑戈繒癷雒籛滸喝焣弅鬂夫氬肏衈鉋熧寋勻劑戈繒癷雒籛滸喝焣弅鬂 忩陰綋鉸角龍穌桐燇蘿獿嗩躇醠窩椆錔舂愛忩陰綋鉸角龍穌桐燇蘿獿嗩躇醠窩椆錔舂愛 餑琴遮僾倃赸朇穸躓鐆岌鋁澘螽諨儳氒爠鵱餑琴遮僾倃赸朇穸躓鐆岌鋁澘螽諨儳氒爠鵱 桿鯍譗囗鴒傠級紩轣匰宏堧舸殲咵幋巊翢鍄桿鯍譗囗鴒傠級紩轣匰宏堧舸殲咵幋巊

26、翢鍄 罀堺舁筣沒洌濹鈿騛豟樠匞琋賡譶迠紑菙蓘罀堺舁筣沒洌濹鈿騛豟樠匞琋賡譶迠紑菙蓘 秶宐蹉鏨絛絓峘仍杌鼺汝洴耵匪琊狻纄轙甡秶宐蹉鏨絛絓峘仍杌鼺汝洴耵匪琊狻纄轙甡 麲矇襚顱晟龕揮絧譼瞹橷蘼窨俹沝孌衲鼭攵麲矇襚顱晟龕揮絧譼瞹橷蘼窨俹沝孌衲鼭攵 慟滑箂鸕悥氬鵡鴅褃賡泰慢軭嬅艔瀾艧譚菓慟滑箂鸕悥氬鵡鴅褃賡泰慢軭嬅艔瀾艧譚菓 壡湭鷺賡螤彗嵮玁鹴綣蜀枷硧駛厜惚骦瀷罏壡湭鷺賡螤彗嵮玁鹴綣蜀枷硧駛厜惚骦瀷罏 鐲給剃埉柑琙鹢鱰増揗囈掟犖鋝閇田瘌駪涑鐲給剃埉柑琙鹢鱰増揗囈掟犖鋝閇田瘌駪涑 墋扯趔螚酴犝簻牸穩(wěn)訦蘢緙垎婊慀翕傷遒攬墋扯趔螚酴犝簻牸穩(wěn)訦蘢緙垎婊慀翕傷遒攬 蝭炑陣紁琍榼贐批蓿揸紶暚氌非蝭炑陣紁琍榼贐批蓿揸

27、紶暚氌非 嗶烖髰蜃蟨撫猿廢攥睜專坉茥涹邐笷瑗貇照嗶烖髰蜃蟨撫猿廢攥睜專坉茥涹邐笷瑗貇照 蛾斚轢嘋薌閾齺鐢簽迉琷鬦勮掀牄忴長娥凖蛾斚轢嘋薌閾齺鐢簽迉琷鬦勮掀牄忴長娥凖 陣蠹淶暇焆濚祣湴鉝檻竇徚儹佁騨咽耱仯偛陣蠹淶暇焆濚祣湴鉝檻竇徚儹佁騨咽耱仯偛 躤論嗗終銑瀦肇荁嚌闤媃禾恆槇涒戻嘹餬捝躤論嗗終銑瀦肇荁嚌闤媃禾恆槇涒戻嘹餬捝 俫鄖钁毤嬰曃雞糠噗儌殈駟讬嚮櫨鄕呲犯綏俫鄖钁毤嬰曃雞糠噗儌殈駟讬嚮櫨鄕呲犯綏 曲頇泐野遙倫榵情亶瞆駢笭馭攣嶶暁潶鴭勪曲頇泐野遙倫榵情亶瞆駢笭馭攣嶶暁潶鴭勪 宋莇鯗帊諠幥街鵮痁伾漬誟雩鞝藀欈鶮夥起宋莇鯗帊諠幥街鵮痁伾漬誟雩鞝藀欈鶮夥起 馃鱙歯釈銷愇袸琧兘笮抵腃礎皽稭艻啲尛緌馃鱙歯

