上消化道穿孔

1、上消化道穿孔 定義：消化道穿孔是由于不同誘因導致胃內容物外溢至腹膜腔而引 起的化學性腹膜炎稱消化道穿孔。 消化道穿孔的誘因： 1. 最常見的原因是消化性潰瘍，是潰瘍病患者最嚴重的并發(fā)癥之一， 病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶 增加，而酸性物質的增加會使胃部的潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜 層，最后穿透胃或十二指腸壁而因誘發(fā)胃穿孔。 2. 酗酒、進食刺激及粗糙性食物 3. 情緒波動，過度勞累 4. 服用某些藥物（如類固醇，激素，阿司匹林等） 急性穿孔后一一胃酸、膽汁、胰液和食物一一腹腔一一化學性腹膜炎 化膿性腹膜炎（68小時后）。十二指腸潰瘍易發(fā)部位： 十二 指腸球部，

2、胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎。十二指腸潰瘍穿孔遠較胃 潰瘍穿孔多見，但胃潰瘍穿孔一般較十二指腸穿孔為大。它起病急、 病程重、變化快，常需要緊急處理，治療不及時就可導致死亡。 癥狀: 1.腹痛 突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經常和最重要的癥狀。疼痛最初 開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性， 但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴散至全腹部，可擴散到肩部呈刺痛 或酸痛感覺。 2. 休克癥狀穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至 細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。 3. 惡心、嘔吐 約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時嘔吐加重，同時有 腹脹，便秘等癥

3、狀。 4. 其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白細胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后 數(shù)小時出現(xiàn)。 檢查 1. 體格檢查：腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮 小或消失。 2. 診斷性腹腔穿刺 可抽出含膽汁或食物殘渣的膿性液體，診斷結 果較為明確。 3. X線可見上腹部有游離氣體。此外還有 B超，CT檢查也可以幫助 疾病。上消化道急性穿孔期禁忌胃鏡檢查 消化道穿孔需與以下癥狀相互鑒別： 1. 上消化道出血：由潰瘍病引發(fā)的上消化道出血也較常見，它以嘔血 和黑糞為主，常伴有血容量不足的臨床表現(xiàn)，也是常見的急癥。 2. 消化道狹窄：由炎癥等引發(fā)的消化道狹窄，它主要有 吞咽困難的 癥狀，嚴重者不能進食。 3

4、. 消化道激惹：消化道激惹又稱腸易激綜合征。指的是一組包括腹痛、 腹脹、排便習慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征。 治療： 一. 保守治療： （1）一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹狀態(tài)下潰瘍穿孔 （2）穿孔已超過24小時 （3）胃十二指腸造影證實穿孔已圭寸閉 （4）無出血及惡變等并發(fā)癥 1. 給予禁食，胃腸減壓，以免食物與胃腸分泌液流入腹腔，不利于穿 孔的閉合 2. 輸液應用抗生素，抗炎治療，應用奧美拉唑等抑制胃酸保護胃粘膜 的藥物，補充水電解質等支持治療。 3. 在未確診前不可濫用止痛藥物，禁食禁水禁熱敷，以免掩蓋和加重 病情。 4. 在治療過程中，要嚴格觀察病人，如果腹痛明顯

5、減輕，腹壁壓痛， 腹肌緊張開始局限于上腹部，腸鳴音恢復或有排氣，排便，說明治療 有效果，如果治療6-8小時候，癥狀體征不見好轉反而加重，需要 立即手術治療。 5. 老年人由于各器官的功能減退，對有害物質的刺激反應能力差。所 以，發(fā)生穿孔時臨床癥狀不典型，往往在病情較嚴重時，患者不一定 出現(xiàn)典型的腹膜炎體征，血白細胞及其中性不一定增高。常給患者本 身產生一定的錯覺，導致就診晚，因此老年上消化道潰瘍穿孔并發(fā)癥 多，死亡率高。 二. 手術： 一旦確診，大多須立即手術，特別像飽餐后的穿孔，常合并有彌漫性 腹膜炎，需在6-12小時內進行急診手術。 手術方式一般有：穿孔修補手術，胃大部分切除手術等，現(xiàn)在的

6、微 創(chuàng)手術年代，采用腹腔鏡微創(chuàng)手術治療胃 十二指腸潰瘍穿孔，病人痛 苦少、并發(fā)癥低、療效和開腹手術相當，在確診的同時完成治療，避 免因誤診而對病人造成更大的創(chuàng)傷。 三. 術后護理 1. 根據(jù)手術方式及麻醉方式安置體位，固定好各種管道，防脫落。若 為硬膜外麻醉應平臥4 6h,若為全麻在患者未清醒前應去枕平臥， 頭偏向一側，保持呼吸道通暢。血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸并 防止膈下膿腫，減輕腹部切口張力有效緩解疼痛 2. 密切觀察生命體征及神志變化，尤其是血壓及心率的變化。 3. 胃腸減壓護理：保持胃腸減壓通暢，減少胃內的積氣、積液，維持 胃處于排空狀態(tài)，有利于吻合口早日愈合。胃管內有凝血塊或食物

