高血壓治療新進展(2005)

1、高血壓治療新進展高血壓治療新進展 中國的高血壓三率中國的高血壓三率 知曉率知曉率 治療率治療率 控制率控制率 _%_%_%_%_%_%_ 19911991年年 26.3 12.1 2.826.3 12.1 2.8 20022002年年 30.2 24.7 6.1630.2 24.7 6.16 _ 高血壓的定義高血壓的定義 在未使用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓 140mmhg和/或舒張壓 90mmhg。 既往有高血壓史，目前正在使用抗高血壓 藥物，現(xiàn)血壓雖未達到上述水平，亦診為 高血壓。 中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南（19991999年年1010月）基本采用月）基本采用 1999 wh

2、o/ish1999 who/ish高血壓治療指南高血壓治療指南5 5類標準類標準 類類 別別收縮壓收縮壓(mmhg)舒張壓（舒張壓（mmhg) 理想血壓12080 正常血壓13085 正常高值1301398589 1級高血壓（“輕度”）1401599099 亞組：臨界高血壓1401499094 2級高血壓（“中度”）160179100109 3級高血壓（“重度”） 180 110 單純收縮期高血壓 14090 亞組：臨界收縮期高血壓14014990 美國美國jnc7jnc7（預(yù)防、檢測、評估與治療高（預(yù)防、檢測、評估與治療高 血壓聯(lián)合委員會）血壓的分類血壓聯(lián)合委員會）血壓的分類 血壓分類收縮壓

3、(mmhg) 舒張壓(mmhg) 正常120和80 高血壓前期120139或8089 1期高血壓140159或9099 2期高血壓 160或 100 血壓水平的定義和分類（血壓水平的定義和分類（mmhgmmhg）（）（20052005年）年） 類類 別別 收縮壓（收縮壓（mmhg） 舒張壓（舒張壓（mmhg） 正常血壓 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血壓 140 90 1級高血壓(輕度) 140-159 90-99 2級高血壓(中度) 160-179 100-109 3級高血壓(重度) 180 110 單純收縮期高血壓 140 55歲歲 女性女性65歲歲 吸煙吸煙 血脂

4、異常血脂異常 tc 5.7mmol/l(220mg/dl)或ldl-c3.3mmol/l(130mg/dl) 或或hdl-c 1.0mmol/l(40mg/dl) 早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史 一級親屬，發(fā)病年齡一級親屬，發(fā)病年齡 38mm,cornell 2440mmmms)、超聲心動圖：、超聲心動圖：lvmi或或x線）線） 超聲顯示有動脈壁增厚超聲顯示有動脈壁增厚 （頸動脈超聲（頸動脈超聲imt 0.9mm）或動脈粥樣硬化性斑塊）或動脈粥樣硬化性斑塊 血清肌酐輕度升高血清肌酐輕度升高 男性男性115-133mol/l(1.3-1.5mg/dl) 女性女性107-124mol/l（1

5、.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-300mg/24h;白蛋白白蛋白/肌酐比：男性肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mol)女性 31mg/g(3.5mg/mmol) lvmi：左室質(zhì)量指數(shù)；imt：內(nèi)膜中層厚度 并存的臨床情況（并存的臨床情況（accacc）(2005)(2005) 腦血管疾病腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 史 短暫性腦缺血發(fā)作（tia） 史 心臟疾病心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運重建 充血性心力衰竭 外周血管疾病外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫 腎臟疾病腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能受損（血清肌酐） 男性133 m

6、ol/l（1.5mg/dl);女性女性 124 mol/l(1.4mg/dl) 蛋白尿（300mg/24h) 腎功能衰竭（血肌酐）177mol/l或 2.0mg/dl） 糖尿病糖尿病 空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl) 餐后血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 心血管危險水平分層心血管危險水平分層 血壓（mmhg） 其它危險因素 1級 2級 3級 和病史 sbp140-159sbp140-159或或 sbp160-179sbp160-179或或 sbp180sbp180或或 dbp90-99 dbp100-109 dbp110dbp90-99 dbp100-109 dbp1

7、10 i 無其它危險因素 低危 中危 高危 ii 1-2個危險因素 中危 中危 很高危 iii 3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 或糖尿病 iv 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危 注：歐洲指南增加“正常血壓”與“正常高值”兩項危險水平分層 診斷過程旨在：診斷過程旨在： 明確血壓水平明確血壓水平 鑒別高血壓的繼發(fā)原因鑒別高血壓的繼發(fā)原因 通過查找其他危險因素、靶器官損害及通過查找其他危險因素、靶器官損害及 伴隨疾病或臨床情況，評估總體心血管伴隨疾病或臨床情況，評估總體心血管 危險危險 治療的目標 對于高血壓患者，治療的主要目標是最大程度地減少心血管疾病的 長期總危險性 這需要治

