急慢性腎衰竭

1、急性腎衰竭急性腎衰竭 (acute renal failure, arf) 教學(xué)目標(biāo) 技能目標(biāo)技能目標(biāo) 情感目標(biāo)情感目標(biāo) 知識(shí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo) 1.掌握急性腎衰竭的概 念。 2.了解急性腎衰的病因 和發(fā)展過(guò)程。 3.掌握慢性腎功能不全 的概念。 4.掌握急性腎衰竭和慢 性腎衰竭對(duì)機(jī)體的 影響。 5掌握尿毒癥的概念了 解尿毒癥的表現(xiàn) 1.能迅速詢(xún)問(wèn)病史， 體格檢查，做出 診斷。 2.能迅速?gòu)男碾妶D識(shí)別 心律失常。 3.能說(shuō)出各種心律失常 的處理原則及相 關(guān)藥物。 1.具備與臨床醫(yī) 護(hù)人員相配合的 能力。 2.具備與患者及 家屬溝通的能力 。 3.具有人文關(guān)懷 理念。 腎臟的泌尿功能腎臟的泌尿功能 v

2、排泄機(jī)體的大部分代謝尾產(chǎn)物以及 進(jìn)入體內(nèi)的異物。 v調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量及血漿滲透壓。 v保留體內(nèi)重要電解質(zhì)如鈉、鉀、碳 酸氫鹽以及氯離子。 v排出過(guò)剩的電解質(zhì)，尤其是氫離子。 概概 念念 varf是指由各種原因引起的急性腎功 能損害，在短時(shí)間內(nèi)引起水電解質(zhì)酸 堿平衡失調(diào)及血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚 為臨床特征的急性綜合征。 分分 類(lèi)類(lèi)(classfication)(classfication) v少尿型急性腎衰竭(oliguric arf) v非少尿型急性腎衰竭(non-oliguric arf) 24 小時(shí)尿量超過(guò)800ml，但血中肌酐、尿素 氮進(jìn)行性升高，多見(jiàn)于手術(shù)和創(chuàng)傷后，易 于忽略，主要是由于g

3、fr下降并不明顯， 而腎小管回吸收功能降低 病病 因因(causes)(causes) v腎前性(prerenal) 見(jiàn)表1。 v腎性 (renal) 見(jiàn)表2。 v腎后性(postrenal) 指雙側(cè)腎輸尿管 或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功 能急劇下降。 表表1 腎前性腎前性arf常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因 心輸出量減少，血容量減少 脫水(dehydration) 出血(hemorrhage) 過(guò)敏性休克(anaphylactic shock) 心輸出量正常或增加，但有效血容量減少 肝腎綜合癥(heaptorenal syndrome) 膿毒癥(sepsis) 心臟收縮功能不良 缺血性心臟病(isch

4、emic heart disease) 心肌病(cardiomyopathy) 心瓣膜疾病(valvular heart disease) 心包填塞(pericardial tamponade) 腎血管病變 腎功能狹窄(renal artery stenosis) 表表2 腎性腎性arf的常見(jiàn)原因的常見(jiàn)原因 腎缺血出血、休克、脫水 腎中毒氨基糖苷類(lèi)抗生素：如慶大、卡那霉素、鏈霉素 重金屬：如鉍、汞、鉛、砷 造影劑，阿昔洛韋、順鉑、兩性霉素b 生物毒素：蛇毒、魚(yú)膽、蕈毒 有機(jī)溶劑：四氯化碳、乙二醇、苯、酚 二者兼者 燒傷、感染性休克 擠壓綜合癥 肝腎綜合癥 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 循環(huán)血量減少 腎血流

5、量減少 入球動(dòng)脈阻力增高 腎小管損傷 腎小管堵塞 arf 再灌注損傷腎缺血腎中毒 gfr降低 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(clinical findings) 1. 體液潴留體液潴留(fluid overload) v高血壓(hypertension)，水腫(edema)，急性 肺水腫(actue pulmonary edema) 2. 電解質(zhì)失調(diào)電解質(zhì)失調(diào)(electrolyte disturbances) v高鉀血癥(hyperkalemia)，高鎂血癥 (hypermagnesemia)，高磷血癥 (hyperphospatemia) v低鈉血癥(hyponatremia)，低鈣血癥 (hypoc

