呼吸內(nèi)科臨床路徑

1、肺膿腫臨床路徑（2011年版）一、肺膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肺膿腫（icd-10：j85.2）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.多有吸入史及口腔疾病。2.畏寒發(fā)熱，咳嗽和咳大量膿性痰或膿臭痰。3.血白細(xì)胞升高或正常（慢性患者）。4.胸部影像學(xué)肺膿腫改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.積極控制感染，合理應(yīng)用抗生素。2.痰液引流：體位引流，輔助以祛痰藥、霧化吸入和支氣管鏡吸引。3.支持治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為38周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

2、1.第一診斷必須符合icd-10：j85.2肺膿腫疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。 1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、c反應(yīng)蛋白（crp）、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血?dú)夥治觯唬?）痰病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者病情選擇：血培養(yǎng)、其他方法的病原學(xué)檢查、胸部ct、有創(chuàng)性檢查（支氣管鏡）等。（七）治療方案與藥物選擇。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2

3、004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解，體溫正常超過(guò)72小時(shí)。2.病情穩(wěn)定。3.沒(méi)有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療無(wú)效或者病情進(jìn)展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.伴有影響本病治療效果的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。 二、肺膿腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肺膿腫（icd-10：j85.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：38周日期住院第1

4、3天住院期間主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 開化驗(yàn)單 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估輔助檢查的結(jié)果 注意觀察咳嗽、痰量的變化 病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 抗菌藥物 祛痰劑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、c反應(yīng)蛋白（crp）、凝血功能、感染性疾病篩查、血?dú)夥治?痰病原學(xué)檢查及藥敏 胸部正側(cè)位片、心電圖 血培養(yǎng)、其他方法病原學(xué)檢查、胸部ct、有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)

5、理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物 祛痰劑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查胸片（必要時(shí)） 異常指標(biāo)復(fù)查 病原學(xué)檢查（必要時(shí)） 有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃 觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)正確留取痰標(biāo)本，協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育 觀察患者一般情況及病情變化 注意痰液變化，協(xié)助、指導(dǎo)體位引流 觀察藥物不良反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期出院前13天住院第38周（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)價(jià)治療效果 確定

6、出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交代出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物 祛痰劑 根據(jù)病情調(diào)整用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、胸片檢查（必要時(shí)） 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者一般情況 注意痰液的色、質(zhì)、量變化 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑（2011年版）一、急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)

7、住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性呼吸窘迫綜合征(icd10：j80)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年）。1.急性起病。2.氧合指數(shù)（pao2/fio2）200mmhg（不管呼氣末正壓水平）。3.正位x線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影。4.肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmhg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如pao2/fio2300mmhg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為急性肺損傷（ali）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年）。1.呼吸支持治療：氧療、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或有

8、創(chuàng)機(jī)械通氣。2.保證組織器官灌注前提下，實(shí)施限制性的液體管理，對(duì)癥支持治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：病情復(fù)雜多變，48周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd10：j80急性呼吸窘迫綜合征疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部ct、b超、纖維支氣管鏡、右心漂浮導(dǎo)管

9、等有創(chuàng)性檢查。 （七）治療方案與藥物選擇。1.原發(fā)病治療：如全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷等治療。2.呼吸支持治療：氧療、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、病情加重時(shí)及時(shí)使用有創(chuàng)機(jī)械通氣。3.限制性的液體管理，對(duì)癥支持治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒(méi)有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.病因明確，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.治療無(wú)效或者病情進(jìn)展，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。4.合并多器官功能障礙，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性

10、呼吸窘迫綜合征（icd10：j80)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：48周時(shí)間住院第13天住院期間主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 明確ards的病因，進(jìn)行原發(fā)病治療及呼吸支持治療 完善入院檢查，完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估輔助檢查的結(jié)果 密切觀察患者呼吸、氧合情況 病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化選擇相應(yīng)呼吸支持方式，病情惡化時(shí)及時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： ards護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 呼吸支持治療（吸氧、無(wú)

