《保險(xiǎn)法》第十六條在理賠實(shí)務(wù)操作中的問(wèn)題與反思剖析

1、據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)人壽及健康保險(xiǎn)合同糾紛超過(guò)一半是由于保險(xiǎn)人以投保人未履行 如實(shí)告知義務(wù)為由拒賠引起的。2009年10月1日開(kāi)始實(shí)施的新保險(xiǎn)法第16 條如實(shí)告知和新增的有關(guān)保險(xiǎn)人不可抗條款引起了社會(huì)廣泛關(guān)注，相關(guān)新聞和評(píng)論 見(jiàn)諸報(bào)端。回顧一年多理賠實(shí)踐，新保險(xiǎn)法第16條在具體理賠實(shí)踐上產(chǎn)生了不 少新問(wèn)題，給保險(xiǎn)理論與實(shí)務(wù)提出了新的研究課題,仍需進(jìn)一步探討研究。一、如實(shí)告知義務(wù)在理賠實(shí)務(wù)中產(chǎn)生的問(wèn)題如實(shí)告知義務(wù)來(lái)源于英國(guó)海上保險(xiǎn)制度，指在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，投保人應(yīng)將保險(xiǎn) 標(biāo)的重要事實(shí)情況反映給保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人據(jù)此決定是否承保及保險(xiǎn)費(fèi)率的確定。最 大誠(chéng)信原則要求保險(xiǎn)合同當(dāng)事人必須履行如實(shí)告知義務(wù)。新保險(xiǎn)法較

2、修訂前的保險(xiǎn)法對(duì)如實(shí)告知義務(wù)的規(guī)定進(jìn)行了一定程度的修改，但在適用中該項(xiàng)規(guī)則仍 存在疏漏之處。（一告知義務(wù)的主體范圍是否應(yīng)當(dāng)包括被保險(xiǎn)人根據(jù)新保險(xiǎn)法第十六條第一款 訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保 險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知”之規(guī)定考察,只有投保人在訂立保 險(xiǎn)合同時(shí)負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)。但在投保人與被保險(xiǎn)人非為同一人的情況下，若被保險(xiǎn)人不負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)或被保險(xiǎn)人未如實(shí)告知沒(méi)有相應(yīng)的法律責(zé)任，在實(shí)踐中（尤以人身保險(xiǎn)合同中為多將引發(fā)糾紛。從實(shí)務(wù)中諸多人身保險(xiǎn)合同糾紛分析，被保險(xiǎn)人哪怕存在惡意未如實(shí)告知的情形保險(xiǎn)公司仍不得因此解除保險(xiǎn)合同，對(duì)保險(xiǎn)公司甚為不公平，也不符立法之本意。

3、故筆者認(rèn)為，被保險(xiǎn)人也應(yīng)負(fù)如實(shí)告知義務(wù)，理由如 下：第一,在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，通常被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的之實(shí)際情況及其危險(xiǎn)程度更加了 解，由其承擔(dān)如實(shí)告知義務(wù)，在實(shí)踐操作中是可行的。我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者施文森教授、江 朝國(guó)教授、劉宗榮教授均持此觀點(diǎn)，認(rèn)為擴(kuò)大告知義務(wù)人的必要性，尤其在人身保險(xiǎn) 要保人與被保險(xiǎn)人是不同人時(shí)，特別需要，因?yàn)閷?duì)于被保險(xiǎn)人的身體健康狀況，唯有被 保險(xiǎn)人自己最為知悉”。第二,根據(jù)新保險(xiǎn)法第二十一條（保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人、受益 人的通知義務(wù)、第二十二條（保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人、受益人提供證明 材料的義務(wù)、第五一條（投保人、被保險(xiǎn)人維護(hù)保險(xiǎn)標(biāo)的安全的義務(wù)、第五十二 條（危

4、險(xiǎn)程度增加時(shí)被保險(xiǎn)人的通知義務(wù)等規(guī)定來(lái)看 ，通知、說(shuō)明、提供證明材料等 義務(wù)的義務(wù)人通常都包括被保險(xiǎn)人。這些通知、說(shuō)明、提供證明材料等行為的本質(zhì) 屬性與如實(shí)告知是相類似的，根據(jù)最大誠(chéng)信原則，被保險(xiǎn)人理所當(dāng)然應(yīng)該成為訂立保 險(xiǎn)合同時(shí)的如實(shí)告知義務(wù)人。換言之，以合同相對(duì)性為由，認(rèn)為被保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)如 實(shí)告知義務(wù)缺乏說(shuō)服力。第三，雖然被保險(xiǎn)人不是保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人，但卻是其財(cái)產(chǎn)或人身受保險(xiǎn)合同保 障的利害關(guān)系人，保險(xiǎn)合同是否生效對(duì)其具有重大影響。根據(jù)權(quán)利義務(wù)相一致的原 則，被保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)如實(shí)告知義務(wù)。第四，從保險(xiǎn)人角度考慮，保險(xiǎn)人雖然接受的是投保人的投保，但保的卻是被保險(xiǎn) 人的風(fēng)險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人的如實(shí)告知

