多發(fā)創(chuàng)傷早期評(píng)估救治

1、多發(fā)傷早期評(píng)估與救治 一、多發(fā)傷定義 是指一種致傷因素引起機(jī) 體兩處或兩處以上的解剖 部位或臟器的損傷，且至 少有一處損傷是危及生命， 稱為多發(fā)傷。 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 是指各種物理、化學(xué)和生物是指各種物理、化學(xué)和生物 等致傷因素作用于機(jī)體，造成組等致傷因素作用于機(jī)體，造成組 織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙?？椊Y(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。 多多 發(fā)發(fā) 傷傷 二、多發(fā)傷的發(fā)生率 平時(shí)多由于車禍、 高處墜落、 壓砸傷和 爆炸等所致。 三、多發(fā)創(chuàng)傷的一般特點(diǎn) （一）多發(fā)傷發(fā)生率 1980以前的統(tǒng)計(jì)，多發(fā)性創(chuàng)傷占所有創(chuàng)傷病 例l%-1.8%； 1980至2000年，多發(fā)傷的發(fā)生率上升到 18.39%。 （二）致傷因

2、素與多發(fā)傷發(fā)生率 道路交通傷、墜落傷中的多發(fā)傷占總數(shù)的 65%。 （三）年齡性別與多發(fā)傷發(fā)生率 多發(fā)傷中60%為20-40歲青壯年人群， 男性是女性的三倍，發(fā)生率高的原因與他 們的社會(huì)活動(dòng)頻度有關(guān)。 （四）多發(fā)傷的殘、死率高 在美國(guó)創(chuàng)傷死亡已成為第四位死因，全 球每年創(chuàng)傷死亡人數(shù)在數(shù)千萬(wàn)人以上，我 國(guó)2000年創(chuàng)傷死亡人數(shù)比99年增加18.09%。 四、多發(fā)傷的臨床特點(diǎn) 休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高 多發(fā)傷病人損傷部位多而嚴(yán)重， 開放傷創(chuàng)面失血，臟器損傷出血，造成有 效循環(huán)血量嚴(yán)重不足， 創(chuàng)傷失血休克發(fā)生率高（50%）， 胸腹聯(lián)合傷休克發(fā)生率更高（67%）。 低氧血癥 胸部損傷常合并肋骨骨折、肺損

3、傷、液氣 胸、浮動(dòng)胸壁，顱腦損傷昏迷誤吸引起通 換氣功能障礙，多發(fā)傷中90%病人合并有 不同程度的低氧血癥； 由于創(chuàng)傷失血休克和嚴(yán)重低氧血癥，組織 器官急性缺血缺氧，特別是重要器官低灌 注損傷，以及炎性介質(zhì)介導(dǎo)，各器官相互 影響，傷后早期就發(fā)生嚴(yán)重生理紊亂、傷 情演變迅速； 早期死亡率高 如傷后“黃金”時(shí)間未能獲得有效救治， 可在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。 傷后 1、 2、 3小時(shí)的死亡分 別占多發(fā)傷死亡總數(shù)的53%、40%、8.3%。 容易漏診 因多發(fā)傷損傷部位多，同一病人同時(shí)有 開放傷、閉和傷、顯而易見的淺部傷，以 及胸腔、腹腔和腹膜后腔深部傷，如查體 步到位則容易漏診（12%-15%）； 并發(fā)癥

4、發(fā)生率高 感染：因創(chuàng)傷打擊，機(jī)體免疫機(jī)能下降， 創(chuàng)面常常污染嚴(yán)重，侵入性導(dǎo)管多，并發(fā) 感染（22.4%）和后期MODS發(fā)生率高； MODS: 致殘率高：病人預(yù)后與受傷部位、數(shù)目和 急救質(zhì)量密切相關(guān)，因此，傷后早期及時(shí) 有效的急救，對(duì)降低多發(fā)傷的殘、死率至 關(guān)重要。 五、急救 是急診醫(yī)學(xué)的重要是急診醫(yī)學(xué)的重要 組成部分，反映了組成部分，反映了 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng) 濟(jì)發(fā)展的必然需求濟(jì)發(fā)展的必然需求. 是提高存活率、減是提高存活率、減 少傷殘率少傷殘率-首要環(huán)首要環(huán) 節(jié)。節(jié)。 創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷急救 院前院內(nèi)急救 急診科急救可分為院前（外）急救和急診 科急救, 急診科的急救質(zhì)量，關(guān)系到后續(xù)治