11、創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣） 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查 病原學(xué)檢查及藥敏 胸片、心電圖 胸部ct、b超、纖維支氣管鏡、右心漂浮導(dǎo)管等有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)） 對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： ards護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 呼吸支持治療（吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣） 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì) 復(fù)查胸片 異常指標(biāo)復(fù)查 病原學(xué)檢查 有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 隨時(shí)觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 進(jìn)行健康教育 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 密切監(jiān)測(cè)生命體

12、征 注意痰液引流 觀察治療效果及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前13天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時(shí)） 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 幫助患者辦理出院

13、手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名結(jié)核性胸膜炎臨床路徑（2011年版）一、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（icd-10：a15.6,a16.5）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床癥狀：可有發(fā)熱、干咳、胸痛，可伴有呼吸困難。2.體征：有胸腔積液體征。3.影像學(xué)檢查：x線表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。4.胸腔積液檢查：（1）為滲出液，白細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。（2）腺苷脫氨酶（ada）大于45u/l，胸液ada與血清ada比值大于1。（

14、3）胸液涂片和/或培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽(yáng)性可確診。5.結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)。6.胸膜活檢：胸膜組織有典型的結(jié)核性病理改變即可確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽(yáng)性率。 7.除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效可以診斷。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.抗結(jié)核治療，療程一般為612個(gè)月。2.胸腔穿刺抽液：應(yīng)盡早積極抽液，每周23次，每次抽出胸液量一般不宜超過(guò)1000毫升。3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時(shí)應(yīng)用潑尼松治療，每日1530毫克，每

15、天1次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過(guò)4周。對(duì)胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。4.對(duì)癥支持治療：退熱、止咳、吸氧等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd10：a15.6,a16.5結(jié)核性胸膜炎疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。 1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、血糖、c反應(yīng)蛋白（crp）、凝血功能、d二聚體、結(jié)核抗體（ata）、腺苷脫氨酶（ada）、血?dú)夥治?/p>

16、、血腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查：痰涂片找抗酸桿菌3、痰培養(yǎng)分支桿菌；（4）ppd皮試；（5）胸部正側(cè)位片、心電圖、胸部b超；（6）胸液檢查：常規(guī)、生化、結(jié)核抗體（ata）、腺苷脫氨酶（ada）、腫瘤標(biāo)志物、乳糜試驗(yàn)、涂片找抗酸桿菌、培養(yǎng)分支桿菌、普通致病菌培養(yǎng)+藥敏、細(xì)胞學(xué)檢查、tb-dna噬菌體法(血性胸液除外)。2.根據(jù)患者病情可選擇：痰普通致病菌培養(yǎng)、痰找癌細(xì)胞、細(xì)胞免疫指標(biāo)、風(fēng)濕性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波。 (七)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常。2.胸部x線提示胸液明顯吸收。3.胸部b超提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)2cm，不能定位抽

17、液。4.可耐受抗結(jié)核治療，治療后未觀察到嚴(yán)重副作用。（八）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或?yàn)榘?、分房分隔積液，或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉(zhuǎn)入相關(guān)路徑。3.抗結(jié)核治療后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。二、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（icd-10：a15.6,a16.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天時(shí)間住院第13天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估 完成病歷書寫 明確胸腔

18、積液診斷：x線、b超等檢查 完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，有條件者胸膜活檢，必要時(shí)胸腔穿刺抽液或置管引流 明確結(jié)核相關(guān)檢查：ppd皮試、結(jié)核抗體檢測(cè) 根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病所致胸腔積液 根據(jù)病情應(yīng)用藥物及對(duì)癥、支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： x線、胸部b超 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術(shù)前傳染病篩查等 胸腔穿刺術(shù) 胸液檢查：常規(guī)、生化、乳糜試驗(yàn)、ada、腫瘤標(biāo)志物常規(guī) 結(jié)核抗體檢測(cè)、ppd皮試 痰涂片找抗酸桿菌3