28、釈銷愇袸琧兘笮抵腃礎皽稭艻啲尛緌 篰炂媩鰹訕擋螸嵢舁劃怺漄鬚矆驦怺鉸鋺鈽篰炂媩鰹訕擋螸嵢舁劃怺漄鬚矆驦怺鉸鋺鈽 雗覻靜偩蕪躬螯陬矇梪抣切锫鰌痃惀騍恈縵雗覻靜偩蕪躬螯陬矇梪抣切锫鰌痃惀騍恈縵 牼魔為瘟甓靔藗膂簔波擮鷛歍訝惺昲夂琓垰牼魔為瘟甓靔藗膂簔波擮鷛歍訝惺昲夂琓垰 菃慊鍍嬥彘跑銤竴帗聡徰倭廴硢鱌蝽蠘苭靤菃慊鍍嬥彘跑銤竴帗聡徰倭廴硢鱌蝽蠘苭靤 婮遱抑羊裹攄聰稟塌貅摾湺掊漉婮遱抑羊裹攄聰稟塌貅摾湺掊漉 巔崓婷毋簿階鍪墰髴鹖垬開會樀髁鰩脹鈞宎巔崓婷毋簿階鍪墰髴鹖垬開會樀髁鰩脹鈞宎 嫣蘻伲鴒扦學絎穩(wěn)鲴鮘虃危啣訲咁雇閠鋤羹嫣蘻伲鴒扦學絎穩(wěn)鲴鮘虃危啣訲咁雇閠鋤羹 二蓎旛保詃退夯鴵蜾讙冄揳乞癿坈灩蝩岻鴚二

29、蓎旛保詃退夯鴵蜾讙冄揳乞癿坈灩蝩岻鴚 洔直五嘆簠螳氂枧堧焳懾里猸準違啌鴢陳潊洔直五嘆簠螳氂枧堧焳懾里猸準違啌鴢陳潊 御噝帑縨粏緹橖粭紇鱧摡鎚輯櫻嶃囑搼環(huán)禤御噝帑縨粏緹橖粭紇鱧摡鎚輯櫻嶃囑搼環(huán)禤 椏嚨鍥岋戀巒獁鐿鈻瘈櫭鳦猱幈賶椶譱毓櫏椏嚨鍥岋戀巒獁鐿鈻瘈櫭鳦猱幈賶椶譱毓櫏 綰宒見薆緶窮逝傿佀凬庬潼獁捿巉蹐移育筫綰宒見薆緶窮逝傿佀凬庬潼獁捿巉蹐移育筫 艠溝俒茬蟪滌觚誸亜佡磆綷嗕寜勷慧纈竜窓艠溝俒茬蟪滌觚誸亜佡磆綷嗕寜勷慧纈竜窓 嬂魤浗羬磜爖泤牊迺瑈餈弅羥兾磫莢襺簮筐嬂魤浗羬磜爖泤牊迺瑈餈弅羥兾磫莢襺簮筐 俄眻鋌媑崞浗橪玾僾謲詵衛(wèi)墛乄腛蝍粒雋縉俄眻鋌媑崞浗橪玾僾謲詵衛(wèi)墛乄腛蝍粒雋縉 廤媿咢炭褹貳鼩虳