5、療效果 和病人的預(yù)后. （一）院前急救 院前急救是將急救技術(shù)、急救藥品以最快 的速度送到傷病人身邊并實(shí)施急救，然后 將病人安全地后送到相應(yīng)的醫(yī)院。 具相應(yīng)的條件 包括：（人，物）經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練熟練掌握 急救技術(shù)的急救人員，性能良好的急救運(yùn) 輸工具，通訊設(shè)備，精良齊全的器材和急 救藥品。 檢傷分類 急救批量傷員時(shí)，為了便于按輕重緩急決 定優(yōu)先處理的順序、提高創(chuàng)傷病人的搶救 成功率、提高衛(wèi)生資源的使用效率，必須 先檢傷分類。 常用的 分類方法： 分類傷員標(biāo)記 根據(jù)分類出的輕、中、重傷員，分別帶上標(biāo)記： 綠色綠色 標(biāo)記卡輕傷員意識(shí)清楚，多處軟組織損 傷，無(wú)需特殊治療； 黃色黃色 標(biāo)記卡重傷員需手術(shù)治療

6、，但可拖延一 段時(shí)間； 紅色 標(biāo)記卡危重傷員因窒息、心搏呼吸驟停、 大出血及休克等造成傷員有生命危險(xiǎn)需立 即 行緊急搶救性手術(shù)以控制大出血和改善通 氣 者。 （1）五功能評(píng)分法）五功能評(píng)分法（CRAMS法） CRAMs評(píng)分表 記分 2 1 0 循環(huán) 毛細(xì)管充盈正常 毛細(xì)管充盈 無(wú)毛細(xì)管充盈 收縮壓100mmHg 收縮壓85-99mmHg 收縮壓 35/分或無(wú) 胸腹 均無(wú)觸痛 胸或腹 有壓痛 連枷胸板狀腹 深部穿透?jìng)?運(yùn)動(dòng) 正常 疼痛刺激有反應(yīng) 無(wú)反應(yīng) 言語(yǔ) 正常 言語(yǔ)錯(cuò)亂 不言語(yǔ) CRAMS評(píng)分的臨床意義：9-10分為輕傷，7-8分為重傷， 6分為極 重傷。 （2）格拉斯哥（Glasgow）昏

7、迷記分 Glasgow昏迷評(píng)分表 睜眼（睜眼（E） 語(yǔ)言表達(dá)（語(yǔ)言表達(dá)（V） 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M） 自動(dòng)睜眼4 談話和判斷正確 5 按要求運(yùn)動(dòng) 6 呼之睜眼3 交談錯(cuò)亂 4 定位陛動(dòng)作 5 疼痛睜眼2 用詞不當(dāng) 3 肢體回縮 4 不睜眼 1 語(yǔ)言難辨 2 異常屈伸 3 不言語(yǔ) 1 異常伸直 2 無(wú)動(dòng)作 1 Glasgow昏迷評(píng)分的臨床意義 1、最高15分，最低3分， 2、8分以下為昏迷，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙 越嚴(yán)重。 3、在記錄總的同時(shí)，還應(yīng)記錄EVM三項(xiàng)分別得分。 3、現(xiàn)場(chǎng)急救 （l）傷員搬離致傷區(qū) 避免傷員再次受傷， 防止醫(yī)護(hù)人員遭受不必要的傷害。 搬運(yùn)時(shí)嚴(yán)格按要求操作，避免加重?fù)p傷。