8、療高血壓，以及所有相關(guān)的可逆的危險因素 對于所有高血壓患者，血壓應(yīng)至少降至140/90mmhg以下, 如果耐 受，甚至可降低至更低值 對于糖尿病和高或極高危患者，如具有以下相關(guān)臨床情況：卒中、 心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿，其血壓的目標應(yīng)至少 130/80mmhg 即使采用聯(lián)合治療，收縮壓降至 140mmhg也有困難，如果其目 標是降低至 130mmhg，則難度更大。此外，對于老年人、糖尿 病以及總體上具有心血管損害的患者，降壓達標的困難也同樣存在 為了更容易地達到血壓目標，降壓治療應(yīng)在明顯的心血管損害進展 前就開始進行 2、治療策略治療策略: 檢查病人及全面評估判斷病人屬低危、中危、 高?；?/p>

9、很高危。 高危及很高危病人：必須立即開始對高血壓及 并存的危險性因素和臨床情況進行藥物治療。 中危病人：先觀察患者的血壓及危險因素數(shù)周， 進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。 低危病人：觀察患者相當一段時間，然后決定 是否開始藥物治療。 治療 于不同日多次測sbp 140180或dbp 90100 （1級和2級高血壓） 評估其他危險國素，靶器官損傷及共有的臨床情況 開始改善生活方式 按絕對危險分層 很高危 高危中危低危 開始藥物治療開始藥物治療 監(jiān)測血壓及其他危險 因素36個月 監(jiān)測血壓及其他危險 因素612個月 sbp 140或 dbp 90 開始藥物治療 sbp 150或 dbp 9

10、0 開始藥物治療 sbp140或 dbp90 繼續(xù)監(jiān)測 sbp150 或dbp105mmhg者。選用平穩(wěn)、無位置 性低血壓作用的降壓藥，如尼莫地平。 ccb與acei對腦缺血有保護作用，宜早 用。 b有收縮腦血管性能，可加重腦缺 血。利尿劑不宜用。 腦出血：利尿劑宜短期應(yīng)用，但注意血 容量及電解質(zhì)平衡。b可收縮腦血管。 合并左室肥厚 b、acei、arb、ccb、利尿劑宜用。 血管擴張劑如肼苯噠嗪、長壓啶，使左 室肥厚加重，不宜用。 合并心力衰竭（急性） 利尿劑、acei、arb、 b b、ccb不宜用 但慢性心衰b宜用。 合并amiami b、acei、arb 合并高血脂癥 ccb、acei

11、、arb、 b宜用； b、利尿劑慎用。 合并外周血管阻塞性疾病 b禁用； ccb、acei、arb、 b宜用。 合并哮喘或慢性呼吸道阻塞性疾病 禁用b（尤其非選擇性b）； 宜用ccb、arb，acei亦可用，但注意咳 嗽反應(yīng)。 合并痛風(fēng)癥 hct等利尿劑可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，有腎衰者 更易發(fā)生；arb中氯沙坦可使尿酸排泄 ， 故適用。 合并前列腺肥大 造成膀胱梗阻原因： 前列腺結(jié)節(jié)造成機械梗阻； 1受體刺激前列腺囊，膀胱頸與尿道括 約肌，使其張力增高。 故1b宜用。 高血壓急癥的處理 高血壓急癥需1小時內(nèi)降壓（急性靶器 官損害） 高血壓次急癥可24小時內(nèi)降壓（無急 性靶器官損害） 治療高血壓急癥注射

12、藥物表 藥物名稱藥物名稱劑量劑量 作用時間作用時間 （分）（分） 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 硝普鈉 0.55g/kg/min 即刻惡心、嘔吐、肌肉顫動、 硫氰酸鹽中毒 硝酸甘油 5100g/kg/min 25頭痛、心動過速、嘔吐、 血壓過低 肼苯噠嗪 1050g/kg/min 1020心跳快、頭痛、嘔吐、 心絞痛加重 佩爾地平（尼卡地平）0.56g/kg/min 25面潮紅，心動過速 壓寧啶 0.30.4g/kg/min 15偶有直立性體位低血壓 酚妥拉明 0.53g/kg/min 12心動過速、立位低血壓 阿弗那 14g/kg/min 15腸麻痹、膀胱括約肌麻 痹，立位低血壓、視物 模糊、口干。 難治性高血壓的原因難治性高血壓的原因 未察覺的繼發(fā)原因 治療依從性差 仍在用升血壓的藥物 改善生活方式失?。?-體重增加 -重度飲酒（nb狂飲） 容量負荷過重： -利尿劑治療不充分 -進展性腎功能不全 -高鹽攝入 假性難治性高血壓的原因 單純性診所（白大衣）高血壓 病人上臂較粗時未使用較大的袖帶 長期治療隨訪實施過程長期治療隨訪實施過程 1、若治療后無反應(yīng)， 改另一類藥物或加用 小劑量的另一類藥物 2、若有部分反應(yīng)，可 增加劑量或加用另一 類藥物或改用小劑量 合并用藥 3、更加積極認真地改 善生活方式 1、改用另一類藥物或 其它類藥物