6、alcemia)，低氯血癥(hypochloremia) 3. 代謝性酸中毒代謝性酸中毒(metabolic acidosis) 4. 尿毒癥癥狀與體征 胃腸道惡心、嘔吐、上消化道出血 神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)改變、嗜睡、昏迷 心血管系統(tǒng)心包炎(pericarditis)，尿毒癥心肌癥(uremic cardiomyopthy) 呼吸系統(tǒng)胸膜炎(pleuritis)，尿毒癥肺炎(uremic pneumonitis) 血液系統(tǒng)出血、貧血 免疫系統(tǒng)粒細(xì)胞功能損害(impaired granulocyte function) ，淋巴細(xì)胞功能損害(impaired lymphocyte function)

7、診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)(diagnosis) 病 史 (history) 低血壓，有無(wú)輸血史 有無(wú)接觸過(guò)經(jīng)腎排泄或有腎毒性藥物治療 有無(wú)引起上尿路梗阻因素 燒傷、創(chuàng)傷、感染、嚴(yán)重肝病史 尿液檢查 (urinalysis) 記錄尿量、尿色改變 尿比重或尿滲透壓測(cè)定，腎前性arf為高滲 尿 腎性arf為等滲尿 尿常規(guī)檢查，有無(wú)rbc，wbc及管型 血液檢查 (blood test) 血尿素氮及肌酐測(cè)定 血清電解質(zhì)測(cè)定 腎前性arf與腎性arf鑒別 項(xiàng) 目腎前性arf腎性arf 尿比重(urine gravit)1.0201.0101.014 尿滲透壓(urine osmolality,mmol/l) 5

8、00400 尿常規(guī)(routine urinalysis)正常腎衰管型 尿鈉(urine na,mmol/l)40 尿肌酐/血肌酐 (urine/plasma creatinine) 30:120:1 fnna (%)1 rfi1 血細(xì)胞比容升高下降 自由水清除率(ml/h)-206.5mmol/l時(shí)行血液透析。 4. 糾正酸中毒 5. 控制感染應(yīng)避免有腎毒性及含鉀藥物 青霉素類(lèi)腎毒性最低，可以用常用量 頭孢類(lèi)頭孢一代、二代體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)， 腎毒性強(qiáng)，最好不用，頭孢三代以 肝臟排泄為主，不必調(diào)整劑量。 -內(nèi)酰胺類(lèi)主要由腎排泄，應(yīng)減量使用 糖基糖苷類(lèi) 腎損害作用較大，應(yīng)避免使用，若 必須使用，可

9、延和用藥間隔時(shí)間， 于23日或34日重復(fù)一次 喹諾酮類(lèi) 應(yīng)減量(1/2)使用 血液凈化血液凈化(hemopurification) 1. 指征：血肌酐442umol/l，血鉀 6.5mmol/l，嚴(yán)重代謝性酸中毒，水中 毒癥狀和體征，尿毒癥癥狀嚴(yán)重者。 2. 常用方法 血液透析(hemodialysis) 腹膜透析(peritoneal dialysis) 超濾(ultrafiltration) 3. 特點(diǎn) 方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn) 血液透析快速糾正水電解質(zhì)、 酸堿平衡失調(diào) 需建立血管通道，抗凝 費(fèi)用高，需特殊設(shè)備， 對(duì)血液動(dòng)力學(xué)有影響 腹膜透析不需特殊設(shè)備，無(wú)需 建立血管通道和抗凝， 對(duì)血液動(dòng)力學(xué)無(wú)影響

10、， 費(fèi)用相對(duì)較低 糾正代謝失衡慢，可引 起漏液和腹腔感染 超濾血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好， 快速糾正水失衡 需動(dòng)脈通道，需昂貴設(shè) 備，抗凝，且對(duì)k+、cr、 bun的透析效果不佳 預(yù)預(yù) 防防(prevention)(prevention) v 預(yù)防是最好的治療，主要措施有： 1. 注意高危因素。 2. 及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。 3. 疑有腎小管梗阻時(shí)，應(yīng)堿化尿液并利尿。 4. 在進(jìn)行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)充血容 量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，以保 護(hù)腎功能。 5. 對(duì)腎前性和腎后性arf病因應(yīng)及時(shí)處理， 以防發(fā)展為腎性arf。 慢性腎衰竭（chronic renal failure ）是