8、 （2）保持呼吸道暢通 現(xiàn)場(chǎng)急救首先是要管理好呼吸道， 顱腦損傷伴昏迷者，讓病人處于側(cè)俯臥位， 清除口腔和氣管內(nèi)異物、血塊、痰液、嘔 吐物，拖出舌頭，必要時(shí)作環(huán)甲膜穿刺、 氣管內(nèi)插管或氣管切開， 必要時(shí)性機(jī)械通氣。 （3）控制可見出血）控制可見出血 根據(jù)出血部位、性質(zhì)的不同，可采取局部 加壓包扎、傷口內(nèi)填塞和上止血帶止血， 止血帶要標(biāo)明時(shí)間。 （4）骨折固定與搬運(yùn)）骨折固定與搬運(yùn) 長(zhǎng)骨干骨折應(yīng)行跨關(guān)節(jié)固定，脊柱損傷應(yīng) 臥脊柱板或硬擔(dān)架，頭頸部傷或昏迷者應(yīng) 常規(guī)上頸托，以防發(fā)生繼發(fā)損傷。 （5）體腔開放傷的處理 顱腦開放傷腦膨出、腹部開放傷臟器脫出 時(shí)，脫出的腦組織和腹腔臟器切勿還納， 先祛除污

9、染物，用無(wú)菌棉片或紗布敷蓋， 再用盆或碗扣上并將其固定； 胸部開放傷必須立即封閉傷口，變開放傷 為閉合傷，然后行胸腔閉式引流。 （6）刺入體內(nèi)的可見異物的處理 為便于急救和搬運(yùn)，可以截?cái)嗦冻鲶w外 部分，切勿取出異物，以免發(fā)生不可控制 的大出血。 (圖：略) （7）鎮(zhèn)靜止痛補(bǔ)液 對(duì)創(chuàng)傷病人，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛，對(duì)無(wú)顱 腦損傷躁動(dòng)者，排除低氧血癥后方可用鎮(zhèn) 靜劑。常規(guī)給氧，建立靜脈通道，便于搶 救給藥和必要的補(bǔ)液。 （8）急救記錄 應(yīng)記錄院前傷情、急救措施、處理效果等。 （9）后送途中注意事項(xiàng) 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征。 有休克者，適當(dāng)液體復(fù)蘇等處理。 呼吸障礙，經(jīng)清理呼吸道給氧，低氧血癥 不改善者，必要時(shí)行

10、人工通氣。 對(duì)有腦疝傷員，加強(qiáng)脫水利尿，盡可能縮 短后送時(shí)間。 開放傷臟器脫出者，非密閉式飛機(jī)運(yùn)送 時(shí)，應(yīng)控制飛行高度4000米以下。 需緊急會(huì)診、手術(shù)等處理者，提前與院內(nèi)聯(lián)系， 以便作好準(zhǔn)各。 （二）急診科救治 三個(gè)環(huán)節(jié)：急診科 ICU 手術(shù)室 1、初期評(píng)估 （1）氣道與頸椎：通暢 損傷 （2）呼吸：有無(wú) 呼吸道梗阻 張力性氣胸、 開放性氣胸肺挫傷、連枷胸。 入搶救室 迅速脫衣 問答： 1、呼吸停止 ？ 氣道阻塞？ 2、呼吸困難？程度如何？用口或鼻呼吸？有 無(wú)哮鳴音？端坐呼吸？輔助肌肉參加呼 吸？ 3、清醒否？誤吸可能？ 4、胸廓對(duì)稱？反常呼吸？皮下氣腫？ 5、傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無(wú)吸

11、吮性傷 口？ 處 理 1、開放氣道 吸氧 2、R35次/分、呼吸困難、及時(shí)氣管插管。 嚴(yán)重頜面?zhèn)?、氣道異?氣管切開、環(huán)甲 膜穿刺 3、氣道開放后仍不能緩解呼吸困難-考慮： 氣胸、血?dú)庑?胸穿、閉式引流。 3）循環(huán)：脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn) -組織灌注情況。 若：頸靜脈怒張-氣胸、心包填塞、心肌挫 傷、心肌梗死或空氣栓塞。 若：頸靜脈塌陷-低血容量性休克：控制出 血、止血。顯性失血：加壓包扎、骨盆 骨折：現(xiàn)場(chǎng)外固定介入。四肢骨折- 外固定。 正確評(píng)價(jià)休克程度 1）BP: 失血達(dá)20%則BP，達(dá)30%則BP60- 80mmHg；達(dá)40%則BP30-50mmHg. 2）P: 比BP敏感，P1

