鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目考核手冊(cè)

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊(cè) 委培醫(yī)院名稱： 姓 名: 性 別: 出 生 年 月: 學(xué) 歷: 學(xué) 位: 畢 業(yè) 院 校: 畢 業(yè) 時(shí) 間: 培 訓(xùn) 基 地: 培訓(xùn)開始時(shí)間： 培訓(xùn)結(jié)束時(shí)間： 年 月始 年 月止 第年 記錄表1.輪轉(zhuǎn)科室及臨床實(shí)踐時(shí)間 日期 輪轉(zhuǎn)科室 臨床實(shí)踐時(shí)間（天） 指導(dǎo)醫(yī)師簽字 出勤 病假 事假 其他 年 月曰 年 月曰 年 月曰 年 月曰 年 月曰 年 月曰 年 月曰 年 月曰 年 月曰 年 月曰 年 月曰 年 月曰 注：輪轉(zhuǎn)科室及臨床實(shí)踐時(shí)間應(yīng)逐月填寫，輪轉(zhuǎn)科室須具體寫明XX科病 房、門診、醫(yī)技科室、實(shí)驗(yàn)室等。 記錄表2.繕與完整住院病歷 科室 住院號(hào) 病種或診斷 科

2、室 住院號(hào) 病種或診斷 記錄表3.主管住院病人病歷 科室 病種 例數(shù) 科室 病種 例數(shù) 記錄表4.非主管住院病人病歷 科室 病種 例數(shù) 住院號(hào) 指導(dǎo)醫(yī)師 簽字 記錄表6.手術(shù)和技術(shù)操作 科室 病種 例數(shù) 指導(dǎo)醫(yī)師 簽字 科室 手術(shù)或技術(shù)操 作名稱 次 數(shù) 住院號(hào) 木者 次數(shù) 助手 次數(shù) 指導(dǎo)醫(yī)師 簽字 記錄表7.參加疑難、死亡病例討論 病種或診斷 住院號(hào) 指導(dǎo)醫(yī)師簽字 記錄表8.參加搶救情況 日期 患者姓名 住院號(hào) 主要診斷 搶救結(jié)果 指導(dǎo)醫(yī)師簽字 記錄表11.撰寫論文、譯文、文獻(xiàn)綜述 日期 會(huì)議及講座名稱 主辦單位 活動(dòng)記錄 大會(huì)發(fā)言 書面交流 參加學(xué)習(xí) 注：學(xué)術(shù)活動(dòng)指院級(jí)以上學(xué)術(shù)講座、省市

3、級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議及各種理論學(xué)習(xí) 記錄表10.閱讀主要參考書及文獻(xiàn) 參考書目或文獻(xiàn)題目 筆記情況 指導(dǎo)醫(yī)師簽字 注：筆記情況由指導(dǎo)醫(yī)師填寫對(duì)筆記評(píng)價(jià)性結(jié)果。 題目 發(fā)表刊物及 時(shí)間 出版社及出版 時(shí)間 指導(dǎo)醫(yī)師 簽字 注：筆記情況由指導(dǎo)醫(yī)師填寫對(duì)筆記評(píng)價(jià)性結(jié)果。 記錄表12.參加科研情況 日期 科研內(nèi)容或課題 指導(dǎo)醫(yī)師或 合作者 完成情況 承擔(dān)任務(wù) 注：筆記情況由指導(dǎo)醫(yī)師填寫對(duì)筆記評(píng)價(jià)性結(jié)果。 記錄表13.醫(yī)療差錯(cuò)事故或糾紛情況 差錯(cuò)、事故或糾紛原因、時(shí)間、經(jīng)過及教訓(xùn) 醫(yī)師簽名：年 月曰 指導(dǎo)醫(yī)師意見： 簽名：年 月曰 記錄表14.年度培訓(xùn)小結(jié)（第 年） 培訓(xùn)醫(yī)師簽字: 月 日 指導(dǎo)醫(yī)師簽字: 記錄表

4、15.階段培訓(xùn)總結(jié) 培訓(xùn)醫(yī)師簽字: 月 日 指導(dǎo)醫(yī)師簽字: 考核表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績(jī)記錄（第 年） 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：年 月 日至年 月 日 考核內(nèi)容 考核要求 得分 備注 臨床工作能力 1.文書書寫 每個(gè)學(xué)科抽查大病歷、處方、醫(yī)囑等，考核 標(biāo)準(zhǔn)見評(píng)分表1。 2.管理病人 培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù)。 3.體格檢杳 體格檢查的正確性及陽性體征的發(fā)現(xiàn)能力 等，考核標(biāo)準(zhǔn)見評(píng)分表2。 4.技術(shù)操作 培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù)，考核標(biāo)準(zhǔn)見評(píng) 分表3、4。 5.查 房 詢問病情，檢查病人，匯報(bào)病情及疑難問題， 歸納上級(jí)醫(yī)師意見等能力。 6.病例討論 掌握病例特點(diǎn)，分析深入，語言表達(dá)準(zhǔn)確精 煉，

5、推理邏輯性強(qiáng)。 閱讀專業(yè)文獻(xiàn)能力 結(jié)合臨床工作做文獻(xiàn)綜述或提交讀書報(bào)告 專業(yè)外語水平 能閱讀和筆譯外文專業(yè)文獻(xiàn) 工作表現(xiàn)和態(tài)度 熱愛本職工作，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，服務(wù)規(guī)范， 團(tuán)結(jié)同志，遵守醫(yī)院和科室規(guī)章制度，服從 領(lǐng)導(dǎo)。 1優(yōu) 2良 3可 4差 參加科室學(xué)術(shù)活動(dòng) 1優(yōu)口 2良口 3可口 4差口 輪轉(zhuǎn)考核結(jié)果：1通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)師簽名：科主任簽名：年 月日 注：1、培訓(xùn)醫(yī)師每輪轉(zhuǎn)完一個(gè)科室，由學(xué)科培訓(xùn)考核小組負(fù)責(zé)按本表內(nèi)容進(jìn)行考核、背對(duì) 背地填寫本表并保存，年度培訓(xùn)、考核結(jié)束后，交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔； 2、表中按等級(jí)考核的項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的“”內(nèi)劃“V”，其他項(xiàng)目均按百分制考核計(jì)分。

6、 考核表2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績(jī)記錄（第 年） 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：年 月 日至年 月 日 考核內(nèi)容 學(xué)分 得分 備注 臨床工作能力 1.醫(yī)療文書書寫能力 15 2.各項(xiàng)基本操作能力 15 3.體格檢查技術(shù)能力 10 4臨床思維能力 10 5.正確閱讀輔助檢查報(bào)告能力 10 6.門、急診處理及搶救病人能力 10 7.查房能力 10 8.撰寫論文文獻(xiàn)綜述能力 10 實(shí)踐時(shí)間： 10 合計(jì) 100 病假：天事假：天其他：天 實(shí)際出勤：天 臨床科研工作（包括課題設(shè)計(jì)能力、掌握研究試驗(yàn)方法、參與科研工作、科 學(xué)態(tài)度及科研成果等）：1 優(yōu)口 2良口 3可口 4差口 政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)定（包括政治

7、立場(chǎng)、工作態(tài)度、遵紀(jì)守法、人際關(guān)系 等） 1優(yōu)口 2良口 3可口 4差口 年度考核結(jié)果：1 通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)師簽名：科主任簽名：年 月 日 注：1、此表內(nèi)考核項(xiàng)目應(yīng)由輪轉(zhuǎn)科室科主任和帶教老師對(duì)培訓(xùn)學(xué)員考核后填寫，考核結(jié)束 后，交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔； 2、表中帶“”的考核項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)欄目?jī)?nèi)劃“V”。 評(píng)分表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病歷考核評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 考核內(nèi)容 考核要求 滿分 得分 備注 一、主訴 1、主要癥狀或發(fā)病時(shí)間有錯(cuò)誤扣 2分； 2、主要癥狀或發(fā)病時(shí)間遺漏扣 2分； 3、主訴敘述不符合要求扣1分（如主訴用診斷用語， 主訴過于繁瑣等） 5

