《保險法》第十六條在理賠實務操作中的問題與反思剖析

1、據(jù)統(tǒng)計，我國人壽及健康保險合同糾紛超過一半是由于保險人以投保人未履行 如實告知義務為由拒賠引起的。2009年10月1日開始實施的新保險法第16 條如實告知和新增的有關(guān)保險人不可抗條款引起了社會廣泛關(guān)注，相關(guān)新聞和評論 見諸報端?；仡櫼荒甓嗬碣r實踐，新保險法第16條在具體理賠實踐上產(chǎn)生了不 少新問題，給保險理論與實務提出了新的研究課題,仍需進一步探討研究。一、如實告知義務在理賠實務中產(chǎn)生的問題如實告知義務來源于英國海上保險制度，指在訂立保險合同時，投保人應將保險 標的重要事實情況反映給保險人，保險人據(jù)此決定是否承保及保險費率的確定。最 大誠信原則要求保險合同當事人必須履行如實告知義務。新保險法較

2、修訂前的保險法對如實告知義務的規(guī)定進行了一定程度的修改，但在適用中該項規(guī)則仍 存在疏漏之處。（一告知義務的主體范圍是否應當包括被保險人根據(jù)新保險法第十六條第一款 訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保 險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應當如實告知”之規(guī)定考察,只有投保人在訂立保 險合同時負有如實告知義務。但在投保人與被保險人非為同一人的情況下，若被保險人不負有如實告知義務或被保險人未如實告知沒有相應的法律責任，在實踐中（尤以人身保險合同中為多將引發(fā)糾紛。從實務中諸多人身保險合同糾紛分析，被保險人哪怕存在惡意未如實告知的情形保險公司仍不得因此解除保險合同，對保險公司甚為不公平，也不符立法之本意。

3、故筆者認為，被保險人也應負如實告知義務，理由如 下：第一,在保險實務中，通常被保險人對保險標的之實際情況及其危險程度更加了 解，由其承擔如實告知義務，在實踐操作中是可行的。我國臺灣學者施文森教授、江 朝國教授、劉宗榮教授均持此觀點，認為擴大告知義務人的必要性，尤其在人身保險 要保人與被保險人是不同人時，特別需要，因為對于被保險人的身體健康狀況，唯有被 保險人自己最為知悉”。第二,根據(jù)新保險法第二十一條（保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人、受益 人的通知義務、第二十二條（保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人、受益人提供證明 材料的義務、第五一條（投保人、被保險人維護保險標的安全的義務、第五十二 條（危

4、險程度增加時被保險人的通知義務等規(guī)定來看 ，通知、說明、提供證明材料等 義務的義務人通常都包括被保險人。這些通知、說明、提供證明材料等行為的本質(zhì) 屬性與如實告知是相類似的，根據(jù)最大誠信原則，被保險人理所當然應該成為訂立保 險合同時的如實告知義務人。換言之，以合同相對性為由，認為被保險人不應承擔如 實告知義務缺乏說服力。第三，雖然被保險人不是保險合同的當事人，但卻是其財產(chǎn)或人身受保險合同保 障的利害關(guān)系人，保險合同是否生效對其具有重大影響。根據(jù)權(quán)利義務相一致的原 則，被保險人應承擔如實告知義務。第四，從保險人角度考慮，保險人雖然接受的是投保人的投保，但保的卻是被保險 人的風險。被保險人的如實告知

5、，對保險人能準確評估保險標的的風險更為重要。 因此，從如實告知義務的設(shè)立目的看，也應讓被保險人承擔如實告知義務。第五，若免除被保險人的如實告知義務，還容易產(chǎn)生道德風險。比如被保險人為 了不履行如實告知義務而尋求他人充當投保人，保留與簽訂保險合同相關(guān)的一些重大事項不告知保險人，顯然有損保險誠信與公平 精神。但是,畢竟新保險法只規(guī)定了投保人負有如實告知義務 ，即使在保險條款中 約定被保險人也必須如實告知，在被保險人未如實告知時保險公司也難以追究其法 律責任。（二如實告知義務的履行時間規(guī)定未為完備依我國保險法第十六條第一款的規(guī)定：訂立保險合同，保險人就保險標的或 者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保

6、人應當如實告知?！笨梢娡侗Ｈ撕捅槐ｋU人 應在合同訂立時履行告知義務，依該第十六條的立法目的來看，其中的訂立保險合同 時”可理解為保險人作出承保決定之前或之時。但對于訂立保險合同后如保險合同 復效、續(xù)約時投保人、被保險人是否負有如實告知義務 ，新保險法沒有明確規(guī)1、保險合同復效時的如實告知義務保險合同由于法定或約定事由的出現(xiàn)而效力中止，而合同中止后再復效時，投保 人是否還應向保險人履行如實告知義務，原保險法對此沒有明確規(guī)定，新保險 法在修訂時也沒有考慮保險合同復效時是否應該履行如實告知義務的問題。筆者 認為，在保險合同復效時，投保人也應負告知義務。保險合同復效在本質(zhì)上雖屬原合 同的繼續(xù)，而不是訂