19、 痰培養(yǎng)分支桿菌 crp 血?dú)夥治?血腫瘤標(biāo)志物主要護(hù)理工作 入院處理與護(hù)理評(píng)估 衛(wèi)生健康宣教 評(píng)估患者各項(xiàng)資料：生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、健康行為等并作好記錄 按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療 預(yù)約檢查并及時(shí)運(yùn)送病人檢查 住院治療過(guò)程及出院計(jì)劃解說(shuō)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第57天主要診療工作 歸檔和評(píng)估各項(xiàng)檢查結(jié)果 根據(jù)胸水檢查結(jié)果判斷胸水性質(zhì) 觀察ppd皮試結(jié)果 必要時(shí)安排胸腔鏡或其他胸膜活檢術(shù) 追查胸膜活檢病理結(jié)果 觀察ppd皮試結(jié)果 明確診斷的制定抗結(jié)核方案并開始治療 未能明確診斷的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療 定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流 置

20、管引流積液者觀察置管引流通暢情況 必要時(shí)科內(nèi)討論、以及院內(nèi)會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級(jí)護(hù)理 普食 胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級(jí)護(hù)理 普食 胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理 抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 住院基礎(chǔ)護(hù)理 患者檢查指導(dǎo) 協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺、胸膜活檢、胸腔引流置管等各項(xiàng)檢查、治療并落實(shí)檢查、治療前后健康教育 ppd皮試結(jié)果觀察以及皮膚護(hù)理 胸腔穿刺術(shù)護(hù)理工作，解釋病情 飲食作息、用藥指導(dǎo)檢查與注意事項(xiàng)等 密切觀察藥物療效及不良反應(yīng) 胸腔引流置管計(jì)量與護(hù)理 服用抗結(jié)核藥物健康教育 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者生

21、理、心理狀態(tài)并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)改善患者的護(hù)理問(wèn)題病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第813天 住院第14天（出院日）主要診療工作 觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況 評(píng)估基本生命體征 評(píng)估抗結(jié)核治療副反應(yīng)情況 出院教育 填寫首頁(yè) 出院小結(jié)觀察 抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 出院后隨診及用藥健康教育重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級(jí)護(hù)理 普食 胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理 抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)） b超等檢查（復(fù)查）出院醫(yī)囑： 抗結(jié)核治療，用藥指導(dǎo)。療程及門診

22、隨診 定期復(fù)診，復(fù)查生化、肝腎功能 必要時(shí)門診復(fù)查或?qū)？茪w口治療主要護(hù)理工作 胸腔閉式引流護(hù)理 服用抗結(jié)核藥物健康教育 胸腔閉式引流拔管后護(hù)理 出院后隨診及用藥健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性肺源性心臟病臨床路徑（2011年版）一、慢性肺源性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性肺源性心臟?。╥cd10：i27.9）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾病等病史。2.有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心衰竭的相

23、應(yīng)表現(xiàn)。3.輔助檢查：胸片、心電圖或超聲心電圖顯示有肺動(dòng)脈高壓、右心室及/或右心房增大表現(xiàn)。具有以上1加2條或1加3條，并排除其他心臟疾病即可作出診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.治療原發(fā)病。2.降低肺動(dòng)脈高壓。3.糾正心力衰竭。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1530天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd10：i27.9慢性肺源性心臟病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常

24、規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ?、d-二聚體（ddimer）、血沉、c反應(yīng)蛋白（crp）、腦鈉肽（bnp）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能（病情允許時(shí)）。2.根據(jù)患者病情可選擇：胸部ct、b超、心肌酶學(xué)檢查、雙下肢靜脈超聲等。 （七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定72小時(shí)以上。 （八）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性肺源性心臟病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性肺源性心臟?。╥cd-10：i27.9

25、）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1530天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí) 上級(jí)醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 開化驗(yàn)單 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估輔助檢查的結(jié)果 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥 觀察藥物不良反應(yīng) 指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 控制性氧療（根據(jù)病情） 心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí)) 吸痰（必要時(shí)） 抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、血