8、 二、現(xiàn)病史 1、起病情況及患病時(shí)間敘述不清，扣 1-2分； 2、發(fā)病經(jīng)過順序不清，條理性差或有遺漏扣1-2分； 3、 主要癥狀特點(diǎn)未加描述或描述不清，扣1-2分； 4、伴隨癥狀不清扣1-2分； 5、 有關(guān)鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清扣1-2分； 6、診療經(jīng)過敘述不全面扣1-2分； 7 一般狀況未敘述扣1-2分； 8現(xiàn)病史與主訴內(nèi)容不一致扣 5分。 20 三、其他病史 1、項(xiàng)目有遺漏者扣扣1-3分； 2、有關(guān)病史未提及扣1分； 3、順序有錯(cuò)誤扣1分。 5 四、體驗(yàn)* 1、項(xiàng)目有遺漏扣1-2分； 2、重要陽性、陰性體征遺漏各扣1-2分； 3、順序錯(cuò)誤扣1分； 4、結(jié)果錯(cuò)誤扣1-3分； 5、重要

9、體征描述不全或不確切扣 1-2分。 10 五、輔助檢查 血尿便常規(guī)、重要化驗(yàn)、X線、心電圖、B超等相關(guān) 檢查遺漏或表達(dá)不正確每項(xiàng)扣 0.5-1分。 5 六、病歷摘要 * 入院主要癥狀（原因）與時(shí)間；一般情況；重要的既 往史；陽性體征及主要輔助檢查遺漏1項(xiàng)扣1分。敘 述過繁、過簡(jiǎn)、不條理、術(shù)語不正確、語句不通順每 項(xiàng)扣1分。 5 七、診斷 1、主要診斷及主要并發(fā)癥有錯(cuò)誤或有遺漏、不規(guī)范 （如甲亢、風(fēng)心病等）扣2-5分； 2、次要診斷遺漏或有錯(cuò)誤，不規(guī)范扣 1-3分； 3、診斷主次順序錯(cuò)誤扣1-2分。 10 八、診斷分析 1、診斷依據(jù)不足扣2-5分； 2、 未做必要的鑒別及缺少鑒別的依據(jù)或方法扣2

10、-5 分； 3、 僅羅列書本內(nèi)容，缺少對(duì)本病例實(shí)際情況7的具 體分析與聯(lián)系扣2-3分； 13 九、診療計(jì)劃 1、有錯(cuò)誤、有遺漏分別扣1-3分； 2、5無實(shí)際內(nèi)容，空洞籠統(tǒng)的描述扣 2分； 3、針對(duì)性差扣1-2分。 7 十、病程記錄 1、病程記錄不及時(shí)，入院后 3天無病程記錄，長(zhǎng)期 住院病人超過一周無病程記錄扣1-2分； 2、病程記錄不能反映上級(jí)醫(yī)師查房的意見（三級(jí)查 房）扣1-2分； 3、病程不能反映病情變化，無病情分析、對(duì)重要化 驗(yàn)及其它輔助檢查結(jié)果無分析評(píng)價(jià)、未記錄病情變化 后治療措施變更的理由扣1-3分； 4、危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確扣 1-2 分； 5、長(zhǎng)期住院病人無階

11、段小結(jié)扣1分。 10 十、出院志 整體性不夠，有漏項(xiàng)（共5項(xiàng)指標(biāo)） 1、一般項(xiàng)目扣0.5-1分； 2、入院診斷扣0.5-1分； 3、出院診斷扣1分； 4、無診治經(jīng)過或診治經(jīng)過過簡(jiǎn)扣 1分； 5、出院醫(yī)囑扣1分。 5 十二、其它 1、無交接班記錄或書寫不正規(guī)扣 0.5-1分； 2、實(shí)習(xí)醫(yī)生書與病歷或病程記錄上級(jí)醫(yī)師無簽名扣 0.5 分； 3、會(huì)診記錄單及各種記錄檢查單填寫有缺項(xiàng)的（如 姓名、病歷號(hào)、日期、診斷、簽名等）扣 0.5-1分； 4、各項(xiàng)化驗(yàn)單粘貼不整齊，標(biāo)記不清楚（異常用紅 筆標(biāo)記）扣0.5-1分； 5、病歷格式不規(guī)范，醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)格，書寫字跡潦 草，有涂改，錯(cuò)別字扣0.5-1.5分。

12、 5 合計(jì) 100 注：1.*體檢分的設(shè)置是指書面描述與記錄，不含體檢手法、技能內(nèi)容。 2. * “病歷摘要”可合于“首次病程記錄”項(xiàng)書寫。 主考醫(yī)師簽字: 評(píng)分表2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體檢考核評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 考核內(nèi)容 考核要求 滿分 得分 備注（扣 分原因） 1.速度 40分鐘內(nèi)完成常規(guī)的系統(tǒng)檢杳， 超過5分鐘扣2分，超過10分 鐘扣5分。 10 2. 一般檢杳 一般情況（如營(yíng)養(yǎng) T、P、R BP 皮膚、 淺表淋巴結(jié)等） 遺漏1項(xiàng)扣1分 手法不正確1次扣1分 順序安排不當(dāng)扣0.5分 5 3.頭部：眼、耳、 鼻、口腔、咽、顱 部 同上 5 4.頸部：氣管、甲 狀

13、腺、頸外靜脈 同上 5 5.胸部：肺臟（視 觸叩聽診） 心臟（視觸叩聽診） 遺漏1項(xiàng)扣2分 手法錯(cuò)1次扣2分 檢查結(jié)果不正確扣2分 15 6.腹部：視觸叩聽 診 同上 15 7.神經(jīng)系統(tǒng)：主要 的生理及病理反射 遺潛1項(xiàng)扣1分 手法錯(cuò)1此扣1分 5 8.四肢、脊柱、肛 門、外生殖器 同上 5 9.體檢結(jié)果（結(jié)合 提問） （1）主要陽性體征 綜合分析能力 （2）次要陽性體征 綜合分析能力 （3）陽性體征臨床 意義及基礎(chǔ)理論 主要陽性體征遺漏1項(xiàng)扣2分 次要陽性體征遺漏1項(xiàng)扣2分 實(shí)際陰性體征檢為陽性結(jié)果扣2 分 回答3項(xiàng)問題每項(xiàng)有誤或不足分 別扣1-3分 15 10.保護(hù)性醫(yī)療觀 念，操作態(tài)度

14、5 合計(jì) 100 主考醫(yī)師簽字: 評(píng)分表3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)換藥操作評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 內(nèi)容 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 滿分 得分 備注(扣 分原因) 一、了解病人、傷 問病史、看病人 5 口情況 一、換藥前準(zhǔn)備 1帽子、口罩、洗手 5 (1)持物鉗應(yīng)用正規(guī) 5 (2)打開敷料桶或缸 5 (3)是否根據(jù)病情準(zhǔn)備好 5 2準(zhǔn)備器械、敷料 (4)操作中是否有污染 5 (是否污染、正規(guī)) 三、換藥操作 1.受傷觀念 (1)保護(hù)病人、操作熟練、 10 2.清潔、污染用具 擺放位置 輕柔 3 3.器械使用 4 4.消毒范圍，順序 3 5.創(chuàng)面、傷口觀察 3 處理 (1)手法是否正確 3 (

