北京某美容外科醫(yī)院手術(shù)知情同意書(shū)

1、北京*美容外科醫(yī)院手術(shù)知情同意書(shū)姓名 性別 年齡 聯(lián)系電話通訊地址 郵政編碼 證件號(hào)碼 如不愿提供證件號(hào)請(qǐng)簽名確認(rèn) 手術(shù)名稱 簽署日期 代簽人姓名 與就醫(yī)者關(guān)系一般情況說(shuō)明：1、本院的書(shū)面告知內(nèi)容包括：手術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)后注意事項(xiàng)、手術(shù)知情同意書(shū)(附錄)，請(qǐng)?jiān)谑中g(shù)前詳細(xì)閱讀上述內(nèi)容，理解并簽字同意后方可進(jìn)行手術(shù)。2、美容手術(shù)因就醫(yī)者基礎(chǔ)條件不同，術(shù)后外觀形態(tài)會(huì)有不同程度改善，但不能達(dá)到盡善盡美。在醫(yī)師盡了最大努力的情況下，由于個(gè)人審美觀念不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，可能出現(xiàn)不理想或并發(fā)癥。若出現(xiàn)上述情況，一年內(nèi)可在本院治療，手術(shù)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)一律不退。3、就醫(yī)者有精神異常、瘢痕增生、出血傾向、糖尿病

2、、甲亢、高血壓等疾病以及經(jīng)期、孕期等不宜手術(shù)之情況，術(shù)前應(yīng)告訴本院。若隱瞞病史并由此出現(xiàn)的不良后果由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。4、術(shù)后有瘀血、血腫、局部腫脹、切口存留瘢痕、感染等現(xiàn)象出現(xiàn)的可能。術(shù)后手術(shù)部位腫脹恢復(fù)期因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異(輕者1-3個(gè)月，重者半年以上)。5、美容手術(shù)前后必須照相，相片為醫(yī)院病歷資料，就醫(yī)者同意醫(yī)院有權(quán)選作學(xué)術(shù)交流或資料刊用。6、對(duì)于個(gè)別體質(zhì)特異的人，有發(fā)生麻醉意外和麻醉并發(fā)癥的可能。7、美容手術(shù)采用組織代用品，可能出現(xiàn)難以預(yù)測(cè)的排異反應(yīng)，表現(xiàn)為局部紅腫、滲液、破潰及其它反應(yīng)等，此系就醫(yī)者個(gè)體體質(zhì)所致，就醫(yī)者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理。8、本同意書(shū)一式兩份，由醫(yī)院和就醫(yī)方分

3、別保存。特殊情況說(shuō)明：1、 參照附錄_之條款。2、 其它：就醫(yī)方聲明一：我已得到醫(yī)院給我的全部書(shū)面告知材料，對(duì)醫(yī)師向我所告知的手術(shù)相關(guān)內(nèi)容完全理解。 就醫(yī)方聲明二：我未得到全部書(shū)面告知材料。我對(duì)醫(yī)院和醫(yī)師向我所做的告知有不理解之內(nèi)容。 醫(yī)師聲明：我已向就醫(yī)方全面交待了相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，并保證按操作規(guī)程完成手術(shù)，盡量避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。 第三方證明：我證實(shí)醫(yī)師已向就醫(yī)方全面交待手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，就醫(yī)方表示理解并同意接受手術(shù)。同意手術(shù) 不同意手術(shù) 醫(yī) 師 第三方(一) 重瞼術(shù)1、術(shù)后眼瞼腫脹12周，有輕微緊張或乏力感；2、術(shù)后重瞼形態(tài)兩側(cè)因腫脹程度不同有可能不對(duì)稱，但恢復(fù)后直視下一般