26、管活性藥、利尿劑 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?、d-二聚體、c反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、凝血功能、感染性疾病篩查 病原學(xué)檢查、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌酶學(xué)、肺功能 胸部ct、b超、下肢靜脈超聲（必要時(shí)） 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 預(yù)防深靜脈血栓（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 控制性氧療（根據(jù)病情） 心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí)) 吸痰（必要時(shí)） 抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、血管活性藥、利尿劑 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)

27、） 根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)癥治療 復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)） 異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃 觀察患者情況 指導(dǎo)氧療、吸入治療 靜脈取血、用藥指導(dǎo) 進(jìn)行戒煙建議和健康宣教 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 觀察療效及藥物反應(yīng) 指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前13天出院日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 確定出院日期及出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待

28、出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 基本同前 根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（根據(jù)需要） 恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 出院注意事項(xiàng)（戒煙、避免煙塵吸入、堅(jiān)持康復(fù)鍛煉、注意保暖、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)） 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性支氣管炎臨床路徑（2011年版）一、慢性支氣管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性支氣管炎（icd-10：j42.x02）。（二）診斷依據(jù)。 根

29、據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病至少3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上者。2.如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如x線、肺功能等）亦可診斷。3.排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.預(yù)防措施：戒煙和避免煙霧刺激，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。2.控制感染。3.祛痰、止咳。4.解痙、平喘。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

30、。1.第一診斷必須符合icd10：j42.x02慢性支氣管炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。 1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、c反應(yīng)蛋白（crp）、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況可選擇：血?dú)夥治觥⑿夭縞t、肺功能、有創(chuàng)性檢查等。（七）選擇用藥。1.抗感染治療。2.祛痰、止咳藥物。3.解痙、平喘藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.

31、沒(méi)有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療無(wú)效或者病情進(jìn)展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、慢性支氣管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性支氣管炎（icd-10：j42.x02）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：714天日期住院第13天住院期間主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 完善入院檢查 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估輔助檢查的結(jié)

32、果 注意觀察咳嗽、痰量的變化 病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 抗菌藥物 祛痰劑 支氣管舒張劑（必要時(shí)） 止咳藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、c反應(yīng)蛋白（crp）、凝血功能、感染性疾病篩查 痰病原學(xué)檢查及藥敏 胸部正側(cè)位片、心電圖 血?dú)夥治?、胸部ct、肺功能（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物 祛痰劑 支氣管舒張劑（必要時(shí)） 止咳藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查胸片（必要時(shí)

33、） 異常指標(biāo)復(fù)查 病原學(xué)檢查（必要時(shí)） 有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)正確留取痰標(biāo)本，協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育 觀察患者一般情況及病情變化 注意痰液變化 觀察藥物療效及不良反應(yīng) 指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期出院前13天出院日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)價(jià)治療效果 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交代出院后注意事項(xiàng)

34、預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物 祛痰劑 支氣管舒張劑（必要時(shí)） 止咳藥（必要時(shí)） 根據(jù)病情調(diào)整用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、胸片檢查（必要時(shí)） 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者一般情況 注意痰液的色、質(zhì)、量變化 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名特發(fā)性肺纖維化臨床路徑（2011年版）一、特發(fā)性肺纖維化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為特發(fā)性肺纖

35、維化(icd-10：j84.109)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），間質(zhì)性肺疾病指南（英國(guó)胸科學(xué)會(huì)與澳大利亞、新西蘭和愛(ài)爾蘭胸科學(xué)會(huì)，2008年）。1.有外科肺活檢資料。（1）肺組織病理學(xué)表現(xiàn)為uip特點(diǎn)。（2）除外其他已知病因所致的間質(zhì)性肺疾病。（3）肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和/或氣體交換障礙。（4）胸片和胸部hrct有典型的異常影像。2.無(wú)外科肺活檢資料（臨床診斷）。缺乏肺活檢資料原則上不能確診ipf，但如果病人免疫功能正常，且符合以下所有主要診斷條件和至少3/4的次要診斷條件，可臨床診斷ipf。（1）主要條件：除外已知原因的間質(zhì)性肺