15、2)是否分開有菌無菌 2 (3)有無污染 2 6.敷料使用 (1)判斷肉芽、分泌物 1 7.固定、包扎(膠 (2)創(chuàng)面處理 3 布太緊起水泡、包 (3)引流物反應(yīng) 3 扎方法等) 8.污染敷料的處理 平整面、層數(shù) 3 四、回答問題 1.傷口切口分類及 消毒劑、藥、引流 10 觀察 局部應(yīng)用抗生素的原則，防止 10 2. 常用換藥物品 3. 傷口處理 濫用；細(xì)菌培養(yǎng)、特殊感染等 10 合計(jì) 100 主考醫(yī)師簽字: 評(píng)分表4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手術(shù)操作評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 考核項(xiàng)目 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 滿分 得分 備注 （扣分 原因） 1.手術(shù) （1）衣、帽、口罩 人員準(zhǔn) 備 3

16、一、刷手前 準(zhǔn)備 （2）手臂、指甲 2 2.病人 準(zhǔn)備 （1）體位安置切口選擇 （2）病歷內(nèi)各項(xiàng)準(zhǔn)備（化驗(yàn)、 2 3 手術(shù)、同意書） （1）時(shí)間 2 1.刷手 （2）順序（有無漏刷） 3 二、刷手、 （3）有無污染（刷手、擦手） 5 2.穿衣 （1 ）無菌操作 3 穿手術(shù)衣 （2）方法 2 3.戴手 （1）污染 3 套 （2）方法 2 1.消毒 （1）范圍 （2）順序（無菌、操作方法熟 2 6 練） 2 三、消毒、 （3）注意特殊部位（會(huì)陰、臍） 2.鋪巾 （1）范圍 （2）鋪巾操作（包括無菌、方 法熟練） 1 3 1 鋪巾 （3） 巾鉗固定方式 1.切開 （1）方法 2 （2）效果 3 2.

17、止血 （1）方法 2 （2）效果 3 3.結(jié)扎 （1）方法 （2）效果 2 3 四、術(shù)中 4.顯露 （1）方法 （2）效果 2 3 5.縫合 （1）方法 （2）效果 2 3 （1）術(shù)中無菌、無癌觀念 3 6.其他 （2）術(shù)者助手配合 2 （3）語言中的保護(hù)性醫(yī)療觀念 2 （4）器械的正規(guī)使用 3 五、回答問 題 1.對(duì)病情掌握 5 2.有關(guān)無菌、無瘤技術(shù)知識(shí) 5 3.手術(shù) 有關(guān)基 礎(chǔ)知識(shí) （1）切口選擇原則 （2）有關(guān)解剖、生理 （3）適應(yīng)癥選擇等 2 2 1 4.術(shù)中、 術(shù)后情 況處理 （1）術(shù)中意外處理 （2）術(shù)后病人體位 （3）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等 2 2 1 合計(jì) 100 六、考核評(píng)語：

18、 考核表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績(jī)記錄（第 年） 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：年 月 日至年 月 日 考核內(nèi)容 考核要求 得分 備注 臨床工作能力 1.文書書寫 每個(gè)學(xué)科抽查大病歷、處方、醫(yī)囑等，考核 標(biāo)準(zhǔn)見評(píng)分表1。 2.管理病人 培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù)。 3.體格檢杳 體格檢查的正確性及陽性體征的發(fā)現(xiàn)能力 等，考核標(biāo)準(zhǔn)見評(píng)分表2。 4.技術(shù)操作 培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù)，考核標(biāo)準(zhǔn)見評(píng) 分表3、4。 5.查 房 詢問病情，檢查病人，匯報(bào)病情及疑難問題， 歸納上級(jí)醫(yī)師意見等能力。 6.病例討論 掌握病例特點(diǎn)，分析深入，語言表達(dá)準(zhǔn)確精 煉，推理邏輯性強(qiáng)。 閱讀專業(yè)文獻(xiàn)能力 結(jié)合臨床工作做文獻(xiàn)綜述或

19、提交讀書報(bào)告 專業(yè)外語水平 能閱讀和筆譯外文專業(yè)文獻(xiàn) 工作表現(xiàn)和態(tài)度 熱愛本職工作，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，服務(wù)規(guī)范， 團(tuán)結(jié)同志，遵守醫(yī)院和科室規(guī)章制度，服從 領(lǐng)導(dǎo)。 1優(yōu) 2良 3可 4差 參加科室學(xué)術(shù)活動(dòng) 1優(yōu)口 2良口 3可口 4差口 輪轉(zhuǎn)考核結(jié)果：1通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)師簽名：科主任簽名：年 月日 注：1、培訓(xùn)醫(yī)師每輪轉(zhuǎn)完一個(gè)科室，由學(xué)科培訓(xùn)考核小組負(fù)責(zé)按本表內(nèi)容進(jìn)行考核、背對(duì) 背地填寫本表并保存，年度培訓(xùn)、考核結(jié)束后，交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔； 2、表中按等級(jí)考核的項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的“”內(nèi)劃“V”，其他項(xiàng)目均按百分制考核計(jì)分。 考核表2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績(jī)記錄（第 年）

20、姓名：輪轉(zhuǎn)科室：年 月 日至年 月 日 考核內(nèi)容 學(xué)分 得分 備注 臨床工作能力 1.醫(yī)療文書書寫能力 15 2.各項(xiàng)基本操作能力 15 3.體格檢查技術(shù)能力 10 4臨床思維能力 10 5.正確閱讀輔助檢查報(bào)告能力 10 6.門、急診處理及搶救病人能力 10 7.查房能力 10 8.撰寫論文文獻(xiàn)綜述能力 10 實(shí)踐時(shí)間： 10 合計(jì) 100 病假：天事假：天其他：天 實(shí)際出勤：天 臨床科研工作（包括課題設(shè)計(jì)能力、掌握研究試驗(yàn)方法、參與科研工作、科 學(xué)態(tài)度及科研成果等）：1 優(yōu)口 2良口 3可口 4差口 政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)定（包括政治立場(chǎng)、工作態(tài)度、遵紀(jì)守法、人際關(guān)系 等） 1優(yōu)口 2良口

21、3可口 4差口 年度考核結(jié)果：1 通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)師簽名：科主任簽名：年 月 日 注：1、此表內(nèi)考核項(xiàng)目應(yīng)由輪轉(zhuǎn)科室科主任和帶教老師對(duì)培訓(xùn)學(xué)員考核后填寫，考核結(jié)束 后，交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔； 2、表中帶“”的考核項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)欄目?jī)?nèi)劃“V”。 評(píng)分表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病歷考核評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 考核內(nèi)容 考核要求 滿分 得分 備注 一、主訴 1、主要癥狀或發(fā)病時(shí)間有錯(cuò)誤扣 2分； 2、主要癥狀或發(fā)病時(shí)間遺漏扣 2分； 3、主訴敘述不符合要求扣1分（如主訴用診斷用語， 主訴過于繁瑣等） 5 二、現(xiàn)病史 1、起病情況及患病時(shí)間敘述不清，扣 1-2分

22、； 2、發(fā)病經(jīng)過順序不清，條理性差或有遺漏扣1-2分； 3、 主要癥狀特點(diǎn)未加描述或描述不清，扣1-2分； 4、伴隨癥狀不清扣1-2分； 5、 有關(guān)鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清扣1-2分； 6、診療經(jīng)過敘述不全面扣1-2分； 7 一般狀況未敘述扣1-2分； 8現(xiàn)病史與主訴內(nèi)容不一致扣 5分。 20 三、其他病史 1、項(xiàng)目有遺漏者扣扣1-3分； 2、有關(guān)病史未提及扣1分； 3、順序有錯(cuò)誤扣1分。 5 四、體驗(yàn)* 1、項(xiàng)目有遺漏扣1-2分； 2、重要陽性、陰性體征遺漏各扣1-2分； 3、順序錯(cuò)誤扣1分； 4、結(jié)果錯(cuò)誤扣1-3分； 5、重要體征描述不全或不確切扣 1-2分。 10 五、輔助檢查 血