4、不易被察覺(jué)；3、早期切口有瘢痕增生、發(fā)紅、發(fā)硬、發(fā)癢等現(xiàn)象出現(xiàn)的可能，完全恢復(fù)自然約需26個(gè)月，達(dá)到自然狀態(tài)的時(shí)間因個(gè)體差異而不同。(二) 眼袋袪除術(shù)1、術(shù)后可能有切口痕跡或瘢痕輕微增生的現(xiàn)象，一般在3至6月后逐漸減輕至不明顯；2、本手術(shù)對(duì)外眼角及瞼緣下皺紋只能起減輕作用；3術(shù)后早期因腫脹有引起下瞼輕度外翻的可能性，23個(gè)月后可逐漸恢復(fù)。(三) 上瞼下垂矯正術(shù)1、手術(shù)目的只能盡可能地使雙眼平視時(shí)達(dá)到對(duì)稱狀態(tài)，使角膜顯示率增加，眼睛神態(tài)感增強(qiáng)；2、術(shù)后形態(tài)不可能象重瞼那樣自然。若為單側(cè)，術(shù)后患側(cè)與對(duì)側(cè)形態(tài)不能達(dá)到絕對(duì)一致；3、術(shù)后可能有瞼閉合不全現(xiàn)象存在。(四) 隆鼻術(shù)1、切口在短期內(nèi)（2周至2

5、月）有發(fā)紅現(xiàn)象的可能，恢復(fù)后一般不會(huì)被看出；2、有排異反應(yīng)的可能性，如發(fā)生，需取出假體；3、術(shù)后假體在面部中線左右可能會(huì)有5內(nèi)的偏斜，但恢復(fù)后直視下一般不易被察覺(jué)。(五) 瘢痕切除縫縮術(shù)1、瘢痕不可能完全去除，只能達(dá)到大瘢痕變小瘢痕的目的，切除縫縮后仍會(huì)有輕微痕跡；2、在瘢痕增生期（2周至6月內(nèi)），切口有發(fā)紅、發(fā)硬、發(fā)癢等現(xiàn)象的可能。(六) 假體隆乳術(shù)1、術(shù)后早期乳房有腫脹、墜重感，單側(cè)或雙側(cè)可能有針刺或放射性疼痛等現(xiàn)象；2、極少數(shù)人有形成纖維囊攣縮乳房硬化的可能，通過(guò)術(shù)后早期引流和術(shù)后按摩等措施可預(yù)防和降低其發(fā)生率；3、假體有發(fā)生滲漏和排異反應(yīng)的可能性；(七) 除皺術(shù)1、術(shù)后皺紋可以達(dá)到顯著

6、或明顯減輕的程度，皮膚可以提緊，但不能完全消除；2、有切口瘢痕及局部少量頭發(fā)脫落的可能；3、早期頭皮有時(shí)有麻木或緊張感覺(jué)；4、術(shù)后早期由于腫脹瘀血可能有面部表情不對(duì)稱之情況；5、恢復(fù)期內(nèi)面部有不平整現(xiàn)象出現(xiàn)的可能；(八) 游離植皮術(shù)1、植皮處有可能有小部分不成活的可能；2、植皮處色澤與正常皮膚色澤有差異。(九) 吸脂術(shù)1、有血腫、瘀斑的可能性；2、有脂肪液化和血清腫的現(xiàn)象；3、皮膚不能絕對(duì)平整；4、術(shù)后早期有皮膚感覺(jué)異常；5、有脂肪栓塞的可能性。(十) 巨乳縮小術(shù)1、 巨乳由于基底較大只能相對(duì)縮?。?、術(shù)后留有切口瘢痕，瘢痕大小因個(gè)人體質(zhì)差異表現(xiàn)略有不同；3、乳頭乳暈有可能有感覺(jué)遲鈍，有可能有