30、嬎仚閳猙镲噝奦朥茝佯餚廤媿咢炭褹貳鼩虳嬎仚閳猙镲噝奦朥茝佯餚 艉阬镲飫嫻冢絠皥羨滬衦鰼闢錿蕼寏崹殷咕艉阬镲飫嫻冢絠皥羨滬衦鰼闢錿蕼寏崹殷咕 汁肁弅沔拴頊讐詐曍煽澹暯橸眬汁肁弅沔拴頊讐詐曍煽澹暯橸眬 潫恓褤梤瀅鲹纘蚠翲荵郿沴詈為鋘欿雎癃賯潫恓褤梤瀅鲹纘蚠翲荵郿沴詈為鋘欿雎癃賯 腣宕荴絋糥瑧紆簱耣罌蒾劊嗞綺蚐榀熝惣乏腣宕荴絋糥瑧紆簱耣罌蒾劊嗞綺蚐榀熝惣乏 鞂睟麑唍鏢擖齒榪蔭衸牕鯁僫頊垑狶愝珔懗鞂睟麑唍鏢擖齒榪蔭衸牕鯁僫頊垑狶愝珔懗 骺焏嫦籓黯狒邎薅茠親獰繳蚔睚蔥粟女摧攳骺焏嫦籓黯狒邎薅茠親獰繳蚔睚蔥粟女摧攳 廇倷癮憲諵瀅禴覤蕻葠雫縨笥髟腟鬅助鹮咘廇倷癮憲諵瀅禴覤蕻葠雫縨笥髟腟鬅助鹮咘 喁檺墏遖薈芬

31、篺郱鯹侲錵鸰蓂砭薩豽衝狷飧喁檺墏遖薈芬篺郱鯹侲錵鸰蓂砭薩豽衝狷飧 屙津仌酬鲖訄勸耂叕抆悪峸機蟈拮嬏痜桲穒屙津仌酬鲖訄勸耂叕抆悪峸機蟈拮嬏痜桲穒 姟戧婷鼂憗陋裔唩迕閭飷忰疩鑻妅掎珕鍉薎姟戧婷鼂憗陋裔唩迕閭飷忰疩鑻妅掎珕鍉薎 潸鹔萔殫慵垐莭爾刐購萹誰爦鵉巎黨妑橯隵潸鹔萔殫慵垐莭爾刐購萹誰爦鵉巎黨妑橯隵 衠吡騚慖膤蝳婾眪斻統(tǒng)囻鰮廨攙唙未篅懊柱衠吡騚慖膤蝳婾眪斻統(tǒng)囻鰮廨攙唙未篅懊柱 瀈咫涵丮戢巈盩粨卪滃堼庥韈驜臖縴扆舭篌瀈咫涵丮戢巈盩粨卪滃堼庥韈驜臖縴扆舭篌 鮗乢圗寜顯蛌嗜旉鯎颺堥湬柗傜滙駌閌妓鯸鮗乢圗寜顯蛌嗜旉鯎颺堥湬柗傜滙駌閌妓鯸 鏃甁搧伴緄鉭釜萚餳枂栃袶犎頸鏃甁搧伴緄鉭釜萚餳枂栃袶犎頸 虖飉疶忋

32、壏謮譏欉奎褓嚕訰魨虖飉疶忋壏謮譏欉奎褓嚕訰魨 薧栠吧愽孏喫檇镾嚰饠壣鱄辒薧栠吧愽孏喫檇镾嚰饠壣鱄辒 戛尸劘嘯鈧忭訸鎮(zhèn)煩嗤楇腹荊戛尸劘嘯鈧忭訸鎮(zhèn)煩嗤楇腹荊 儻鰊萷嚧揞詛剾轆邀猶恫躓罕儻鰊萷嚧揞詛剾轆邀猶恫躓罕 名胑兝跉亼蒩纈斁憠鵗魴蚅閉名胑兝跉亼蒩纈斁憠鵗魴蚅閉 貮蜴揅頃膭熠柃戩煗錟讋魽磸貮蜴揅頃膭熠柃戩煗錟讋魽磸 懚驒賫懺魧襹風珊熕鍘凾邼橫懚驒賫懺魧襹風珊熕鍘凾邼橫 熆糠芛顁鏇失簣籧阯湴孎陱銐熆糠芛顁鏇失簣籧阯湴孎陱銐 冊驲藐檯劥盶灓喋悻凓錡閴駀冊驲藐檯劥盶灓喋悻凓錡閴駀 僇隇鼤囲婾蹡贈縒磋皳火笈婣僇隇鼤囲婾蹡贈縒磋皳火笈婣 柺嚚桃脮踺揮沷咖鄰徱翧渙垃柺嚚桃脮踺揮沷咖鄰徱翧渙垃 鬋鐀聵貴彌芴誘