23、尿便常規(guī)、重要化驗(yàn)、X線、心電圖、B超等相關(guān) 檢查遺漏或表達(dá)不正確每項(xiàng)扣 0.5-1分。 5 六、病歷摘要 * 入院主要癥狀（原因）與時(shí)間；一般情況；重要的既 往史；陽性體征及主要輔助檢查遺漏1項(xiàng)扣1分。敘 述過繁、過簡(jiǎn)、不條理、術(shù)語不正確、語句不通順每 項(xiàng)扣1分。 5 七、診斷 1、主要診斷及主要并發(fā)癥有錯(cuò)誤或有遺漏、不規(guī)范 （如甲亢、風(fēng)心病等）扣2-5分； 2、次要診斷遺漏或有錯(cuò)誤，不規(guī)范扣 1-3分； 3、診斷主次順序錯(cuò)誤扣1-2分。 10 八、診斷分析 1、診斷依據(jù)不足扣2-5分； 2、 未做必要的鑒別及缺少鑒別的依據(jù)或方法扣2-5 分； 3、 僅羅列書本內(nèi)容，缺少對(duì)本病例實(shí)際情況7的

24、具 體分析與聯(lián)系扣2-3分； 13 九、診療計(jì)劃 1、有錯(cuò)誤、有遺漏分別扣1-3分； 2、5無實(shí)際內(nèi)容，空洞籠統(tǒng)的描述扣 2分； 3、針對(duì)性差扣1-2分。 7 十、病程記錄 1、病程記錄不及時(shí)，入院后 3天無病程記錄，長(zhǎng)期 住院病人超過一周無病程記錄扣1-2分； 2、病程記錄不能反映上級(jí)醫(yī)師查房的意見（三級(jí)查 房）扣1-2分； 3、病程不能反映病情變化，無病情分析、對(duì)重要化 驗(yàn)及其它輔助檢查結(jié)果無分析評(píng)價(jià)、未記錄病情變化 后治療措施變更的理由扣1-3分； 4、危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確扣 1-2 分； 5、長(zhǎng)期住院病人無階段小結(jié)扣1分。 10 十、出院志 整體性不夠，有漏項(xiàng)（共5

25、項(xiàng)指標(biāo)） 1、一般項(xiàng)目扣0.5-1分； 2、入院診斷扣0.5-1分； 3、出院診斷扣1分； 4、無診治經(jīng)過或診治經(jīng)過過簡(jiǎn)扣 1分； 5、出院醫(yī)囑扣1分。 5 十二、其它 1、無交接班記錄或書寫不正規(guī)扣 0.5-1分； 2、實(shí)習(xí)醫(yī)生書與病歷或病程記錄上級(jí)醫(yī)師無簽名扣 0.5 分； 3、會(huì)診記錄單及各種記錄檢查單填寫有缺項(xiàng)的（如 姓名、病歷號(hào)、日期、診斷、簽名等）扣 0.5-1分； 4、各項(xiàng)化驗(yàn)單粘貼不整齊，標(biāo)記不清楚（異常用紅 筆標(biāo)記）扣0.5-1分； 5、病歷格式不規(guī)范，醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)格，書寫字跡潦 草，有涂改，錯(cuò)別字扣0.5-1.5分。 5 合計(jì) 100 注：1.*體檢分的設(shè)置是指書面描述與記

26、錄，不含體檢手法、技能內(nèi)容。 2. * “病歷摘要”可合于“首次病程記錄”項(xiàng)書寫。 主考醫(yī)師簽字: 評(píng)分表2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體檢考核評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 考核內(nèi)容 考核要求 滿分 得分 備注（扣 分原因） 1.速度 40分鐘內(nèi)完成常規(guī)的系統(tǒng)檢杳， 超過5分鐘扣2分，超過10分 鐘扣5分。 10 2. 一般檢杳 一般情況（如營(yíng)養(yǎng) T、P、R BP 皮膚、 淺表淋巴結(jié)等） 遺漏1項(xiàng)扣1分 手法不正確1次扣1分 順序安排不當(dāng)扣0.5分 5 3.頭部：眼、耳、 鼻、口腔、咽、顱 部 同上 5 4.頸部：氣管、甲 狀腺、頸外靜脈 同上 5 5.胸部：肺臟（視 觸叩聽診） 心

27、臟（視觸叩聽診） 遺漏1項(xiàng)扣2分 手法錯(cuò)1次扣2分 檢查結(jié)果不正確扣2分 15 6.腹部：視觸叩聽 診 同上 15 7.神經(jīng)系統(tǒng)：主要 的生理及病理反射 遺潛1項(xiàng)扣1分 手法錯(cuò)1此扣1分 5 8.四肢、脊柱、肛 門、外生殖器 同上 5 9.體檢結(jié)果（結(jié)合 提問） （1）主要陽性體征 綜合分析能力 （2）次要陽性體征 綜合分析能力 （3）陽性體征臨床 意義及基礎(chǔ)理論 主要陽性體征遺漏1項(xiàng)扣2分 次要陽性體征遺漏1項(xiàng)扣2分 實(shí)際陰性體征檢為陽性結(jié)果扣2 分 回答3項(xiàng)問題每項(xiàng)有誤或不足分 別扣1-3分 15 10.保護(hù)性醫(yī)療觀 念，操作態(tài)度 5 合計(jì) 100 主考醫(yī)師簽字: 評(píng)分表3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)

28、范化培訓(xùn)換藥操作評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 內(nèi)容 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 滿分 得分 備注(扣 分原因) 一、了解病人、傷 問病史、看病人 5 口情況 一、換藥前準(zhǔn)備 1帽子、口罩、洗手 5 (1)持物鉗應(yīng)用正規(guī) 5 (2)打開敷料桶或缸 5 (3)是否根據(jù)病情準(zhǔn)備好 5 2準(zhǔn)備器械、敷料 (4)操作中是否有污染 5 (是否污染、正規(guī)) 三、換藥操作 1.受傷觀念 (1)保護(hù)病人、操作熟練、 10 2.清潔、污染用具 擺放位置 輕柔 3 3.器械使用 4 4.消毒范圍，順序 3 5.創(chuàng)面、傷口觀察 3 處理 (1)手法是否正確 3 (2)是否分開有菌無菌 2 (3)有無污染 2 6.敷料使用

29、 (1)判斷肉芽、分泌物 1 7.固定、包扎(膠 (2)創(chuàng)面處理 3 布太緊起水泡、包 (3)引流物反應(yīng) 3 扎方法等) 8.污染敷料的處理 平整面、層數(shù) 3 四、回答問題 1.傷口切口分類及 消毒劑、藥、引流 10 觀察 局部應(yīng)用抗生素的原則，防止 10 2. 常用換藥物品 3. 傷口處理 濫用；細(xì)菌培養(yǎng)、特殊感染等 10 合計(jì) 100 主考醫(yī)師簽字: 評(píng)分表4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手術(shù)操作評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 考核項(xiàng)目 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 滿分 得分 備注 （扣分 原因） 1.手術(shù) （1）衣、帽、口罩 人員準(zhǔn) 備 3 一、刷手前 準(zhǔn)備 （2）手臂、指甲 2 2.病人 準(zhǔn)備 （

30、1）體位安置切口選擇 （2）病歷內(nèi)各項(xiàng)準(zhǔn)備（化驗(yàn)、 2 3 手術(shù)、同意書） （1）時(shí)間 2 1.刷手 （2）順序（有無漏刷） 3 二、刷手、 （3）有無污染（刷手、擦手） 5 2.穿衣 （1 ）無菌操作 3 穿手術(shù)衣 （2）方法 2 3.戴手 （1）污染 3 套 （2）方法 2 1.消毒 （1）范圍 （2）順序（無菌、操作方法熟 2 6 練） 2 三、消毒、 （3）注意特殊部位（會(huì)陰、臍） 2.鋪巾 （1）范圍 （2）鋪巾操作（包括無菌、方 法熟練） 1 3 1 鋪巾 （3） 巾鉗固定方式 1.切開 （1）方法 2 （2）效果 3 2.止血 （1）方法 2 （2）效果 3 3.結(jié)扎 （1）方法