7、立新合同，但在合同中止期間，不排除保險標的發(fā)生變化，或存在危 險程度增加等情形。比如作為保險標的的被保險人的身體健康狀況可能在保險合同 中止期間發(fā)生變化，實務中也不乏被保險人發(fā)現(xiàn)自己患有疾病后申請復效的情況發(fā) 生。這無疑與保險的理念和存在基礎(chǔ)相悖，也將有損保險制度及保險人的利益。因 此,筆者主張在保險合同復效時，也應要求投保人就保險標的現(xiàn)實情況向保險人如實告知，使保險 人可據(jù)此來判斷是否同意復效或要求提高保費等。2、續(xù)約時的如實告知義務原保險合同期滿，雙方在續(xù)約時,投保人是否還應履行如實告知義務，這也是實務 中保險公司經(jīng)常咨詢的問題。筆者認為，在此種情況下，可以分兩種情況進行分析：一 是原保險

8、合同中約定了 自動續(xù)約條款的”若雙方?jīng)]有另外約定，視為雙方對原保險 合同包括投保人履行過的如實告知義務完全認可，并繼續(xù)履行，則免除投保人再次履 行如實告知的義務；二是若原合同未約定 自動續(xù)約條款”而雙方又有續(xù)約意向的，此 時仍應按照訂立保險合同的程序進行，投保人仍應向保險人進行如實告知。另需注 意,根據(jù)新保險法的規(guī)定，如實告知義務采 詢問告知主義”而非主動告知主義” 即投保人只對保險公司詢問的事項負有如實告知義務。而續(xù)約從本質(zhì)上看是締結(jié)一 份新的合同，故不論是上述那一種續(xù)約情形，還是要看保險公司是否進行了詢問，如未 詢問的投保人不負如實告知義務。（三體檢程序的介入能否減輕或者免除投保人的如實告

9、知義務在長期壽險合同中，保險公司一般都會在核保階段安排被保險人進行體檢。實 踐中若投保人對保險公司的健康詢問未如實告知，而在體檢中保險公司又未發(fā)現(xiàn)被 保險人的健康狀況有異常的，在保險公司提出解除保險合同時，投保人往往以保險公 司已經(jīng)安排體檢為由作為抗辯。對此，筆者認為,原則上保險公司安排的體檢，并不構(gòu) 成對投保人如實告知義務的免除或減輕，但是，如果保險公司通過體檢已經(jīng)發(fā)現(xiàn)投保 人未如實告知或已發(fā)現(xiàn)體檢結(jié)果與投保人告知的情形不符 ，但仍予以承保的，根據(jù)保險法第十六條第六款的規(guī)定，保險公司將不得解除 合同。二、不可抗辯條款”在理賠實踐中的問題新保險法第十六條第三款規(guī)定：自合同成立之日起超過二年的，

10、保險人不得 解除合同”即不可抗辯條款”保險人不得以投保人在訂立合同時違反誠實信用原 則、不履行如實告知義務為由，而主張解除合同。在新保險法增加 不可抗辯條 款”的一片叫好聲中，但回顧一年多的理賠實踐，不可抗辯條款在實施過程中出現(xiàn)了很 多冋題。（一復效合同是否適用不可抗辯條款說，是承認所有的保險合同都適用于不可抗辯條款。就這點而言 也一樣適用不可抗辯條款新保險法將不可抗辯條款的規(guī)定臵于保險合同總則部分 ，從立法技術(shù)上來 ，筆者認為，復效合同，需注意的是，新保險法第十六條第三款明確規(guī)定 自合同成立之日起超過二年的償或給付保險金的責任。，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠”該條款明

11、確定義了保險公司執(zhí)行合同抗辯權(quán)的計算日起是自保險合同成立之日起，而非復效之日起。根據(jù)該規(guī)定，即使投保人在申請復效時未盡如實告知義務，只要自保險合同成立之日起超過二年的，保險公司就不得再以投 保人未如實告知為由解除保險合同。（二不可抗辯條款”是否適用于短期人身保險合同（包括一年期保險產(chǎn)品新保險法第十六條設(shè)定的二年不可抗辯期限，自保險合同成立之日起算，超過二年的，保險人不得解除合同，此后發(fā)生保險事故的，保險人亦不得予以拒賠。因此，從約定二年期限這一角度看，它 似乎是適用保險期限二年以上的 保險合同，不適用一年期或更短期限 的保險合同。其實不然，因為我們不能僅僅 從靜態(tài)上看合同期限的長 短，而是應該