11、常見(jiàn)綜合征。它發(fā)生在各種慢 性腎臟病基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。按腎功能損傷分 【定義】 分期分期 腎儲(chǔ)備能力 下降期 氮質(zhì)血癥期 gfr降至正常50%-80% 2期 scr正常，無(wú)癥狀 gfr降至正常25%-50%， 3期 正常scr450mol/l，無(wú)明顯 癥狀，輕度貧血，多尿，夜尿 腎衰竭期gfr降至正常10%-25%，scr（450-707 ） mol/l ，胃腸道，心血管中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 貧血，夜尿多，水電解質(zhì)失調(diào) 尿毒癥期 gfr降至正常10%以下， 5期 scr707mol/l，臨床及化驗(yàn)明顯異常 臨床表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)及gfrk/doqi 4期 慢性腎臟?。╟kd)的定

12、義及分期 定義：指腎臟損傷腎臟損傷或gfr60ml/min/1.73m持續(xù)3個(gè)月個(gè)月 腎臟損傷腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3 3月月，可以 有或無(wú)gfr下降，可以表現(xiàn)為：病理學(xué)檢查異常， 腎損傷指標(biāo)陽(yáng)性：包括血，尿成分異?；蛴跋駥W(xué) 檢查異常。 gfr60ml/min/1.73m 持續(xù)3個(gè)月，有或無(wú)腎 臟損傷證據(jù) 慢性腎臟?。╟kd)的分期 分期分期 描述描述gfr (ml/min/1.73m ) 1 腎損傷， gfr 正常或增加 90 2 腎損傷，gfr 輕度下降 6090 3 gfr 中度下降 3059 4 gfr 嚴(yán)重下降 1529 5 腎衰竭 15（或透析） 氮質(zhì)血癥 期 腎儲(chǔ)備 能力

13、 下降期 腎衰竭期 尿毒癥期尿毒癥期 【ckd分期，腎功能損傷分期】 【】 任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎臟正常結(jié)構(gòu)和功能 者，均可引起腎衰。 國(guó)外常見(jiàn)腎病因素：糖尿病腎病，高血壓腎病，腎小球 腎炎，多囊腎等 我國(guó)常見(jiàn)腎病因素：腎小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓 腎病，多囊腎，梗阻性腎病等。 部分起病隱匿，就診晚，雙腎固縮，不能確定病因 【發(fā)病發(fā)病】 u 健存腎單位學(xué)說(shuō)健存腎單位學(xué)說(shuō) u 脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂 u 腎小管高代謝腎小管高代謝 u 遺傳因素遺傳因素 【發(fā)病發(fā)病】 u 健存腎單位學(xué)說(shuō)健存腎單位學(xué)說(shuō) u 脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂 u 腎小管高代謝腎小管高代謝 u 遺傳因素遺傳因素 健存腎單位

14、 負(fù)荷不斷 小球上皮cell足突融合 系膜cell，基質(zhì)增生 小球通透性 蛋白尿蛋白尿 小球內(nèi)皮cell損傷，微血栓 小管間質(zhì)損傷小管間質(zhì)損傷 小球硬化小球硬化 小球cap通透性 小球肥大小球肥大 ecm合成合成 tgf-,et-1,il-6 蛋白尿蛋白尿小管間質(zhì)損傷小管間質(zhì)損傷 腎小球內(nèi)腎小球內(nèi) “三高三高” ras激活激活 ang 腎小球硬化腎小球硬化 二，尿毒癥各種癥狀發(fā)生機(jī)制二，尿毒癥各種癥狀發(fā)生機(jī)制 調(diào)節(jié)體液平衡調(diào)節(jié)體液平衡 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡 調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡 生物活性物質(zhì)生物活性物質(zhì) 排泄排泄(pro代謝物代謝物)降解某降解某 些內(nèi)分泌激素些內(nèi)分泌激素 水電酸堿

15、失衡水電酸堿失衡 小分子含氮物小分子含氮物（胍類(lèi)，尿素，尿酸，胺類(lèi)）（胍類(lèi)，尿素，尿酸，胺類(lèi)） 中分子毒性質(zhì)物質(zhì)中分子毒性質(zhì)物質(zhì)（甲狀腺激素）（甲狀腺激素） 大分子毒性物質(zhì)（大分子毒性物質(zhì)（生長(zhǎng)抑素，以胰高血糖素生長(zhǎng)抑素，以胰高血糖素 ） epo，骨化三醇，骨化三醇 【臨床表現(xiàn)】 腎衰早期：血肌酐 + 基礎(chǔ)疾病癥狀 腎衰晚期：血肌酐 + 基礎(chǔ)疾病癥狀+尿毒癥表現(xiàn) 一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) （一）鈉、水平衡失調(diào)（一）鈉、水平衡失調(diào) 鈉、水潴留程度不一，稀釋性低鈉血癥 ，體液 喪失（嘔吐、腹瀉）脫水，腎功能惡化。 （二）鉀平衡失調(diào)（二）鉀平衡失調(diào) 尿量500ml，一般高鉀不會(huì)發(fā)生。高鉀見(jiàn)于 應(yīng)