31、 （2）效果 2 3 四、術(shù)中 4.顯露 （1）方法 （2）效果 2 3 5.縫合 （1）方法 （2）效果 2 3 （1）術(shù)中無菌、無癌觀念 3 6.其他 （2）術(shù)者助手配合 2 （3）語言中的保護(hù)性醫(yī)療觀念 2 （4）器械的正規(guī)使用 3 五、回答問 題 1.對(duì)病情掌握 5 2.有關(guān)無菌、無瘤技術(shù)知識(shí) 5 3.手術(shù) 有關(guān)基 礎(chǔ)知識(shí) （1）切口選擇原則 （2）有關(guān)解剖、生理 （3）適應(yīng)癥選擇等 2 2 1 4.術(shù)中、 術(shù)后情 況處理 （1）術(shù)中意外處理 （2）術(shù)后病人體位 （3）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等 2 2 1 合計(jì) 100 六、考核評(píng)語： 考核表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績(jī)記錄（第 年）

32、姓名：輪轉(zhuǎn)科室：年 月 日至年 月 日 考核內(nèi)容 考核要求 得分 備注 臨床工作能力 1.文書書寫 每個(gè)學(xué)科抽查大病歷、處方、醫(yī)囑等，考核 標(biāo)準(zhǔn)見評(píng)分表1。 2.管理病人 培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù)。 3.體格檢杳 體格檢查的正確性及陽性體征的發(fā)現(xiàn)能力 等，考核標(biāo)準(zhǔn)見評(píng)分表2。 4.技術(shù)操作 培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù)，考核標(biāo)準(zhǔn)見評(píng) 分表3、4。 5.查 房 詢問病情，檢查病人，匯報(bào)病情及疑難問題， 歸納上級(jí)醫(yī)師意見等能力。 6.病例討論 掌握病例特點(diǎn)，分析深入，語言表達(dá)準(zhǔn)確精 煉，推理邏輯性強(qiáng)。 閱讀專業(yè)文獻(xiàn)能力 結(jié)合臨床工作做文獻(xiàn)綜述或提交讀書報(bào)告 專業(yè)外語水平 能閱讀和筆譯外文專業(yè)文獻(xiàn) 工作

33、表現(xiàn)和態(tài)度 熱愛本職工作，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，服務(wù)規(guī)范， 團(tuán)結(jié)同志，遵守醫(yī)院和科室規(guī)章制度，服從 領(lǐng)導(dǎo)。 1優(yōu) 2良 3可 4差 參加科室學(xué)術(shù)活動(dòng) 1優(yōu)口 2良口 3可口 4差口 輪轉(zhuǎn)考核結(jié)果：1通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)師簽名：科主任簽名：年 月日 注：1、培訓(xùn)醫(yī)師每輪轉(zhuǎn)完一個(gè)科室，由學(xué)科培訓(xùn)考核小組負(fù)責(zé)按本表內(nèi)容進(jìn)行考核、背對(duì) 背地填寫本表并保存，年度培訓(xùn)、考核結(jié)束后，交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔； 2、表中按等級(jí)考核的項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的“”內(nèi)劃“V”，其他項(xiàng)目均按百分制考核計(jì)分。 考核表2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績(jī)記錄（第 年） 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：年 月 日至年 月 日 考核內(nèi)容 學(xué)分 得

34、分 備注 臨床工作能力 1.醫(yī)療文書書寫能力 15 2.各項(xiàng)基本操作能力 15 3.體格檢查技術(shù)能力 10 4臨床思維能力 10 5.正確閱讀輔助檢查報(bào)告能力 10 6.門、急診處理及搶救病人能力 10 7.查房能力 10 8.撰寫論文文獻(xiàn)綜述能力 10 實(shí)踐時(shí)間： 10 合計(jì) 100 病假：天事假：天其他：天 實(shí)際出勤：天 臨床科研工作（包括課題設(shè)計(jì)能力、掌握研究試驗(yàn)方法、參與科研工作、科 學(xué)態(tài)度及科研成果等）：1 優(yōu)口 2良口 3可口 4差口 政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)定（包括政治立場(chǎng)、工作態(tài)度、遵紀(jì)守法、人際關(guān)系 等） 1優(yōu)口 2良口 3可口 4差口 年度考核結(jié)果：1 通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)

35、師簽名：科主任簽名：年 月 日 注：1、此表內(nèi)考核項(xiàng)目應(yīng)由輪轉(zhuǎn)科室科主任和帶教老師對(duì)培訓(xùn)學(xué)員考核后填寫，考核結(jié)束 后，交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔； 2、表中帶“”的考核項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)欄目?jī)?nèi)劃“V”。 評(píng)分表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病歷考核評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 考核內(nèi)容 考核要求 滿分 得分 備注 一、主訴 1、主要癥狀或發(fā)病時(shí)間有錯(cuò)誤扣 2分； 2、主要癥狀或發(fā)病時(shí)間遺漏扣 2分； 3、主訴敘述不符合要求扣1分（如主訴用診斷用語， 主訴過于繁瑣等） 5 二、現(xiàn)病史 1、起病情況及患病時(shí)間敘述不清，扣 1-2分； 2、發(fā)病經(jīng)過順序不清，條理性差或有遺漏扣1-2分； 3

36、、 主要癥狀特點(diǎn)未加描述或描述不清，扣1-2分； 4、伴隨癥狀不清扣1-2分； 5、 有關(guān)鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清扣1-2分； 6、診療經(jīng)過敘述不全面扣1-2分； 7 一般狀況未敘述扣1-2分； 8現(xiàn)病史與主訴內(nèi)容不一致扣 5分。 20 三、其他病史 1、項(xiàng)目有遺漏者扣扣1-3分； 2、有關(guān)病史未提及扣1分； 3、順序有錯(cuò)誤扣1分。 5 四、體驗(yàn)* 1、項(xiàng)目有遺漏扣1-2分； 2、重要陽性、陰性體征遺漏各扣1-2分； 3、順序錯(cuò)誤扣1分； 4、結(jié)果錯(cuò)誤扣1-3分； 5、重要體征描述不全或不確切扣 1-2分。 10 五、輔助檢查 血尿便常規(guī)、重要化驗(yàn)、X線、心電圖、B超等相關(guān) 檢查遺漏或表

37、達(dá)不正確每項(xiàng)扣 0.5-1分。 5 六、病歷摘要 * 入院主要癥狀（原因）與時(shí)間；一般情況；重要的既 往史；陽性體征及主要輔助檢查遺漏1項(xiàng)扣1分。敘 述過繁、過簡(jiǎn)、不條理、術(shù)語不正確、語句不通順每 項(xiàng)扣1分。 5 七、診斷 1、主要診斷及主要并發(fā)癥有錯(cuò)誤或有遺漏、不規(guī)范 （如甲亢、風(fēng)心病等）扣2-5分； 2、次要診斷遺漏或有錯(cuò)誤，不規(guī)范扣 1-3分； 3、診斷主次順序錯(cuò)誤扣1-2分。 10 八、診斷分析 1、診斷依據(jù)不足扣2-5分； 2、 未做必要的鑒別及缺少鑒別的依據(jù)或方法扣2-5 分； 3、 僅羅列書本內(nèi)容，缺少對(duì)本病例實(shí)際情況7的具 體分析與聯(lián)系扣2-3分； 13 九、診療計(jì)劃 1、有錯(cuò)

38、誤、有遺漏分別扣1-3分； 2、5無實(shí)際內(nèi)容，空洞籠統(tǒng)的描述扣 2分； 3、針對(duì)性差扣1-2分。 7 十、病程記錄 1、病程記錄不及時(shí)，入院后 3天無病程記錄，長(zhǎng)期 住院病人超過一周無病程記錄扣1-2分； 2、病程記錄不能反映上級(jí)醫(yī)師查房的意見（三級(jí)查 房）扣1-2分； 3、病程不能反映病情變化，無病情分析、對(duì)重要化 驗(yàn)及其它輔助檢查結(jié)果無分析評(píng)價(jià)、未記錄病情變化 后治療措施變更的理由扣1-3分； 4、危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確扣 1-2 分； 5、長(zhǎng)期住院病人無階段小結(jié)扣1分。 10 十、出院志 整體性不夠，有漏項(xiàng)（共5項(xiàng)指標(biāo)） 1、一般項(xiàng)目扣0.5-1分； 2、入院診斷扣0.