12、20次/分-容量不足 3）皮膚： 四肢發(fā)涼、出汗-容量不足 4）尿量：早留置尿管，尿量觀察1次/15分鐘， 30ml/h-容量不足 5）意識(shí)狀態(tài)：煩躁不安、不合作-容量不足 （3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 檢查 1）清醒否？ 2）語(yǔ)言反應(yīng)？ 3）疼痛反應(yīng)？ 4）無(wú)任何反應(yīng)。 或GCS評(píng)分 1）吸氧 2）V通道：抽血、配血、補(bǔ)液 3）評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果：R、P、BP、脈壓、血?dú)庋獨(dú)狻?乳酸乳酸、尿量 4）抗休克褲或骨盆骨折外固定 5）監(jiān)護(hù)： 6）留置導(dǎo)尿管和胃腸減壓管：便于復(fù)蘇時(shí)觀 察尿量和防止誤吸 3、二期評(píng)價(jià) 經(jīng)初期評(píng)價(jià)和復(fù)蘇后傷員趨于穩(wěn)定，應(yīng)進(jìn) 行二期評(píng)價(jià)：頭、頜面、頸、胸、腹、骨 盆、脊柱、四肢、直腸、

13、神經(jīng)系統(tǒng)。 多發(fā)傷二期評(píng)價(jià) 頭顱傷頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱 內(nèi)血腫內(nèi)血腫、腦挫傷腦挫傷及頜及頜面部骨折面部骨折 頸部傷頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、 頸椎損傷頸椎損傷 胸部傷胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷?縱膈縱隔縱膈縱隔、心臟、大血管、心臟、大血管和和氣管破裂氣管破裂 腹部傷腹部傷：腹內(nèi)出血腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂腹內(nèi)臟器破裂，腹腹 膜后大血腫膜后大血腫 泌尿生殖系統(tǒng)損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂腎破裂，膀胱，膀胱破裂破裂 ，子宮破裂子宮破裂，尿道斷裂尿道斷裂，陰道破裂陰道破裂 復(fù)雜

14、性骨盆骨折復(fù)雜性骨盆骨折( (或伴休克或伴休克) ) 上肢肩上肢肩胛胛骨、長(zhǎng)骨骨折骨、長(zhǎng)骨骨折，上肢離斷上肢離斷 下肢長(zhǎng)管狀骨骨折下肢長(zhǎng)管狀骨骨折，下肢離斷下肢離斷 四肢廣泛皮膚撕脫傷四肢廣泛皮膚撕脫傷 脊椎骨折、脫位伴脊髓傷脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折或多發(fā)脊椎骨折 傷情重、變化快傷情重、變化快 損傷機(jī)制復(fù)雜損傷機(jī)制復(fù)雜 診斷困難，診斷困難， 易漏診、誤診易漏診、誤診 并發(fā)癥并發(fā)癥 處理順序與處理順序與 原則的矛盾原則的矛盾 多發(fā)傷多發(fā)傷 生理紊亂嚴(yán)重生理紊亂嚴(yán)重 死亡三聯(lián)征 低溫、 凝血功能障礙、 代謝性酸中毒 1酸中毒酸中毒未糾正的出血性休克會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞灌注下降,無(wú)氧 代謝和乳酸

