最新的食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表填表模版

1、食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱XXXXXX公司（單位名稱）社會(huì)信用代碼 （身份證號(hào)碼）營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的代碼法定代表人 （負(fù)責(zé)人）照抄營(yíng)業(yè)執(zhí)照聯(lián)系電話手機(jī)住所照抄營(yíng)業(yè)執(zhí)照經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址同上經(jīng)營(yíng)面積 （平方米）必填經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 郵政編碼必填外設(shè)倉庫地址 （如有）倉庫有關(guān)一般不填外設(shè)倉庫使用方式自有租賃無償使用外設(shè)倉庫使用期限主體業(yè)態(tài)下面內(nèi)容根據(jù)實(shí)際情況自行打勾，具體可參考前面填寫說明食品銷售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者單位食堂1. 是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；網(wǎng)址；如通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否；2. 有無中央廚房：有，無；3. 是否集體用餐配送單位：是，否；4. 是否利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否

2、。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售是否只含蒸煮類：是，否6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制飲品制售（禁止制作產(chǎn)生壓力的飲品）如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否10. 半成品制

3、售11. 其他類食品制售申請(qǐng)副本數(shù)（個(gè)）,有效期1（年）5經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)個(gè)體工商戶農(nóng)民專業(yè)合作社其它經(jīng)營(yíng)類別（只可在對(duì)應(yīng) 主體業(yè)態(tài)欄選 擇一種）食品銷售經(jīng)營(yíng)者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 藥店 食品貿(mào)易經(jīng)營(yíng)者 食品自動(dòng)售貨經(jīng)營(yíng)者 網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)者 其他食品銷售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者大型餐飲中型餐飲小型餐飲微型餐飲中央廚房集體用餐配送單位單位食堂學(xué)校食堂托幼機(jī)構(gòu)食堂職工食堂工地食堂食品銷售經(jīng)營(yíng)方式批發(fā)零售批發(fā)兼零售（僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營(yíng)者的申請(qǐng)人選擇）保證申明本申請(qǐng)人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去一年內(nèi)，不存在隱瞞真實(shí)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可的情況；過去三年內(nèi)，不存在以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取

4、得食品經(jīng)營(yíng)許可的情況。本申 請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不 實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：蓋公章指定代表或委托代理人簽字：代理人簽字X年X 月 X 日X年X 月X 日注：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由 業(yè)主本人簽字或蓋章。指定（委托）書茲指定（委托）代理人姓名（代表或代理人姓名）向市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理部門辦理 XXXXX公司 （名稱）的食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：都勾同意1、同意口不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印

5、件并簽署核對(duì)意見；2、同意口不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意口不同意配合現(xiàn)場(chǎng)核查；5、同意口不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；6、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：2016 年9月1日至2016年12 月1 日 （范例，其他以此類推，）指定代表或委托代理人簽字： 代理人簽字指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動(dòng)電話手機(jī)身份證正反面，寫上“與原件一致”，并本人簽字和日期（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字（蓋章）：蓋公章X 年X月X 日注:1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)

6、單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或 蓋章2 、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打V;第6項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名必填性另y必填民族必填職務(wù)必填戶籍登記住址身份證上地址證件類型必填證件號(hào)必填固定電話移動(dòng)電話必填身份證正反面，與上 與原件 致，并本人簽子和日期（身份證明復(fù)印件粘貼處）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：法人簽字X年X 月X 日word格式編輯法定代表人（負(fù)責(zé)人）聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管 理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被

7、吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服 務(wù)或經(jīng)營(yíng)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：法人簽字X年X 月X 日食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表“宀ZZ宀證件ZZ任職分類姓名性 別民族戶籍登記住址證件 類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全 專業(yè)技術(shù) 人員可以 不填食品安全 管理人員至少 填寫 一人備注食品安全管理人員聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被 吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服務(wù)或經(jīng)營(yíng)）

8、許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。食品安全管理人員簽字：食品安全管理人員簽字word格式編輯食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員身份證明注：食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)在提交的身份證、護(hù)照復(fù)印件上 注明“此件與原件一致”，并簽字。（人數(shù)為上頁填報(bào)人員）身份證正反面，寫上“與原件一致”，并本人簽字和日期（身份證明復(fù)印件粘貼處）（身份證明復(fù)印件粘貼處）（身份證明復(fù)印件粘貼處）word格式編輯（身份證明復(fù)印件粘貼處）如無實(shí)體店鋪，只有經(jīng)營(yíng)管理辦公場(chǎng)所，本頁不填，簽字蓋章即可食品安全設(shè)備設(shè)施登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量備注1.貨架、展臺(tái)、防鼠防蟲、衛(wèi)生

9、設(shè)施等、如有 冷藏必須有冰柜等設(shè)施必填2.餐飲企業(yè)填寫廚房設(shè)備設(shè)施必填3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.保證申明本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容真實(shí)、合法。 任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)申請(qǐng)人簽字（蓋章）：蓋公章法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：法人簽字X年X月X日X年X 月X 日日申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。如無實(shí)體店鋪，只有經(jīng)營(yíng)管理辦公場(chǎng)所，本頁不填，簽字蓋章即可設(shè)備設(shè)施布局、操作流程圖畫經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖，必須在圖上標(biāo)注經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，如預(yù)包裝食品、散裝食品等。可以用A4紙附在本頁后面（與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件粘貼處）保證申明本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。