39、5-1分； 3、出院診斷扣1分； 4、無診治經(jīng)過或診治經(jīng)過過簡(jiǎn)扣 1分； 5、出院醫(yī)囑扣1分。 5 十二、其它 1、無交接班記錄或書寫不正規(guī)扣 0.5-1分； 2、實(shí)習(xí)醫(yī)生書與病歷或病程記錄上級(jí)醫(yī)師無簽名扣 0.5 分； 3、會(huì)診記錄單及各種記錄檢查單填寫有缺項(xiàng)的（如 姓名、病歷號(hào)、日期、診斷、簽名等）扣 0.5-1分； 4、各項(xiàng)化驗(yàn)單粘貼不整齊，標(biāo)記不清楚（異常用紅 筆標(biāo)記）扣0.5-1分； 5、病歷格式不規(guī)范，醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)格，書寫字跡潦 草，有涂改，錯(cuò)別字扣0.5-1.5分。 5 合計(jì) 100 注：1.*體檢分的設(shè)置是指書面描述與記錄，不含體檢手法、技能內(nèi)容。 2. * “病歷摘要”可合于

40、“首次病程記錄”項(xiàng)書寫。 主考醫(yī)師簽字: 評(píng)分表2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體檢考核評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 考核內(nèi)容 考核要求 滿分 得分 備注（扣 分原因） 1.速度 40分鐘內(nèi)完成常規(guī)的系統(tǒng)檢杳， 超過5分鐘扣2分，超過10分 鐘扣5分。 10 2. 一般檢杳 一般情況（如營(yíng)養(yǎng) T、P、R BP 皮膚、 淺表淋巴結(jié)等） 遺漏1項(xiàng)扣1分 手法不正確1次扣1分 順序安排不當(dāng)扣0.5分 5 3.頭部：眼、耳、 鼻、口腔、咽、顱 部 同上 5 4.頸部：氣管、甲 狀腺、頸外靜脈 同上 5 5.胸部：肺臟（視 觸叩聽診） 心臟（視觸叩聽診） 遺漏1項(xiàng)扣2分 手法錯(cuò)1次扣2分 檢查結(jié)

41、果不正確扣2分 15 6.腹部：視觸叩聽 診 同上 15 7.神經(jīng)系統(tǒng)：主要 的生理及病理反射 遺潛1項(xiàng)扣1分 手法錯(cuò)1此扣1分 5 8.四肢、脊柱、肛 門、外生殖器 同上 5 9.體檢結(jié)果（結(jié)合 提問） （1）主要陽性體征 綜合分析能力 （2）次要陽性體征 綜合分析能力 （3）陽性體征臨床 意義及基礎(chǔ)理論 主要陽性體征遺漏1項(xiàng)扣2分 次要陽性體征遺漏1項(xiàng)扣2分 實(shí)際陰性體征檢為陽性結(jié)果扣2 分 回答3項(xiàng)問題每項(xiàng)有誤或不足分 別扣1-3分 15 10.保護(hù)性醫(yī)療觀 念，操作態(tài)度 5 合計(jì) 100 主考醫(yī)師簽字: 評(píng)分表3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)換藥操作評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日

42、 內(nèi)容 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 滿分 得分 備注(扣 分原因) 一、了解病人、傷 問病史、看病人 5 口情況 一、換藥前準(zhǔn)備 1帽子、口罩、洗手 5 (1)持物鉗應(yīng)用正規(guī) 5 (2)打開敷料桶或缸 5 (3)是否根據(jù)病情準(zhǔn)備好 5 2準(zhǔn)備器械、敷料 (4)操作中是否有污染 5 (是否污染、正規(guī)) 三、換藥操作 1.受傷觀念 (1)保護(hù)病人、操作熟練、 10 2.清潔、污染用具 擺放位置 輕柔 3 3.器械使用 4 4.消毒范圍，順序 3 5.創(chuàng)面、傷口觀察 3 處理 (1)手法是否正確 3 (2)是否分開有菌無菌 2 (3)有無污染 2 6.敷料使用 (1)判斷肉芽、分泌物 1 7.固定、包扎(膠 (2)創(chuàng)

43、面處理 3 布太緊起水泡、包 (3)引流物反應(yīng) 3 扎方法等) 8.污染敷料的處理 平整面、層數(shù) 3 四、回答問題 1.傷口切口分類及 消毒劑、藥、引流 10 觀察 局部應(yīng)用抗生素的原則，防止 10 2. 常用換藥物品 3. 傷口處理 濫用；細(xì)菌培養(yǎng)、特殊感染等 10 合計(jì) 100 主考醫(yī)師簽字: 評(píng)分表4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手術(shù)操作評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 考核項(xiàng)目 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 滿分 得分 備注 （扣分 原因） 1.手術(shù) （1）衣、帽、口罩 人員準(zhǔn) 備 3 一、刷手前 準(zhǔn)備 （2）手臂、指甲 2 2.病人 準(zhǔn)備 （1）體位安置切口選擇 （2）病歷內(nèi)各項(xiàng)準(zhǔn)備（化驗(yàn)、 2 3

44、 手術(shù)、同意書） （1）時(shí)間 2 1.刷手 （2）順序（有無漏刷） 3 二、刷手、 （3）有無污染（刷手、擦手） 5 2.穿衣 （1 ）無菌操作 3 穿手術(shù)衣 （2）方法 2 3.戴手 （1）污染 3 套 （2）方法 2 1.消毒 （1）范圍 （2）順序（無菌、操作方法熟 2 6 練） 2 三、消毒、 （3）注意特殊部位（會(huì)陰、臍） 2.鋪巾 （1）范圍 （2）鋪巾操作（包括無菌、方 法熟練） 1 3 1 鋪巾 （3） 巾鉗固定方式 1.切開 （1）方法 2 （2）效果 3 2.止血 （1）方法 2 （2）效果 3 3.結(jié)扎 （1）方法 （2）效果 2 3 四、術(shù)中 4.顯露 （1）方法 （2

45、）效果 2 3 5.縫合 （1）方法 （2）效果 2 3 （1）術(shù)中無菌、無癌觀念 3 6.其他 （2）術(shù)者助手配合 2 （3）語言中的保護(hù)性醫(yī)療觀念 2 （4）器械的正規(guī)使用 3 五、回答問 題 1.對(duì)病情掌握 5 2.有關(guān)無菌、無瘤技術(shù)知識(shí) 5 3.手術(shù) 有關(guān)基 礎(chǔ)知識(shí) （1）切口選擇原則 （2）有關(guān)解剖、生理 （3）適應(yīng)癥選擇等 2 2 1 4.術(shù)中、 術(shù)后情 況處理 （1）術(shù)中意外處理 （2）術(shù)后病人體位 （3）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等 2 2 1 合計(jì) 100 六、考核評(píng)語： 考核表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績(jī)記錄（第 年） 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：年 月 日至年 月 日 考核內(nèi)容 考核要求