16、用抑制腎排鉀藥物：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶 acei，中藥等 攝入鉀增加： 某些食物，藥物，輸庫(kù)存血 代謝性酸中毒： 心律失常，心電圖心律失常，心電圖 （三）代謝性酸中毒（三）代謝性酸中毒 酸性物質(zhì)（磷酸）排泄障礙酸性物質(zhì)（磷酸）排泄障礙 腎小管分泌氫離子功能缺陷腎小管分泌氫離子功能缺陷 腎小管制造腎小管制造nh4+能力差能力差 血陰離子間隙增加 血hco3-濃度下降 程度不一慢性酸中毒 （四）磷和鈣的平衡（四）磷和鈣的平衡 腸吸收腎排泄 血鈣結(jié)合磷酸鈣 沉積于組織 抑制近曲小管 產(chǎn)生骨化三醇 血鈣降低血鈣降低 血磷升高血磷升高 pth增加增加 血磷血磷 （五）高鎂血癥（五）高鎂血癥 gfr20ml/

17、min時(shí)，腎排鎂減少，輕度高鎂血癥。常無(wú)任何癥狀。仍不宜使用含鎂藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。透析可改善癥狀。 二、各系統(tǒng)癥狀 （一）一）心血管和肺癥狀心血管和肺癥狀 是腎衰最常見(jiàn)死因最常見(jiàn)死因 1、高血壓和左心室肥大、高血壓和左心室肥大 鈉水潴留 血容量增加 腎素分泌增多 小動(dòng)脈收縮 外周阻力 epo、環(huán)孢素等藥物也會(huì)發(fā)生高血壓 （五）高鎂血癥（五）高鎂血癥 gfr20ml/min時(shí)，腎排鎂減少，輕度高鎂血癥。常無(wú)任何癥狀。仍不宜使用含鎂藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。透析可改善癥狀。 2、心力衰竭、心力衰竭 ：常見(jiàn)死亡原因之一 鈉、水潴留 高血壓 尿毒癥心肌?。捍x廢物潴留和貧血 心臟擴(kuò)大、

18、心律失常，尿量突然減少或水腫加重 3、心包炎、心包炎 尿毒癥性心包炎 ：少見(jiàn) 透析相關(guān)性心包炎：透析不充分有關(guān) 一般心包炎表現(xiàn)+血性，超聲心動(dòng)圖明確 4、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈粥樣硬化：冠心?。ㄋ劳鲈蛑唬?，腦動(dòng)脈，全身周?chē)鷦?dòng)脈。 高脂血癥 高血壓 血pth增高 鈣磷代謝失調(diào)轉(zhuǎn)移性血管鈣化 5、呼吸系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng) 體液過(guò)多可致肺水腫 尿毒癥毒素性“尿毒癥肺炎” ： 肺充血，肺泡毛細(xì)血管滲透性增加，肺x線出現(xiàn)“蝴蝶 翼”征。 透析可迅速改善癥狀。 （二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn) 1、貧血、貧血：正細(xì)胞正常色素性貧血 腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素（epo）減少：主要原因主要原

19、因 鐵攝入減少 血液透析過(guò)程失血或頻繁的抽血化驗(yàn) 腎衰時(shí)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短 葉酸缺乏 體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì) 尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制 2、出血傾向、出血傾向：皮膚瘀斑、鼻出血，月經(jīng)過(guò)多、 外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血。 出血時(shí)間延長(zhǎng) 血小板第3因子活力下降，血小板聚集和粘附能力異常 凝血酶消耗過(guò)程障礙等引起凝血障礙 某些尿毒癥毒素引起，透析常能迅速糾正出血傾向 3、白細(xì)胞異常、白細(xì)胞異常 ： 部分病例可減少。白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱， 容易發(fā)生感染，透析后可改善。 （三）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀（三）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏疲乏早期癥狀之一，逐漸性格改變、抑郁性格改變、抑郁、記憶力減退、 神經(jīng)肌肉興奮性