15、產(chǎn)生增加,從而導(dǎo)致代謝性酸中毒。而酸中毒 本身又會(huì)影響凝血系統(tǒng),促進(jìn)凝血障礙和失血。 2低溫低溫低溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷和繼復(fù)蘇之后不可避免的病理生 理改變。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并發(fā)癥的發(fā)生與低溫程度的關(guān)系知 者甚少。低溫可導(dǎo)致致死性的心率失常、心排血量降低、 全身血管阻力增加、氧離曲線左移和凝血障礙等,也 可嚴(yán) 重破壞機(jī)體免疫穩(wěn)定狀態(tài)。低溫時(shí)間越長(zhǎng),全身多器官功 能障礙綜合征發(fā)生率越高,病死率也越高。 3凝血障礙凝血障礙嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并休克后患者出現(xiàn)凝血功 能障礙可由多種因素引起。 目前主要認(rèn)為影響凝血功能的主要因素是體溫,凝血 過程中的各種反應(yīng)在低溫條件下可被抑制。大量輸血和輸 液可引起血小板和第、凝血因子的

16、減少。由此,低溫、 低溫下血小板功能不良以及纖溶系統(tǒng)激活、大量復(fù)蘇引起 的血液稀釋形成了凝血病。 因此,在低溫、酸中毒和凝血障礙三者之間 惡性循環(huán)而患者處于生命極限狀態(tài),此時(shí)不 能忍受長(zhǎng)時(shí)間的確定手術(shù)。 簡(jiǎn)要詢問病史，了解傷情簡(jiǎn)要詢問病史，了解傷情 1 監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無(wú)致命傷監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無(wú)致命傷 2 按照按照“CRASH PLAN”順序檢查順序檢查 3 必要的輔助檢查必要的輔助檢查 4 要求在最短的時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。要求在最短的時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。 主要包括：主要包括： 1生命支持生命支持 呼吸道管理呼吸道管理 1 心肺腦復(fù)蘇

17、心肺腦復(fù)蘇 2 抗休克治療抗休克治療 3 救治原則救治原則（1 1） 2急救急救 1 以顱腦損傷為主的以顱腦損傷為主的 患者則應(yīng)首先輸入患者則應(yīng)首先輸入 甘露醇溶液以降低甘露醇溶液以降低 顱壓，然后再進(jìn)行顱壓，然后再進(jìn)行 各項(xiàng)檢查各項(xiàng)檢查 2 以失血為主的患者，以失血為主的患者， 如實(shí)質(zhì)性臟器破裂、如實(shí)質(zhì)性臟器破裂、 血管損傷、骨盆或長(zhǎng)血管損傷、骨盆或長(zhǎng) 骨骨折等，要立即快骨骨折等，要立即快 速輸液速輸液 3 將各部位的創(chuàng)傷視為一將各部位的創(chuàng)傷視為一 個(gè)整體個(gè)整體，根據(jù)傷情的需根據(jù)傷情的需 要要從全局的觀點(diǎn)制定搶從全局的觀點(diǎn)制定搶 救措施、救措施、手術(shù)順序及器手術(shù)順序及器 官官功能的監(jiān)測(cè)與支持

18、功能的監(jiān)測(cè)與支持， 切不可將各部位的損傷切不可將各部位的損傷 孤立地隔離開來孤立地隔離開來 救治原則救治原則（2 2） 3進(jìn)一步處理進(jìn)一步處理 多發(fā)傷患者在得到初步的復(fù)蘇和生命多發(fā)傷患者在得到初步的復(fù)蘇和生命 支持后支持后，生命體征相對(duì)趨于平穩(wěn)生命體征相對(duì)趨于平穩(wěn)，可行進(jìn)可行進(jìn) 一步的檢查一步的檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的 處理處理 4營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 5防止感染防止感染 救治原則（3） 顱腦伴有其他臟器損傷：根據(jù)各器官挫傷輕重顱腦伴有其他臟器損傷：根據(jù)各器官挫傷輕重 程度，按照先重后輕的原則進(jìn)行處理程度，按照先重后輕的原則進(jìn)行處理.CT、氣、氣 道、腦疝。道、腦疝。 胸腹聯(lián)合傷：同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多胸腹聯(lián)合傷：同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多 數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流, ,再行剖腹探查術(shù)再行剖腹探查術(shù) 。 一次引流一次引流1000m