36、疾病；肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙和/或氣體交換障礙；胸部hrct表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)格狀改變，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，少伴有磨玻璃影；經(jīng)支氣管肺活檢或支氣管肺泡灌洗檢查不支持其他疾病的診斷。（2）次要條件：年齡50歲；隱匿起病或無(wú)明確原因的進(jìn)行性呼吸困難；起病3個(gè)月；雙肺聽診可聞及吸氣性velcro音。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），間質(zhì)性肺疾病指南（英國(guó)胸科學(xué)會(huì)與澳大利亞、新西蘭和愛(ài)爾蘭胸科學(xué)會(huì)，2008年）。1.對(duì)癥、支持治療。2.小劑量糖皮質(zhì)激素。3.免疫抑制劑/細(xì)胞毒藥物。4.改善纖維化治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)

37、準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd10：j84.109特發(fā)性肺纖維化疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2） 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、c反應(yīng)蛋白（crp）、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部hrct、胸部正側(cè)位片、心電圖；（4）肺功能（病情允許時(shí)）：常規(guī)通氣功能、彌散功能；（5）支氣管肺泡灌洗液檢查（病情允許）；（6）肺活檢（必要時(shí)且病情允許）。2.根據(jù)患者情況可選擇：d二聚體、腫瘤標(biāo)志物、病原學(xué)

38、檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）藥物選擇。1.糖皮質(zhì)激素。2.免疫抑制劑/細(xì)胞毒藥物。3.抗氧化制劑。4.改善纖維化制劑。5.其他輔助治療：肺康復(fù)治療；低氧血癥進(jìn)行氧療，以及對(duì)癥治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.病情較重，出現(xiàn)并發(fā)癥（如氣胸、呼吸衰竭、嚴(yán)重肺部感染等），退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.常規(guī)治療無(wú)效或加重，退出本路徑。 二、特發(fā)性肺纖維化臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為特發(fā)性肺纖維化(icd-10：j84.109)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年

39、 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：714天時(shí)間住院第13天住院期間主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 開化驗(yàn)單，完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 對(duì)癥治療 吸氧（必要時(shí)） 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 改善纖維化制劑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、crp、感染性疾病篩查 胸正側(cè)位片、心電圖 血?dú)夥治?、胸部高分辨ct、血培養(yǎng)、b超 根據(jù)患者情況進(jìn)行：d二聚體、腫瘤標(biāo)志物、病原學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖 常

40、規(guī)肺通氣功能+彌散功能 對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 對(duì)癥治療 吸氧（必要時(shí)） 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 抗纖維化制劑臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)癥處理 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能 胸片檢查（必要時(shí)） 異常指標(biāo)復(fù)查 支氣管肺泡灌洗液檢查 肺活檢主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃 隨時(shí)觀察患者情況 靜脈取血、用藥指導(dǎo) 進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 觀察治療效果及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前13天出院日主要診療工作

41、上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 對(duì)癥治療 吸氧（必要時(shí)） 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 改善纖維化制劑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能 復(fù)查胸片（必要時(shí)） 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名胸膜間皮瘤臨床路徑（2011年版）一、胸膜

42、間皮瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胸膜間皮瘤（icd10：c45.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），惡性胸膜間皮瘤診療指南（歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲胸外科學(xué)會(huì)，2010年）。1.有接觸石棉或放療的經(jīng)歷。 2.臨床表現(xiàn)：呈非特異性，可有呼吸困難、胸痛，或合并咳嗽、發(fā)熱、乏力、體重減輕。晚期可出現(xiàn)吞咽困難、上腔靜脈綜合征、horners綜合征。 3.體格檢查：可有單側(cè)肺叩診濁音及呼吸音減弱或消失。 4.實(shí)驗(yàn)室檢查：可見(jiàn)貧血、血小板數(shù)增多，血清間皮素相關(guān)蛋白（smrp）升高。5.胸部x線顯示胸腔積液，或見(jiàn)胸膜/壁包塊。6.胸部增強(qiáng)ct顯

