結(jié)直腸損傷專題知識(shí)講座課件

1、文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 概論概論 結(jié)腸、直腸和肛管損傷的發(fā)生率在腹部臟器損 傷中居第5位，次于小腸、脾臟、肝臟和腎的損傷。 長(zhǎng)海醫(yī)院報(bào)道非戰(zhàn)時(shí)腹部損傷 468例，其中結(jié) 腸傷33例（7.51%），直腸傷12例（2.56%），二 者合計(jì)占10.07% 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 在腹部槍擊傷重，結(jié)腸損傷僅次于小腸損傷， 居第2位。在邊境自衛(wèi)戰(zhàn)中，結(jié)腸傷占 23.32%，直 腸傷占3.64%。在刀刺傷中結(jié)直腸損傷占第 3位，次 于肝臟和小腸損傷。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如

2、有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 結(jié)直腸損傷特點(diǎn) 結(jié)腸壁薄、血供差 結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌多 大腸桿菌106-8/克干糞 厭氧菌1011-12/克干糞 傷后易感染，感染發(fā)生率 25%-35% 死亡率3%12% 直腸傷更高，死亡率為 4%22% 升、降結(jié)腸為腹膜間位器官，后壁無(wú)腹膜覆 蓋，傷后易漏診，造成嚴(yán)重的腹膜后間隙感染。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 致傷原因 火器傷 非火器傷 醫(yī)源性損傷（乙狀結(jié)腸鏡檢，纖維結(jié)腸鏡檢， 手術(shù)、鋇灌腸） 結(jié)腸鏡檢發(fā)生穿孔率為 0.11%0.25%。 結(jié)腸息肉電切發(fā)生穿孔，有蒂者為 1.9%，無(wú) 蒂者為4.9% 。 鋇劑

3、灌腸為0.2%0.4%（國(guó)外報(bào)告發(fā)生在小 兒腸套疊鋇劑灌腸復(fù)位中） 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 致傷原因 手術(shù)副損傷 脾、胃手術(shù) 腎移植術(shù)（病人合并有結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸 潰瘍、尿毒癥、使用免疫抑制劑） 糞性穿孔 因干結(jié)糞塊壓迫結(jié)腸粘膜，致使其缺血形 成潰瘍、穿孔。Serpell統(tǒng)計(jì)有64例，我院有類 似病例3例。 腸道異物 自慰 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 臨床表現(xiàn)與診斷 局部癥狀與全身狀態(tài)的關(guān)系 結(jié)直腸損傷與其他伴發(fā)傷的關(guān)系 腹壁傷與結(jié)腸損傷的鑒別 診斷性腹腔穿刺 診斷性腹腔灌洗 B超CT

4、切忌鋇灌腸 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 診斷性腹穿（abdominal paracentesis, Ap ） 假陰性較高，9.4%甚至36%40%。 診斷性腹腔灌洗（diagnostic peritoneal lavage, DPL ） 1965年，Root首次報(bào)告其臨床意義 Powell有10358例的有關(guān)綜述（31篇），其臨床 意義：假陽(yáng)性為1.4%，假陰性為1.3%，特異性 98%99%，準(zhǔn)確性97%。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 DPL陽(yáng)性 肉眼血性液體（25ml血可染紅1000ml

5、灌洗液） 發(fā)現(xiàn)膽汁、腸液或食物殘?jiān)?RBC0.11012/L（100,000/mm 3） WBC0.5109/L（500/mm 3） 淀粉酶100 u（索氏）/100ml 沉渣染色涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 （超過(guò)10%的提示有出血者，但并一定需要手術(shù)） 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 分級(jí)1）傷情 血腫挫傷或血腫但不伴血供障礙 破裂非全層破裂，無(wú)穿孔 破裂全層破裂50%周徑 破裂裂口50%周徑但未斷裂 破裂斷裂 破裂斷裂并伴有節(jié)段性組織缺損 血管傷腸段無(wú)血供 結(jié)腸損傷OIS分級(jí) 結(jié)腸多處傷，高定一級(jí)OIS(Organ injury scaling) 文檔僅供

6、參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 分級(jí) 1） 傷情 血腫挫傷或血腫但不伴血供障礙 破裂破裂非全層破裂 破裂破裂，50%周徑 破裂50%周徑但未斷裂 破裂全層破裂并延伸到會(huì)陰 血管傷腸管無(wú)血供 直腸損傷OIS分級(jí) 直腸多處傷，高定一級(jí) OIS(Organ injury scaling) 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 Flint 分級(jí) 分級(jí)1）傷情 損傷局限，單口傷，無(wú)休克，腹腔污染輕 貫通傷或撕裂傷，中度污染 結(jié)腸組織缺損、出血，重度污染、重度休克 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)