46、 得分 備注 臨床工作能力 1.文書書寫 每個(gè)學(xué)科抽查大病歷、處方、醫(yī)囑等，考核 標(biāo)準(zhǔn)見評(píng)分表1。 2.管理病人 培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù)。 3.體格檢杳 體格檢查的正確性及陽性體征的發(fā)現(xiàn)能力 等，考核標(biāo)準(zhǔn)見評(píng)分表2。 4.技術(shù)操作 培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù)，考核標(biāo)準(zhǔn)見評(píng) 分表3、4。 5.查 房 詢問病情，檢查病人，匯報(bào)病情及疑難問題， 歸納上級(jí)醫(yī)師意見等能力。 6.病例討論 掌握病例特點(diǎn)，分析深入，語言表達(dá)準(zhǔn)確精 煉，推理邏輯性強(qiáng)。 閱讀專業(yè)文獻(xiàn)能力 結(jié)合臨床工作做文獻(xiàn)綜述或提交讀書報(bào)告 專業(yè)外語水平 能閱讀和筆譯外文專業(yè)文獻(xiàn) 工作表現(xiàn)和態(tài)度 熱愛本職工作，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，服務(wù)規(guī)范， 團(tuán)結(jié)

47、同志，遵守醫(yī)院和科室規(guī)章制度，服從 領(lǐng)導(dǎo)。 1優(yōu) 2良 3可 4差 參加科室學(xué)術(shù)活動(dòng) 1優(yōu)口 2良口 3可口 4差口 輪轉(zhuǎn)考核結(jié)果：1通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)師簽名：科主任簽名：年 月日 注：1、培訓(xùn)醫(yī)師每輪轉(zhuǎn)完一個(gè)科室，由學(xué)科培訓(xùn)考核小組負(fù)責(zé)按本表內(nèi)容進(jìn)行考核、背對(duì) 背地填寫本表并保存，年度培訓(xùn)、考核結(jié)束后，交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔； 2、表中按等級(jí)考核的項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的“”內(nèi)劃“V”，其他項(xiàng)目均按百分制考核計(jì)分。 考核表2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績(jī)記錄（第 年） 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：年 月 日至年 月 日 考核內(nèi)容 學(xué)分 得分 備注 臨床工作能力 1.醫(yī)療文書書寫能力 15 2.各

48、項(xiàng)基本操作能力 15 3.體格檢查技術(shù)能力 10 4臨床思維能力 10 5.正確閱讀輔助檢查報(bào)告能力 10 6.門、急診處理及搶救病人能力 10 7.查房能力 10 8.撰寫論文文獻(xiàn)綜述能力 10 實(shí)踐時(shí)間： 10 合計(jì) 100 病假：天事假：天其他：天 實(shí)際出勤：天 臨床科研工作（包括課題設(shè)計(jì)能力、掌握研究試驗(yàn)方法、參與科研工作、科 學(xué)態(tài)度及科研成果等）：1 優(yōu)口 2良口 3可口 4差口 政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)定（包括政治立場(chǎng)、工作態(tài)度、遵紀(jì)守法、人際關(guān)系 等） 1優(yōu)口 2良口 3可口 4差口 年度考核結(jié)果：1 通過 2 未通過 指導(dǎo)醫(yī)師簽名：科主任簽名：年 月 日 注：1、此表內(nèi)考核項(xiàng)目應(yīng)由

49、輪轉(zhuǎn)科室科主任和帶教老師對(duì)培訓(xùn)學(xué)員考核后填寫，考核結(jié)束 后，交培訓(xùn)基地醫(yī)院主管科室審核、存檔； 2、表中帶“”的考核項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)欄目?jī)?nèi)劃“V”。 評(píng)分表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病歷考核評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 考核內(nèi)容 考核要求 滿分 得分 備注 一、主訴 1、主要癥狀或發(fā)病時(shí)間有錯(cuò)誤扣 2分； 2、主要癥狀或發(fā)病時(shí)間遺漏扣 2分； 3、主訴敘述不符合要求扣1分（如主訴用診斷用語， 主訴過于繁瑣等） 5 二、現(xiàn)病史 1、起病情況及患病時(shí)間敘述不清，扣 1-2分； 2、發(fā)病經(jīng)過順序不清，條理性差或有遺漏扣1-2分； 3、 主要癥狀特點(diǎn)未加描述或描述不清，扣1-2分； 4、伴隨

50、癥狀不清扣1-2分； 5、 有關(guān)鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清扣1-2分； 6、診療經(jīng)過敘述不全面扣1-2分； 7 一般狀況未敘述扣1-2分； 8現(xiàn)病史與主訴內(nèi)容不一致扣 5分。 20 三、其他病史 1、項(xiàng)目有遺漏者扣扣1-3分； 2、有關(guān)病史未提及扣1分； 3、順序有錯(cuò)誤扣1分。 5 四、體驗(yàn)* 1、項(xiàng)目有遺漏扣1-2分； 2、重要陽性、陰性體征遺漏各扣1-2分； 3、順序錯(cuò)誤扣1分； 4、結(jié)果錯(cuò)誤扣1-3分； 5、重要體征描述不全或不確切扣 1-2分。 10 五、輔助檢查 血尿便常規(guī)、重要化驗(yàn)、X線、心電圖、B超等相關(guān) 檢查遺漏或表達(dá)不正確每項(xiàng)扣 0.5-1分。 5 六、病歷摘要 * 入院

51、主要癥狀（原因）與時(shí)間；一般情況；重要的既 往史；陽性體征及主要輔助檢查遺漏1項(xiàng)扣1分。敘 述過繁、過簡(jiǎn)、不條理、術(shù)語不正確、語句不通順每 項(xiàng)扣1分。 5 七、診斷 1、主要診斷及主要并發(fā)癥有錯(cuò)誤或有遺漏、不規(guī)范 （如甲亢、風(fēng)心病等）扣2-5分； 2、次要診斷遺漏或有錯(cuò)誤，不規(guī)范扣 1-3分； 3、診斷主次順序錯(cuò)誤扣1-2分。 10 八、診斷分析 1、診斷依據(jù)不足扣2-5分； 2、 未做必要的鑒別及缺少鑒別的依據(jù)或方法扣2-5 分； 3、 僅羅列書本內(nèi)容，缺少對(duì)本病例實(shí)際情況7的具 體分析與聯(lián)系扣2-3分； 13 九、診療計(jì)劃 1、有錯(cuò)誤、有遺漏分別扣1-3分； 2、5無實(shí)際內(nèi)容，空洞籠統(tǒng)的描

52、述扣 2分； 3、針對(duì)性差扣1-2分。 7 十、病程記錄 1、病程記錄不及時(shí)，入院后 3天無病程記錄，長(zhǎng)期 住院病人超過一周無病程記錄扣1-2分； 2、病程記錄不能反映上級(jí)醫(yī)師查房的意見（三級(jí)查 房）扣1-2分； 3、病程不能反映病情變化，無病情分析、對(duì)重要化 驗(yàn)及其它輔助檢查結(jié)果無分析評(píng)價(jià)、未記錄病情變化 后治療措施變更的理由扣1-3分； 4、危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確扣 1-2 分； 5、長(zhǎng)期住院病人無階段小結(jié)扣1分。 10 十、出院志 整體性不夠，有漏項(xiàng)（共5項(xiàng)指標(biāo)） 1、一般項(xiàng)目扣0.5-1分； 2、入院診斷扣0.5-1分； 3、出院診斷扣1分； 4、無診治經(jīng)過或診治經(jīng)過