20、增加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣肌肉顫動(dòng)、痙攣和呃逆等。 常精神異常，對(duì)外界反應(yīng)淡漠反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷等 周?chē)窠?jīng)病變，感覺(jué)神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著顯著，下肢遠(yuǎn)端為甚，肢體麻木，燒 灼感或疼痛感、不寧腿綜合征、深反射遲鈍或消失、肌肉無(wú)力、感覺(jué)障礙，肢 端襪套樣襪套樣分布的感覺(jué)喪失。肌無(wú)力， 長(zhǎng)期血透者有些透析性癡呆透析性癡呆，透析用水鋁含量過(guò)多致鋁中毒鋁中毒有關(guān)。初透析 者?？砂l(fā)生透析失衡綜合征透析失衡綜合征，惡心、哎吐、頭痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥。 （四）胃腸道癥狀（四）胃腸道癥狀 食欲不振，惡心、嘔吐食欲不振，惡心、嘔吐常見(jiàn)早期表現(xiàn)?？跉饽蛭?。體重下降體重下降。消化道出消化道出 血血（胃

21、粘膜糜爛，最常見(jiàn)消化性潰瘍）. 病毒肝炎病毒肝炎（乙/丙）機(jī)率較高(透 析后)，腎移植后，慢性肝炎和肝硬化常見(jiàn) （五）皮膚癥狀（五）皮膚癥狀 皮膚瘙癢皮膚瘙癢常見(jiàn)（繼發(fā)性甲旁亢有關(guān)，透析常不能改善） 面部膚色較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱(chēng)為“尿毒癥面容尿毒癥面容”（貧血 、尿色素沉著于皮膚、面部有些浮腫而形成） （六）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（腎性骨?。┠I性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（腎性骨病） 原因： 繼發(fā)性甲旁亢 骨化三醇缺乏 營(yíng)養(yǎng)不良 鋁中毒 代謝性酸中毒 臨床表現(xiàn)：骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折。 透析前有癥狀者不及10% 骨x線片約35%異常 骨活體組90%異常 早期診斷靠骨活檢早期診斷靠骨活檢 尿毒癥時(shí)

22、骨骼改變的總稱(chēng)。纖維囊性骨炎、腎性骨軟纖維囊性骨炎、腎性骨軟 化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥?；Y、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。 纖維囊性骨炎：一種高運(yùn)轉(zhuǎn)性骨病。 原因原因：pth 使破骨cell數(shù)及體積 ，引起骨鹽溶化，骨膠原基 質(zhì)破壞，代以纖維組織 纖維囊性骨炎， 表現(xiàn)表現(xiàn)：x線纖維囊性骨炎表現(xiàn)。最早見(jiàn)末端指骨，可有轉(zhuǎn)移性鈣 化，易有肋骨骨折。 腎性骨軟化癥（小兒為腎佝?。旱瓦\(yùn)轉(zhuǎn)性骨病 原因原因：骨化三醇不足和鋁中毒引起。骨組織鈣化膠原基質(zhì)形 成 未鈣化骨組織過(guò)分堆積 骨組織鈣化障礙。 表現(xiàn)表現(xiàn)：血鈣低，甲狀旁腺輕度增生，x線有骨軟化癥表現(xiàn)， 成人脊柱和骨盆最早且突出，可有骨骼變形。鋁中毒

23、多見(jiàn)長(zhǎng)期血透者，多 因透析液含鋁的磷結(jié)合劑引起，可導(dǎo)致骨礦化障礙，加重骨軟化癥。 骨質(zhì)疏松癥： 原因原因：代謝性酸中毒，動(dòng)員骨中鈣到體液中進(jìn)行緩沖，導(dǎo)致骨 質(zhì)脫鈣的骨質(zhì)疏松癥。 表現(xiàn)表現(xiàn)：x線有骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)。常見(jiàn)脊柱、骨盆、股骨等處。 腎性骨硬化癥： 原因原因：發(fā)生機(jī)制未明，偶可見(jiàn)于長(zhǎng)期透析患者。 表現(xiàn)表現(xiàn)：骨皮質(zhì)增厚、骨小梁增多、變粗、并互相融合。有 骨硬化的特殊x線征象，多見(jiàn)于腰椎。 動(dòng)力缺失性骨?。?因過(guò)量使用骨化三醇和鈣劑，外源性鈣使血pth濃度降低，使其不足 以維持骨的再生，骨活檢診斷。 透析相關(guān)性淀粉樣變骨?。╠ra）： 只發(fā)生于透析多年以后，可能是由于2微球蛋白淀 粉樣變沉積于