7、堵 塞時及時用注射器抽出，生理鹽水1020ml反復沖洗胃管致其通暢； 密切觀察引流管顏色及性質：記錄引流量，胃大切多在24小時內有 陳舊性血液流出，2448小時轉為草綠色胃液，做好口腔護理，做 好健康指導。仔細講解胃管的作用及留置的時間，取得患者的合作。 防止其自行拔管，防止重復插管給患者造成痛苦和不良后果。 4. 腹腔引流管的護理 腹腔引流管要妥善固定，避免牽拉、受壓、打折。保持其通暢，以利 于腹腔滲出液積聚于盆腔最低位和引流，同時也可減少毒素的吸收。 術后24h注意觀察有無內出血的征兆，一般術后引流量w50ml，淡 紅色，多為術中沖洗液。每日更換引流袋防止逆行感染，同時利于觀 察。 5.

8、由于消化道重建改變了正常的解剖生理關系，飲食要少食多餐，循 序漸進。術后72小時腸蠕動恢復可拔除胃管，當日可少量飲水。第 2日進全流食5080ml/次，第3日進全流食100150ml/次，腹部 手術后的患者多有腸脹氣，避免可導致胃腸脹氣的食物，牛奶中含有 較多脂肪和酪蛋白，在胃腸內不易消化，發(fā)酵后可產生氣體，使腸脹 氣加重，不利于腸蠕動功能的恢復。以蛋湯、菜湯、藕粉為好。第6 日進半流全量，術后1014天進干飯。2周后恢復正常飲食。 6.術后并發(fā)癥的觀察: 1術后出血：嚴密觀察生命體征變化，腹腔內出血常表現(xiàn)為失血性 休克表現(xiàn)，伴腹脹，壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥，因此要嚴密觀 察腹部情況 2感染：

9、注意體溫變化。飽餐后的胃、十二指腸急性穿孔造成彌漫 性腹膜炎，術后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话阈g后35天 體溫逐漸恢復正常，切口疼痛消失。若此時體溫反而增高，局部 出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。 3吻合口梗阻：表現(xiàn)為拔胃管后或進食后腹脹或伴有嘔吐 4吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于術后3天，出現(xiàn)上腹部突然或局 部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀 5頃倒綜合癥：進甜食20秒，出現(xiàn)劍突下不適，心悸，乏力， 出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現(xiàn)癥狀時讓病人進食，尤 其是糖，少量多餐防止發(fā)生 4出院指導 1.告知病人及家屬有關胃十二指腸潰瘍的知識， 使其能更好地配合術 后長期治療和自我護理；

10、 指導病人自我調節(jié)情緒，強調保持樂觀的重要性和方法 ； 勸導病人避免工作過于勞累，注意勞逸結合； 煙酒有損胃黏膜和健康，勸告病人戒煙酒； 與病人討論并計劃其治療性飲食，術后 1個月內每日進食45 次，36個月恢復每日3餐。術后早期不宜進過甜飲食，餐后應平 臥片刻。選擇高營養(yǎng)，富含鐵、鈣、維生素的食物。應以易消化、軟 爛食物為主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物； 指導藥物的服用時間、方式、劑量，說明藥物的不良反應，避免服 用對胃黏膜有損害的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮質類固醇等 胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后患者，術后 3個月后行胃鏡檢查了 解潰瘍愈合情況； 講解術后遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀、體征。出現(xiàn)

11、異常時及時就診。 消化道穿孔的健康宣教 1. 少吃油炸食物：因為這類食物不容易消化，會加重消化道負擔，多 吃會引起消化不良，還會使血脂增高，對健康不利 ； 2. 少吃腌制食物：這些食物中含有較多的鹽分及某些可致癌物，不宜 多吃； 3. 少吃生冷食物刺激性食物：粗糙，過冷、過熱和刺激性強的食物對 消化道黏膜具有較強的刺激作用，容易引起腹瀉或消化道炎癥；如辣 椒、胡椒、濃茶等要避免，同時戒煙、酒。疼痛劇烈時可進食一段時 間豆?jié){或牛奶等，少吃多餐，每天 58次，病情好轉后可改稀飯和 面條，逐步回到正常飲食。 4. 規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進餐，定時定量，可形成條件反射， 有助于消化腺的分泌，更利于消化； 5. 定時定量：要做到每餐食量適度，每日 3餐定時，到了規(guī)定時間， 不管肚子餓不餓，都應主動進食，避免過饑或過飽 ； 6. 溫度適宜：飲食的溫度應以“不燙不涼”為度 7. 潰瘍病人進食不能快，要細嚼慢咽：以減輕胃腸負擔。對食物充 分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對胃黏膜有保護作用； 8. 飲水擇時：最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進餐前 1小時，餐 后立即飲水會稀釋胃液，用湯泡飯也會影響食物的消化； 9. 注意防寒：胃部受涼后會使胃的功能受損，故