12、動態(tài)地看待保險期限的變化性。從保險實務上看，有相當部分的一年期保險合同并不是一年期到期必然終止，而是可以獲得保單續(xù)保的，其中持續(xù)二年以上的保險合 同亦占有相當?shù)谋壤?。而續(xù)保的合 同，其續(xù)保保單條款、理賠條件等 基本上與原保險合同（即第一年保險合同條 款）保持一致，因此，如 從合同成立之日起算，二次續(xù)保后的合同事實上都會超 過二年，因此 二年不可抗辯條款應該可以適用。這里需要注意的是續(xù)期合同與新合同的差別，有些保險公司采用 的是續(xù)期保險合同的方式，即在每個保險期間屆 滿時或之前，只要投 保人繳付續(xù)期保險費，無需重新填寫投保單，保險人也無需 簽發(fā)新的 保險單，保險合同即獲得續(xù)保。但也有個別公司采用

13、的是新保單的做 法，即投保人每年需填寫新的投保單，保險人每年再簽發(fā)一份新保險單，因此每一年的保險合同都是一個新的保險合同而不是一個續(xù)期的 保險合同。顯然，這兩 種做法在程序上、性質(zhì)上，及其法律后果上都 存在著極大的差別。 從二年不可抗 辯的適用上看，續(xù)期的保險合同如果成立逾二年的， 二年不可抗辯條款應該適 用，而一年期的新的保險合同由于每個保險 期間的期限均不超過一年，因此無法 適用二年不可抗辯條款，但保 險法第十六條規(guī)定的30日不可抗辯條款仍應予 適用，即保險人知 道有解除事由之日起，超過 30日不行使而消滅。（三）不可抗辯期間”與 除斥期間”合同法第九十五條規(guī)定，法律規(guī)定或者當 事人約定解

14、除權(quán)行使期 限，期限屆滿當事人不行使的，該權(quán)利消滅。依據(jù)保險法第十 六條的規(guī)定，合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使 而消 滅。這里的三十日”是一個固定期間，不適用中止、中斷的規(guī)定。應當注意的是， 當除斥期間和不可抗辯期間競合的時候，優(yōu)先適用 不可抗辯期間的規(guī)定，例如，自合同 成立之日起差二十天滿二年的時 候,保險人才知道有解除事由的，保險人的解除權(quán)必 須在二十天內(nèi)行 使,超過二十天保險合同即不可抗辯。（四）不可抗辯條款”的特殊情況但在實務中，我們考慮通過運用其它法律、法規(guī)以及立法本意、保險原理來避免因保險法 不可抗辯條款”無適用例外導致的可 能產(chǎn)生的問題。假設(shè)投 保人就

15、是故意未履行如實告知義務，如果保險事故發(fā)生在 保險合同成立之日起的二年內(nèi)，但受益人就是等到保險合同成立二年 之后才向保險公司申請理賠， 保險 公司在核賠時發(fā)現(xiàn)了投保人存在故意不履行如實告知義務的情形，此時保險人能 否解除保險合同。 對于這一問題，筆者認為應該從兩方面考慮： 一方面從 保險 法第十六條的具體敘述看，按文義理解該條款并沒有適用例外之規(guī)定。而且，目前立法機關(guān)、司法機關(guān)并未對該項法條做出具體的立法、司法解釋，所以保險公司甚至有關(guān)部門都不能也不應該自行隨意擴大解 釋。另一方面，從 不可抗辯條 款”的立法目的看，該條款主要為了 限制保險人濫用合同解除權(quán)而設(shè)。如果投保人 利用不可抗辯條款”的

16、這一規(guī)定，以騙保”的意圖，在投保時故意不如實告知，兩年內(nèi)出險不通知保 險人，等到兩年期滿才申請理賠，使保險人喪失可抗辯的 機會與權(quán)利。這顯然也是有 違最大誠信原則的，對保險人甚為不公，也將助長投保人與被保險人促生道德風險 的可能，有違本條之立法本 意。根據(jù)保險法第四條，合同法第六條、第 七條及第五十四 條的規(guī)定，投保人的上述行為已經(jīng)嚴重影響到了保險的資金安 全，損害了社會公共利益。 保險公司可以此申請保險合同無效或者請求人民 法院 或仲裁機關(guān)撤銷保單。保險法第十六條不可抗辯的引入可以重塑保險行業(yè)的形象，增強人們對保險的信任感和認知度，促進我國保險業(yè)的長足發(fā)展，然而引入不可抗辯條款也帶來一些新的問題， 對我國保險業(yè)產(chǎn)生了一些 影響和沖擊，在 正確理解和應用保險法第十六條的同時，也應對 該條款進行修訂和完善。如 美國的 不可抗辯條款”明確規(guī)定其適用 的兩個前提條件：一是投保人必須按時繳 付保費，使壽險合同至兩年 抗辯期限屆滿時一直保持有效； 二是2年抗辯期限屆 滿時被保險人必須存活。只有符合這兩個條件，不可抗辯條款才生效，否則保險 公司有權(quán)對壽險合同的有效性提出抗辯。又如加拿大的不可抗辯條款”規(guī)定，在沒有欺詐的情況下，如果在被保險人生存期間保單生效已滿兩年，或者保單復效兩年之后，保險人不再對保單的有效性進行抗辯。我國香港地區(qū)也明確規(guī)定，如果投保