43、示胸腔積液或基于胸膜的腫塊，伴或不伴小葉間隔增厚。 7.胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學(xué)檢查證實(shí)為胸膜間皮瘤。 8.免疫組化檢測(cè)排除其他轉(zhuǎn)移性腺癌。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），惡性胸膜間皮瘤診療指南（歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲胸外科學(xué)會(huì)，2010年）。根據(jù)分級(jí)及病人情況決定治療方案，包括手術(shù)、放療和/或化療以及對(duì)癥支持治療： （1）imig級(jí)者：心肺功能良好，可轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；心肺功能較差，可暫予支持治療并觀察進(jìn)展。 （2）imig-級(jí)者：心肺功能良好，可選擇先行化療再轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后放療（如手術(shù)不能切除者，則行化療）；或選擇先行外科手術(shù)

44、，再先后行化療、放療,心肺功能較差者，則行化療。（3）imig iv級(jí)者則直接進(jìn)行化療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1420天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd10：c45.0胸膜間皮瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第13天（治療前評(píng)價(jià)）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ?、輸血前檢查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血清間皮素相關(guān)蛋白（smrp）、癌胚抗原（cea）；（3）心電圖、心臟彩超、胸部b超胸水定位、腹部及胸部增強(qiáng)ct、

45、petct；（4）有胸腔積液時(shí)，行胸膜活檢，送病理組織學(xué)檢查；（5）若胸膜活檢未能明確診斷，行胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學(xué)檢查；（6）若胸膜活檢未能明確診斷，胸部ct導(dǎo)向下經(jīng)皮肺活檢，病理組織學(xué)檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇：胸部mri、縱隔鏡。惡性胸膜間皮瘤的診斷應(yīng)基于免疫組化檢查。免疫組化檢測(cè)包括核標(biāo)志物（抗鈣網(wǎng)膜蛋白、抗wilms瘤抗原1抗體）、膜標(biāo)志物（抗上皮膜抗體ema）。對(duì)于上皮樣間皮瘤，可采用抗細(xì)胞角蛋白抗體（ck）5/6，抗d240或抗間皮素抗體等以及兩種具有陰性診斷價(jià)值的標(biāo)志物（抗berep4抗體，一種膜標(biāo)志物；抗甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1抗體，一種核標(biāo)志物，或抗癌胚抗原單克隆抗體、抗

46、b723抗體、抗moc31抗體、抗雌激素/孕酮抗體、抗ema抗體、胞漿染色）以確認(rèn)診斷。為了鑒別肉瘤樣間皮瘤與鱗癌和移行細(xì)胞癌，推薦使用兩種廣譜的抗角蛋白抗體和兩種具有陰性預(yù)測(cè)價(jià)值的標(biāo)志物（如抗cd34抗體和抗b細(xì)胞淋巴瘤2抗體標(biāo)志物、抗結(jié)蛋白抗體、抗s100抗體）以明確診斷。3.評(píng)估心肺功能。（七）治療方案與藥物選擇。首選化療方案如下：培美曲塞500mg/m2 靜脈滴注第1天，順鉑 75mg/m2 靜脈滴注第1天或卡鉑auc（曲線下面積）=5靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥一次。次選化療方案可選擇以下其中一種：（1）健擇1000mg/m2靜脈點(diǎn)滴第1、8天,順鉑80100mg/m2靜脈點(diǎn)滴第

47、1天，每間隔21天給藥一次。 （2）培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥一次。（3）長(zhǎng)春瑞濱25mg/m2靜脈滴注第1、8天,每間隔21天給藥一次。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般情況良好。2.沒(méi)有需要住院處理并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、白細(xì)胞減少、肝腎功能損害及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.有行外科手術(shù)指征者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。3.需行放射治療，出院在門診進(jìn)行。二、胸膜間皮瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胸膜間皮瘤（icd10：c45.0） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月