24、骨 所致,x線片在腕骨和股骨頭有囊腫性變，可發(fā)生自發(fā)性股骨頸骨折。 長(zhǎng)期透析長(zhǎng)期透析 （七）內(nèi)分泌失調(diào)（七）內(nèi)分泌失調(diào) 血漿腎素可正?；蛏摺⒐腔冀档?、紅細(xì)胞生成素降低腎素可正常或升高、骨化三醇降低、紅細(xì)胞生成素降低 腎是多種激素的降解場(chǎng)所，如胰島素、胰升糖素及甲狀旁胰島素、胰升糖素及甲狀旁 腺激素腺激素等，腎衰時(shí)其作用延長(zhǎng)作用延長(zhǎng) 性功能常障礙性功能常障礙 小兒小兒 性成熟延遲，透析不能改善。 女性女性雌激素水平降低，性欲差，閉經(jīng)、不孕。胎兒發(fā)育不良 流產(chǎn)率高，透析后多可恢復(fù)月經(jīng)來(lái)潮。 男性男性性欲缺乏和陽(yáng)萎，透析后可部分改善?；颊呔簻p少， 精子數(shù)減少，其活動(dòng)力較差。 （八）感染（八）

25、感染 尿毒癥毒素、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良 免疫功能低下 白細(xì)胞功能異常 肺部感染（發(fā)熱不明顯） 靜脈瘺或腹膜入口感染 肝炎病毒感染（血透者） （九）代謝失調(diào)及其它（九）代謝失調(diào)及其它 1 1、體溫過(guò)低、體溫過(guò)低 基礎(chǔ)代謝率常下降，體溫常低于正常人約1，故在估 計(jì)患者發(fā)熱程度時(shí)，這點(diǎn)要估計(jì)在內(nèi)。 2 2、碳水化合物代謝異常、碳水化合物代謝異常 空腹血糖正常或輕度升高空腹血糖正?；蜉p度升高，糖耐量減低糖耐量減低（尿毒癥毒素使外周組織對(duì)胰島 素應(yīng)答受損，糖利用率下降）。糖尿病腎衰時(shí)胰島素用量會(huì)減少糖尿病腎衰時(shí)胰島素用量會(huì)減少（胰島素平 時(shí)在遠(yuǎn)端小管降解，腎衰時(shí)降解減少）。 3 3、高尿酸血癥、高尿酸血癥

26、尿酸主要由腎清除。當(dāng)grf20ml/min時(shí)，則持續(xù)性高尿酸血癥。發(fā)生痛 風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者少見(jiàn)。 4 4、脂代謝異常、脂代謝異常 甘油三酯血癥 極低及低密度脂蛋白 血漿高密度脂蛋白水平 膽固醇水平正常 尿毒癥毒素、胰島素代謝異常有關(guān) 透析不能 慢性透析者多過(guò)早發(fā)生動(dòng)脈硬化 【診斷】： u 基礎(chǔ)疾病診斷：診斷意義較大。 u 尋找促使腎衰竭惡化因素 腎強(qiáng)大貯備能力，有正常腎功25%50%時(shí)，仍可無(wú)癥狀。但稍加重 其損害，可迅速出現(xiàn)癥狀。 u 癥狀，貧血，腎臟體積等，arf鑒別，腎穿 血容量不足：腎小球?yàn)V過(guò)率下降，加重腎衰，鈉水丟失患者 感染：呼吸道感染、尿路感染；敗血癥伴低血壓時(shí)對(duì)腎衰影響尤大 尿路梗

27、阻：最常見(jiàn)尿路結(jié)石 心力衰竭和嚴(yán)重心律失常 腎毒性藥物：如氨基糖苷類(lèi)抗生素等 急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù) 高血壓：如惡性高血壓或高血壓降壓過(guò)快過(guò)劇 高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。 【治療】 一、治療基礎(chǔ)疾病和去除慢性腎衰惡化因素 二、延緩慢性腎衰竭發(fā)展 ： 腎衰早期進(jìn)行 （一）飲食治療（一）飲食治療 1、限制蛋白飲食 n 延緩延緩crf進(jìn)展或推遲進(jìn)入透析時(shí)間透析時(shí)間。 n 低蛋白，高熱量低蛋白，高熱量飲食，可維持營(yíng)養(yǎng)，限制限制廢物氮產(chǎn)生，避免避免尿毒癥癥 狀及其他代謝并發(fā)癥產(chǎn)生 l 未進(jìn)入透未進(jìn)入透 析析crf(gfr20ml/min)，高熱量情況下，蛋白質(zhì) 攝入量0.6g/kg.d