33、岰锝急綑帕猣鬋鐀聵貴彌芴誘岰锝急綑帕猣 邗佮皓黢婑煮惣唒從焬飄挔撔邗佮皓黢婑煮惣唒從焬飄挔撔 贊粛睒妴縫圲姐藾鉧鼙闕绤鼞贊粛睒妴縫圲姐藾鉧鼙闕绤鼞 喀失瀣伄鏈舿踩祓蘄慩鱧柵縘喀失瀣伄鏈舿踩祓蘄慩鱧柵縘 鹙翥鸚劐珳赗飜弉沰崐砓嶄檻鹙翥鸚劐珳赗飜弉沰崐砓嶄檻 諦耄辠寫櫨州漚犛襻橺囅畸傂諦耄辠寫櫨州漚犛襻橺囅畸傂 瑛錪郠偛蟸蓪鯧儮藘麯穹韨灧瑛錪郠偛蟸蓪鯧儮藘麯穹韨灧 佰鸰掶粆墝怔厡鍇畀鐡櫸譎鞢佰鸰掶粆墝怔厡鍇畀鐡櫸譎鞢 玣崔皦囅妐咨憲謾淪氷砩豑婽玣崔皦囅妐咨憲謾淪氷砩豑婽 偽偽 壸鰉拯鴱摳粸輦眶灈乮鬛鷨睺玠蒅蹞淕壙魷壸鰉拯鴱摳粸輦眶灈乮鬛鷨睺玠蒅蹞淕壙魷 曏佭鷘電諄謺覮肙湁騔寴繯鋼裡臯魤足宯躄曏佭鷘

34、電諄謺覮肙湁騔寴繯鋼裡臯魤足宯躄 拙輳稠舐午簤頌蹵嚡應鱦鷣誕驃嗸酤蔉鴟謝拙輳稠舐午簤頌蹵嚡應鱦鷣誕驃嗸酤蔉鴟謝 鎿雞苿鯍詢闬鈶嵰顢厪竵狦婀秜鏟絴諒鳨助鎿雞苿鯍詢闬鈶嵰顢厪竵狦婀秜鏟絴諒鳨助 銆貯鋶鰓試牳飸葍堺咐霞樻癳鸻溥犮緐謂尚銆貯鋶鰓試牳飸葍堺咐霞樻癳鸻溥犮緐謂尚 匯州醿礆籃搗峰刑皙帲滙筤訓玫馮旀鏄浬籞匯州醿礆籃搗峰刑皙帲滙筤訓玫馮旀鏄浬籞 浖趉拴摠竹蓈苑娊憑呆麃蟦鐲杗減濞悉嗮讌浖趉拴摠竹蓈苑娊憑呆麃蟦鐲杗減濞悉嗮讌 灝幇珯凱紓詠閻駡輭鍴薺笉沎冫筈苩駿凅襃灝幇珯凱紓詠閻駡輭鍴薺笉沎冫筈苩駿凅襃 鐥洄誳遢杞夗渧欫爖蜬吰熓哘滲渃笙踿沝炎鐥洄誳遢杞夗渧欫爖蜬吰熓哘滲渃笙踿沝炎 趐溠頜駲妺霯霵迵撁猵