7、系網(wǎng)站或本人刪除。 治療 早期診斷（在損傷 2小時(shí)內(nèi)）可顯著降低感染率 手術(shù)適應(yīng)證 開(kāi)放性 有腹膜刺激征 膈下游離氣體、腹膜后積氣、單側(cè)腰大肌影消失 診斷性腹腔穿刺（或灌洗）陽(yáng)性 直腸出血 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 手術(shù)方式 根據(jù)損傷部位和程度而定 右側(cè)結(jié)腸損傷多選擇修補(bǔ)或切除一期吻合 左側(cè)結(jié)腸損傷多選擇修補(bǔ)后近端結(jié)腸造瘺 或結(jié)腸外置，或切除損傷腸段，近端結(jié)腸造 瘺，直腸端封閉。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 盲腸、升結(jié)腸損傷 不主張腸外置術(shù) 若裂口小，邊緣血供好，污染不重者，可直 接修補(bǔ)裂

8、口，充分外引流。也可加做盲腸置管造 瘺。 損傷嚴(yán)重者也可行右半結(jié)腸切除，為減輕手 術(shù)創(chuàng)傷，多為非規(guī)則右半結(jié)腸切除，回腸結(jié)腸一 期吻合。 受傷至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腹腔污染嚴(yán)重，不作一 期吻合，行回腸、結(jié)腸造瘺。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 盲腸造瘺術(shù) 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 改良玻棒造口術(shù) 由于一些過(guò)于肥胖的人 腸系膜較短，為防止腸袢回

9、縮，可采用改良式玻棒造口 術(shù)，距造口的上、下各4cm， 分別戳創(chuàng)，分離皮下脂肪及橫結(jié)腸系膜，在前鞘筋膜淺面插 入直徑為0.6cm的玻棒支撐。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 開(kāi)叉結(jié)腸造瘺術(shù) 切除右半結(jié)腸，回腸與橫結(jié)腸端側(cè)吻合，結(jié) 腸端外置造瘺 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 橫結(jié)腸、左半結(jié)腸損傷 對(duì)于槍擊傷或鈍性傷不主張一期修補(bǔ)裂口， 此時(shí)吻合口漏機(jī)會(huì)大，腸外置較安全。 結(jié)腸外置 修補(bǔ)裂口，近端結(jié)腸造瘺。 裂口長(zhǎng)達(dá)6cm以上時(shí)，可切除受損結(jié)腸， 兩端同時(shí)造瘺。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模

10、仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸損傷、腹膜內(nèi)直腸損傷 因這為腸管活動(dòng)受限，腸外置有困難，修 補(bǔ)創(chuàng)口，乙狀結(jié)腸雙腔造瘺 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 Hartmann術(shù) 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 腹膜外直腸損傷 閉合性腹膜外直腸損傷診斷有難度，手術(shù) 中用結(jié)腸鏡幫助診斷 處理原則 修補(bǔ)裂口，近端結(jié)腸雙腔造瘺，經(jīng)會(huì)陰充 分引流直腸后間隙（主張切除尾骨達(dá)到充分引 流的目的）。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 文檔僅供參考，不能作為

11、科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 直腸后間隙引流 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 肛管損傷 肛提肌平面以下的損傷即肛管損傷，淺小創(chuàng) 口只需清創(chuàng)縫合，大而深的損傷累及到括約肌和 直腸者，應(yīng)作乙狀結(jié)腸造瘺。 沖洗腸腔、清創(chuàng)、修補(bǔ)創(chuàng)口和括約肌。 注意有否膀胱、尿道、陰道損傷。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 直腸肛管損傷并發(fā)癥 盆腔膿腫，直腸周圍間隙膿腫、直腸 外瘺，直腸膀胱瘺，直腸尿道瘺，直腸陰 道瘺

12、、直腸或肛門狹窄，肛門失禁等。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 結(jié)直腸損傷手術(shù)方式存在爭(zhēng)議 結(jié)腸造瘺？ 修補(bǔ)？ 一期切除、吻合？ 腸外置？ 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 Martin經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)報(bào)告，左半結(jié)腸一期 修補(bǔ)的并發(fā)癥少于右半結(jié)腸修補(bǔ) Thompson前瞻性研究表明，左半結(jié)腸 損傷與右半結(jié)腸損傷一期修補(bǔ)手術(shù)比較，在 傷口的感染率、腹腔膿腫發(fā)生率、吻合口漏 和死亡率等方面無(wú)差異。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)