53、過簡(jiǎn)扣 1分； 5、出院醫(yī)囑扣1分。 5 十二、其它 1、無交接班記錄或書寫不正規(guī)扣 0.5-1分； 2、實(shí)習(xí)醫(yī)生書與病歷或病程記錄上級(jí)醫(yī)師無簽名扣 0.5 分； 3、會(huì)診記錄單及各種記錄檢查單填寫有缺項(xiàng)的（如 姓名、病歷號(hào)、日期、診斷、簽名等）扣 0.5-1分； 4、各項(xiàng)化驗(yàn)單粘貼不整齊，標(biāo)記不清楚（異常用紅 筆標(biāo)記）扣0.5-1分； 5、病歷格式不規(guī)范，醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)格，書寫字跡潦 草，有涂改，錯(cuò)別字扣0.5-1.5分。 5 合計(jì) 100 注：1.*體檢分的設(shè)置是指書面描述與記錄，不含體檢手法、技能內(nèi)容。 2. * “病歷摘要”可合于“首次病程記錄”項(xiàng)書寫。 主考醫(yī)師簽字: 評(píng)分表2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全

54、科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體檢考核評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 考核內(nèi)容 考核要求 滿分 得分 備注（扣 分原因） 1.速度 40分鐘內(nèi)完成常規(guī)的系統(tǒng)檢杳， 超過5分鐘扣2分，超過10分 鐘扣5分。 10 2. 一般檢杳 一般情況（如營(yíng)養(yǎng) T、P、R BP 皮膚、 淺表淋巴結(jié)等） 遺漏1項(xiàng)扣1分 手法不正確1次扣1分 順序安排不當(dāng)扣0.5分 5 3.頭部：眼、耳、 鼻、口腔、咽、顱 部 同上 5 4.頸部：氣管、甲 狀腺、頸外靜脈 同上 5 5.胸部：肺臟（視 觸叩聽診） 心臟（視觸叩聽診） 遺漏1項(xiàng)扣2分 手法錯(cuò)1次扣2分 檢查結(jié)果不正確扣2分 15 6.腹部：視觸叩聽 診 同上 15

55、7.神經(jīng)系統(tǒng)：主要 的生理及病理反射 遺潛1項(xiàng)扣1分 手法錯(cuò)1此扣1分 5 8.四肢、脊柱、肛 門、外生殖器 同上 5 9.體檢結(jié)果（結(jié)合 提問） （1）主要陽性體征 綜合分析能力 （2）次要陽性體征 綜合分析能力 （3）陽性體征臨床 意義及基礎(chǔ)理論 主要陽性體征遺漏1項(xiàng)扣2分 次要陽性體征遺漏1項(xiàng)扣2分 實(shí)際陰性體征檢為陽性結(jié)果扣2 分 回答3項(xiàng)問題每項(xiàng)有誤或不足分 別扣1-3分 15 10.保護(hù)性醫(yī)療觀 念，操作態(tài)度 5 合計(jì) 100 主考醫(yī)師簽字: 評(píng)分表3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)換藥操作評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 內(nèi)容 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 滿分 得分 備注(扣 分原因) 一、了解

56、病人、傷 問病史、看病人 5 口情況 一、換藥前準(zhǔn)備 1帽子、口罩、洗手 5 (1)持物鉗應(yīng)用正規(guī) 5 (2)打開敷料桶或缸 5 (3)是否根據(jù)病情準(zhǔn)備好 5 2準(zhǔn)備器械、敷料 (4)操作中是否有污染 5 (是否污染、正規(guī)) 三、換藥操作 1.受傷觀念 (1)保護(hù)病人、操作熟練、 10 2.清潔、污染用具 擺放位置 輕柔 3 3.器械使用 4 4.消毒范圍，順序 3 5.創(chuàng)面、傷口觀察 3 處理 (1)手法是否正確 3 (2)是否分開有菌無菌 2 (3)有無污染 2 6.敷料使用 (1)判斷肉芽、分泌物 1 7.固定、包扎(膠 (2)創(chuàng)面處理 3 布太緊起水泡、包 (3)引流物反應(yīng) 3 扎方法

57、等) 8.污染敷料的處理 平整面、層數(shù) 3 四、回答問題 1.傷口切口分類及 消毒劑、藥、引流 10 觀察 局部應(yīng)用抗生素的原則，防止 10 2. 常用換藥物品 3. 傷口處理 濫用；細(xì)菌培養(yǎng)、特殊感染等 10 合計(jì) 100 主考醫(yī)師簽字: 評(píng)分表4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手術(shù)操作評(píng)分表 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：考核日期年 月 日 考核項(xiàng)目 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 滿分 得分 備注 （扣分 原因） 1.手術(shù) （1）衣、帽、口罩 人員準(zhǔn) 備 3 一、刷手前 準(zhǔn)備 （2）手臂、指甲 2 2.病人 準(zhǔn)備 （1）體位安置切口選擇 （2）病歷內(nèi)各項(xiàng)準(zhǔn)備（化驗(yàn)、 2 3 手術(shù)、同意書） （1）時(shí)間 2 1.刷手 （2）順序（有

58、無漏刷） 3 二、刷手、 （3）有無污染（刷手、擦手） 5 2.穿衣 （1 ）無菌操作 3 穿手術(shù)衣 （2）方法 2 3.戴手 （1）污染 3 套 （2）方法 2 1.消毒 （1）范圍 （2）順序（無菌、操作方法熟 2 6 練） 2 三、消毒、 （3）注意特殊部位（會(huì)陰、臍） 2.鋪巾 （1）范圍 （2）鋪巾操作（包括無菌、方 法熟練） 1 3 1 鋪巾 （3） 巾鉗固定方式 1.切開 （1）方法 2 （2）效果 3 2.止血 （1）方法 2 （2）效果 3 3.結(jié)扎 （1）方法 （2）效果 2 3 四、術(shù)中 4.顯露 （1）方法 （2）效果 2 3 5.縫合 （1）方法 （2）效果 2 3

59、（1）術(shù)中無菌、無癌觀念 3 6.其他 （2）術(shù)者助手配合 2 （3）語言中的保護(hù)性醫(yī)療觀念 2 （4）器械的正規(guī)使用 3 五、回答問 題 1.對(duì)病情掌握 5 2.有關(guān)無菌、無瘤技術(shù)知識(shí) 5 3.手術(shù) 有關(guān)基 礎(chǔ)知識(shí) （1）切口選擇原則 （2）有關(guān)解剖、生理 （3）適應(yīng)癥選擇等 2 2 1 4.術(shù)中、 術(shù)后情 況處理 （1）術(shù)中意外處理 （2）術(shù)后病人體位 （3）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等 2 2 1 合計(jì) 100 六、考核評(píng)語： 考核表1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核成績(jī)記錄（第 年） 姓名：輪轉(zhuǎn)科室：年 月 日至年 月 日 考核內(nèi)容 考核要求 得分 備注 臨床工作能力 1.文書書寫 每個(gè)學(xué)科抽查大病

60、歷、處方、醫(yī)囑等，考核 標(biāo)準(zhǔn)見評(píng)分表1。 2.管理病人 培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù)。 3.體格檢杳 體格檢查的正確性及陽性體征的發(fā)現(xiàn)能力 等，考核標(biāo)準(zhǔn)見評(píng)分表2。 4.技術(shù)操作 培訓(xùn)大綱要求的病種和例數(shù)，考核標(biāo)準(zhǔn)見評(píng) 分表3、4。 5.查 房 詢問病情，檢查病人，匯報(bào)病情及疑難問題， 歸納上級(jí)醫(yī)師意見等能力。 6.病例討論 掌握病例特點(diǎn)，分析深入，語言表達(dá)準(zhǔn)確精 煉，推理邏輯性強(qiáng)。 閱讀專業(yè)文獻(xiàn)能力 結(jié)合臨床工作做文獻(xiàn)綜述或提交讀書報(bào)告 專業(yè)外語水平 能閱讀和筆譯外文專業(yè)文獻(xiàn) 工作表現(xiàn)和態(tài)度 熱愛本職工作，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，服務(wù)規(guī)范， 團(tuán)結(jié)同志，遵守醫(yī)院和科室規(guī)章制度，服從 領(lǐng)導(dǎo)。 1優(yōu) 2良 3