7、部分不能成活。4、切口有時(shí)不能達(dá)到一期愈合。(十一)外院不理想手術(shù)修改術(shù)修改手術(shù)系在已改變自然解剖及自然屬性基礎(chǔ)上進(jìn)行的形態(tài)矯正術(shù)，因此再次手術(shù)后保持自然形態(tài)的可能性已大為減少。醫(yī)師再次手術(shù)的目的是為使術(shù)后最終形態(tài)結(jié)果盡量接近于手術(shù)部位的自然形態(tài)和降低術(shù)前明顯之缺陷感；2、醫(yī)師同意為就醫(yī)者行再次矯正術(shù)是基于術(shù)后形態(tài)效果有明顯或顯著改善的可行性，但仍有一些不可抗拒的因素使最終形態(tài)結(jié)果不能與術(shù)前醫(yī)師及就醫(yī)者的愿望達(dá)成一致。就醫(yī)者在術(shù)前與醫(yī)師咨詢溝通時(shí)請(qǐng)務(wù)必考慮其風(fēng)險(xiǎn)性；3、外院手術(shù)不理想的就醫(yī)者如同意在我院再次行手術(shù)矯正，即認(rèn)同和承認(rèn)再次手術(shù)后仍有不能如愿的可能性。（十二）文飾美容術(shù)文飾的形狀是根

8、據(jù)本人條件而設(shè)計(jì)的，須本人同意后方可行文飾術(shù)，文飾后的形狀不易改變，并且其雙側(cè)形狀不能保證絕對(duì)一致；2、受術(shù)者術(shù)后文飾部位如出現(xiàn)腫脹、瘀血、脫痂等，約一周左右恢復(fù)，恢復(fù)期因受術(shù)者年齡、體質(zhì)、文飾部位不同而異；3、唇部文飾后，可能會(huì)出現(xiàn)唇周皰疹，屬正常反應(yīng)；4、文唇術(shù)后顏色根據(jù)原唇的底色不同，而反應(yīng)出的顏色也不同；5、文唇術(shù)后顏色存在返色過(guò)程，隨時(shí)間的推移而變化。（十三）多功能電離子去除術(shù)不能保證一次去除及不再?gòu)?fù)發(fā)；2、術(shù)后一般不會(huì)造成被去除部位皮膚凹陷性瘢痕，但個(gè)別患者會(huì)因體質(zhì)原因而留下表淺凹陷；3、術(shù)后局部應(yīng)保持暴露、干燥。根據(jù)局部去除部位的大小、深淺，其局部結(jié)痂脫落需710天，脫落后早期局

9、部皮膚呈粉紅色，色素會(huì)逐漸趨向正常，時(shí)間因人而異。（2個(gè)月至2年，個(gè)別人有色素沉著）；結(jié)痂應(yīng)讓其自行脫落，不可強(qiáng)行剝除；4、術(shù)后局部要避免陽(yáng)光照射，以減輕色素沉著。（十四）激光治療色素、太田痣及文刺治療效果因人而異，部分情況下需進(jìn)行多次治療。（十五）激光脫毛術(shù)一般需經(jīng)15次治療方能達(dá)到毛發(fā)不再生之功效；2、術(shù)后可能有暫時(shí)性色素沉著，一般可在半年左右消退。（十六） 鮮紅斑痣的光動(dòng)力治療由于斑痣深淺、部位、面積等不同，治療效果因人而異。部分病人需進(jìn)行多次治療，個(gè)別病人可能出現(xiàn)并發(fā)癥；2、如患者已經(jīng)同位素、射線、中藥外敷、冷凍、激光等法治療，均影響本療法效果，甚至遺留瘢痕；3、治療后必須嚴(yán)格全身避免日光、紫外線照射一周。如避光不好，將出現(xiàn)光照部位皮膚光敏反應(yīng)，表現(xiàn)為癢、紅腫、色素沉著，嚴(yán)重者可出現(xiàn)滲出、水皰，并可能形成疤痕。一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，須嚴(yán)格避光35日，癥狀可逐漸消退；4、治療后局部會(huì)出現(xiàn)明顯水腫，3日左右達(dá)高峰，一周左右消至正常。并可能形成結(jié)痂，痂皮經(jīng)24周自然脫落，逐漸顯示治療效果。結(jié)痂期間嚴(yán)禁手抓及揭掉痂皮，否則遺留瘢痕；5、治療部位脫痂后可出現(xiàn)暫時(shí)性色素沉著，避光不