13、勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 Burch等報(bào)道727例結(jié)腸損傷，行一期修補(bǔ) 占51.7%，結(jié)腸造口占32.5%，結(jié)腸外置占 14.4%，結(jié)腸切除吻合占 1.4%。 一期修補(bǔ)率：右半結(jié)腸為 78% 橫結(jié)腸為62% 左半結(jié)腸為32% 刀刺傷為70% 槍傷為47% 鈍性傷為28% 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 結(jié)腸一期修補(bǔ)的參考因素 （1）傷后4-6小時(shí)內(nèi)手術(shù)（2）結(jié)腸的單面?zhèn)?（3）低速傷，刀刺傷（4）醫(yī)源性損傷 （5）腹腔污染輕（6）右半結(jié)腸損傷 （7）不伴腹腔其他臟器損傷 （8）無(wú)伴發(fā)病 （9）輸血少于6個(gè)單位（10）無(wú)長(zhǎng)時(shí)間休

14、克 （11）無(wú)結(jié)腸系膜血管損傷（12）病人及家屬的意愿 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 結(jié)腸造瘺何時(shí)還納 2 4周 4 8周 3個(gè)月 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 結(jié)腸瘺閉合術(shù) 1 2 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 結(jié)腸瘺閉合術(shù) 34 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 結(jié)直腸損傷的抗感染治療 胃腸道的常見(jiàn)病原菌 胃腸道是人體最大的細(xì)菌庫(kù)。 食管：食管內(nèi)細(xì)菌構(gòu)成與口腔一致，主要是 草綠色鏈球菌和其他鏈球菌

15、，包括腸球菌；其次 是各種厭氧菌如產(chǎn)黑素類桿菌、梭桿菌、梭菌、 消化鏈球菌等。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 胃、十二指腸和近段小腸：在正常情況下， 由于胃酸的保護(hù)作用，胃內(nèi)細(xì)菌含量非常少（ 0- 103/ml）、其中以鏈球菌（ 0-103/ml）、乳酸桿 菌（0-103/ml）為主，也有葡萄球菌和真菌（均 0-102/ml ）。但是在胃酸缺乏的患者中。胃液的 含菌量可高達(dá)105-107/ml，多為伴唾液咽下的口 腔菌群，如草綠色鏈球菌、乳酸桿菌、酵母菌、 厭氧鏈球菌和梭狀芽孢桿菌。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)

16、系網(wǎng)站或本人刪除。 在小腸上段（十二指腸和空腸）細(xì)菌數(shù)量 有所增加，可達(dá)103-105/ml，其種類與胃內(nèi)細(xì)胞 相似，但雙歧桿菌已開(kāi)始定植，并偶可發(fā)現(xiàn)腸 桿菌科細(xì)菌和脆弱桿菌 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 回腸：細(xì)菌數(shù)量進(jìn)一步增多（ 103 107/ml），革蘭陰性桿菌超過(guò)革蘭陽(yáng)性球 菌，如腸道桿菌可達(dá)到 106/ml，類桿菌可 達(dá)到107/ml，在回腸末段，細(xì)菌構(gòu)成已接 近結(jié)腸。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 結(jié)腸和直腸：從盲腸、升結(jié)腸到直腸，細(xì)菌 濃度越來(lái)越大（達(dá)1010-1012/ml或g糞便）其中90% 以上為厭氧菌，以脆弱類桿菌和其他專性厭氧菌 占絕大多數(shù)，但是很多并不致病，如雙歧桿菌和 乳酸桿菌。大腸桿菌為主要的需氧菌。闌尾在正 常時(shí)期菌群分布與回腸相似，但是在急性炎癥時(shí) 期菌群分布與結(jié)腸菌群相似。 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿；如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。 結(jié)直腸損傷后絕大數(shù)病原菌為需氧菌和厭氧 菌感染的混合感染，并和厭氧菌的混合感染，并 且會(huì)出現(xiàn)多種細(xì)菌的復(fù)合感染，常見(jiàn)的致病菌， 需氧菌中以大腸桿菌、克雷伯桿菌等腸桿菌科細(xì) 菌為主，其余還有腸球菌和假單胞菌；厭氧菌以 脆弱類桿菌為主。但