28、l gfr 350mol/l時(shí)，要?jiǎng)討B(tài)觀察腎功變化。 （四）其他 高脂血癥：積極治療，同一般高血脂者。 高尿酸血癥：通常不需治療，有痛風(fēng)時(shí)，別嘌醇0.1g ，bid,po （五）中醫(yī)藥療法 三、并發(fā)癥治療 （一）水、電解質(zhì)失調(diào)（一）水、電解質(zhì)失調(diào) 1、鈉、水平衡失調(diào) 水腫者水腫者 : 限鹽和水，速尿20mg，tid ，已透析者加強(qiáng)超濾 每日水?dāng)z入量每日水?dāng)z入量 = 前一日尿量 + 水500ml。限制鈉水?dāng)z入。 腎衰時(shí)可缺水，脫水 ; 高鈉，低鈉血癥。積極治療可使腎 功能有不同程度的恢復(fù)。 2、高鉀血癥 高血鉀原因：酸中毒、藥物（螺內(nèi)酯、含鉀藥物、acei 等）飲食攝入鉀 高鉀血癥高鉀血癥6.5

29、mmol/l，出現(xiàn)心電圖高鉀，出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，肌無(wú)力. 10%葡萄糖鈣葡萄糖鈣20ml，稀釋后，稀釋后 iv 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100ml 靜脈推注，靜脈推注，5分鐘注射完分鐘注射完 50% gs 50100ml + ri 612u ivgtt 透析透析 3、代謝性酸中毒 酸中毒不嚴(yán)重，碳酸氫鈉12g，po tid。 hco3-13.5mmol/l，昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿靜脈補(bǔ)堿，先將 hco3-提高到17.1mmol/l。之前要要10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml稀釋后稀釋后 緩緩 iv以防手足搐搦，速度要慢。以防手足搐搦，速度要慢。 4、磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 腎衰早期

30、防治高磷血癥早期防治高磷血癥是最好防治方法 限磷飲食和使用腸道磷結(jié)合藥限磷飲食和使用腸道磷結(jié)合藥 u 碳酸鈣 ： 降低血磷，供給鈣，糾正酸中毒.（2g，tid po） u 氫氧化鋁凝膠：短期用（鋁中毒）,（15ml，tid） u 骨化三醇： 長(zhǎng)期透析及腎性骨病用，小腸吸收鈣增加，調(diào)節(jié)骨質(zhì)礦化 最初 : 0.25g/d，po 24周 血鈣不太低者，0.25g qod, 如生化和癥狀無(wú)改善，每隔24周增加 0.25g/d ，加藥前監(jiān)測(cè)血鈣、磷保持其在正常范圍。 在用骨化三醇或鈣劑時(shí)要注意，如磷鈣乘積升高在用骨化三醇或鈣劑時(shí)要注意，如磷鈣乘積升高70（mg/dl），則可），則可 發(fā)生異位鈣化發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。 u 甲狀旁腺次全切除術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移性鈣化和纖維囊性骨炎有效 u 長(zhǎng)期透析性動(dòng)力缺失性骨病，如在上述治療中血pth濃度不低120pg/ml ?？煞乐?。 u 腎性骨病與鋁中毒有關(guān)，防治辦法是避免鋁攝入，使用去鐵胺聯(lián)合高流 率血液透析以降低血鋁水平。 u 透析相關(guān)性淀粉樣變骨病沒(méi)有好治療方法，可試用局部理療和服用非甾體 抗炎藥。 （二）心血管和肺并發(fā)癥 1、高血壓 有效的降壓效果 對(duì)腎臟具有保護(hù)作用 對(duì)脂質(zhì)代謝及尿酸代謝無(wú)影響 容量依賴(lài)性 ：限水鹽，限水鹽， 透析超濾脫水透析超濾脫水 ，降血壓藥（假性抗藥性） 腎素依賴(lài)性： l 糾正高腎素因素糾正