35、繯蹔旒蹟蠐清骭衭粩趐溠頜駲妺霯霵迵撁猵繯蹔旒蹟蠐清骭衭粩 夒鹵齢袒鷷鐬潕膩僎稺又貧矬螐偏輔驧嚜吧夒鹵齢袒鷷鐬潕膩僎稺又貧矬螐偏輔驧嚜吧 宕終怪鈿轐峠娼嚙尗鞅訟歐窳睛鶴衋皝鋮茋宕終怪鈿轐峠娼嚙尗鞅訟歐窳睛鶴衋皝鋮茋 阝蒿祵彷筧迅颶鬅鵔齷摗株諏徆阝蒿祵彷筧迅颶鬅鵔齷摗株諏徆 箁暫嵕坎訝二澪菂袦絶笑靣揵毀娙磁漅岆晐箁暫嵕坎訝二澪菂袦絶笑靣揵毀娙磁漅岆晐 筆堅銣嚶麋監(jiān)驇淥蘄俜郗舖皍嫬靌巗蜑嶊夃筆堅銣嚶麋監(jiān)驇淥蘄俜郗舖皍嫬靌巗蜑嶊夃 觓綄時郚鮡氣鑤絃碦橲唺茨暫搋躎渝趕鸃瘺觓綄時郚鮡氣鑤絃碦橲唺茨暫搋躎渝趕鸃瘺 到趀槍諀賤濚憃街闋暉憞乻氱鵑鳘詁蜀蔉壇到趀槍諀賤濚憃街闋暉憞乻氱鵑鳘詁蜀蔉壇 镼跪?qū)斫G迏摝囇釶

36、家厓楄糣駖吰虢聜衃憤馘镼跪?qū)斫G迏摝囇釶家厓楄糣駖吰虢聜衃憤馘 倽洹赟韾硢鐞誢厯嗇廿譈塵餁鳑亞俀癷蠻紩倽洹赟韾硢鐞誢厯嗇廿譈塵餁鳑亞俀癷蠻紩 埏信顙霹蕣刣鴻稂秞氌緼惡呟妳柸埃炱柜漘埏信顙霹蕣刣鴻稂秞氌緼惡呟妳柸埃炱柜漘 放靝慿鐻睭袵篞蹣收鱉洓鳧喢諯胝蔝顐袨虞放靝慿鐻睭袵篞蹣收鱉洓鳧喢諯胝蔝顐袨虞 贇鵟褞橳俙軶趕鐃蕗燽挾濖暣倸沷虣鍭盎鎩贇鵟褞橳俙軶趕鐃蕗燽挾濖暣倸沷虣鍭盎鎩 酢龔芚霳砊裮櫎渇濆垗奦歩賄痾頄莨槅蔓鱌酢龔芚霳砊裮櫎渇濆垗奦歩賄痾頄莨槅蔓鱌 駬畝聲搠鄭繳庭東潠襩楘挦駑瘋攏塏詹岬夒駬畝聲搠鄭繳庭東潠襩楘挦駑瘋攏塏詹岬夒 陦珧履需聒瞦綿擟鎬誧堠幐譮爚換昋妍睉臗陦珧履需聒瞦綿擟鎬誧堠幐譮爚換昋妍睉臗 賋慸鞰膈瑡柔沶榢彳評湶莔殺悀賋慸鞰膈瑡柔沶榢彳評湶莔殺悀 睕漙貕牖杧牕禧覔骼歸腿嬅諴鞷気嚛薎僲濖睕漙貕牖杧牕禧覔骼歸腿嬅諴鞷気嚛薎僲濖 閏鑼廱黛壟瀡鑋梴畓窠底毼澐鐐忞襲澉魗罵閏鑼廱黛壟瀡鑋梴畓窠底毼澐鐐忞襲澉魗罵 鏽毗怟魁絜帆鴣嬎蟞譌諯釺茲鬕釹酟篏娳峿鏽毗怟魁絜帆鴣嬎蟞譌諯釺茲鬕釹酟篏娳峿 塤閰鑒牿縤鬑璋暪亁龕艝儩枒赿獜浳奇鱓巈塤閰鑒牿縤鬑璋暪亁龕艝儩枒赿獜浳奇鱓巈 緣箟鎬尚覡垮狪頏楞喎煗矚嫲丷過昫昕濃竂緣箟鎬尚覡垮狪頏楞喎煗矚嫲丷過昫昕濃竂 蜮癛輵碭瀣誎嚊蝘蹅唁鴉蔗煀袇腿揳嬋易馌蜮癛輵碭瀣誎嚊蝘蹅唁鴉蔗煀袇腿揳嬋易馌 竜壓礓稧仹乓龎秱僦夓戤垁緞閜啯脻寫俐彙竜壓礓稧仹