5、，對(duì)保險(xiǎn)人能準(zhǔn)確評(píng)估保險(xiǎn)標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)更為重要。 因此，從如實(shí)告知義務(wù)的設(shè)立目的看，也應(yīng)讓被保險(xiǎn)人承擔(dān)如實(shí)告知義務(wù)。第五，若免除被保險(xiǎn)人的如實(shí)告知義務(wù)，還容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。比如被保險(xiǎn)人為 了不履行如實(shí)告知義務(wù)而尋求他人充當(dāng)投保人，保留與簽訂保險(xiǎn)合同相關(guān)的一些重大事項(xiàng)不告知保險(xiǎn)人，顯然有損保險(xiǎn)誠(chéng)信與公平 精神。但是,畢竟新保險(xiǎn)法只規(guī)定了投保人負(fù)有如實(shí)告知義務(wù) ，即使在保險(xiǎn)條款中 約定被保險(xiǎn)人也必須如實(shí)告知，在被保險(xiǎn)人未如實(shí)告知時(shí)保險(xiǎn)公司也難以追究其法 律責(zé)任。（二如實(shí)告知義務(wù)的履行時(shí)間規(guī)定未為完備依我國(guó)保險(xiǎn)法第十六條第一款的規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或 者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保

6、人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知?！笨梢?jiàn)投保人和被保險(xiǎn)人 應(yīng)在合同訂立時(shí)履行告知義務(wù)，依該第十六條的立法目的來(lái)看，其中的訂立保險(xiǎn)合同 時(shí)”可理解為保險(xiǎn)人作出承保決定之前或之時(shí)。但對(duì)于訂立保險(xiǎn)合同后如保險(xiǎn)合同 復(fù)效、續(xù)約時(shí)投保人、被保險(xiǎn)人是否負(fù)有如實(shí)告知義務(wù) ，新保險(xiǎn)法沒(méi)有明確規(guī)1、保險(xiǎn)合同復(fù)效時(shí)的如實(shí)告知義務(wù)保險(xiǎn)合同由于法定或約定事由的出現(xiàn)而效力中止，而合同中止后再?gòu)?fù)效時(shí)，投保 人是否還應(yīng)向保險(xiǎn)人履行如實(shí)告知義務(wù)，原保險(xiǎn)法對(duì)此沒(méi)有明確規(guī)定，新保險(xiǎn) 法在修訂時(shí)也沒(méi)有考慮保險(xiǎn)合同復(fù)效時(shí)是否應(yīng)該履行如實(shí)告知義務(wù)的問(wèn)題。筆者 認(rèn)為，在保險(xiǎn)合同復(fù)效時(shí)，投保人也應(yīng)負(fù)告知義務(wù)。保險(xiǎn)合同復(fù)效在本質(zhì)上雖屬原合 同的繼續(xù)，而不是訂

7、立新合同，但在合同中止期間，不排除保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生變化，或存在危 險(xiǎn)程度增加等情形。比如作為保險(xiǎn)標(biāo)的的被保險(xiǎn)人的身體健康狀況可能在保險(xiǎn)合同 中止期間發(fā)生變化，實(shí)務(wù)中也不乏被保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)自己患有疾病后申請(qǐng)復(fù)效的情況發(fā) 生。這無(wú)疑與保險(xiǎn)的理念和存在基礎(chǔ)相悖，也將有損保險(xiǎn)制度及保險(xiǎn)人的利益。因 此,筆者主張?jiān)诒ｋU(xiǎn)合同復(fù)效時(shí)，也應(yīng)要求投保人就保險(xiǎn)標(biāo)的現(xiàn)實(shí)情況向保險(xiǎn)人如實(shí)告知，使保險(xiǎn) 人可據(jù)此來(lái)判斷是否同意復(fù)效或要求提高保費(fèi)等。2、續(xù)約時(shí)的如實(shí)告知義務(wù)原保險(xiǎn)合同期滿，雙方在續(xù)約時(shí),投保人是否還應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)，這也是實(shí)務(wù) 中保險(xiǎn)公司經(jīng)常咨詢的問(wèn)題。筆者認(rèn)為，在此種情況下，可以分兩種情況進(jìn)行分析：一 是原保險(xiǎn)

8、合同中約定了 自動(dòng)續(xù)約條款的”若雙方?jīng)]有另外約定，視為雙方對(duì)原保險(xiǎn) 合同包括投保人履行過(guò)的如實(shí)告知義務(wù)完全認(rèn)可，并繼續(xù)履行，則免除投保人再次履 行如實(shí)告知的義務(wù)；二是若原合同未約定 自動(dòng)續(xù)約條款”而雙方又有續(xù)約意向的，此 時(shí)仍應(yīng)按照訂立保險(xiǎn)合同的程序進(jìn)行，投保人仍應(yīng)向保險(xiǎn)人進(jìn)行如實(shí)告知。另需注 意,根據(jù)新保險(xiǎn)法的規(guī)定，如實(shí)告知義務(wù)采 詢問(wèn)告知主義”而非主動(dòng)告知主義” 即投保人只對(duì)保險(xiǎn)公司詢問(wèn)的事項(xiàng)負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)。而續(xù)約從本質(zhì)上看是締結(jié)一 份新的合同，故不論是上述那一種續(xù)約情形，還是要看保險(xiǎn)公司是否進(jìn)行了詢問(wèn)，如未 詢問(wèn)的投保人不負(fù)如實(shí)告知義務(wù)。（三體檢程序的介入能否減輕或者免除投保人的如實(shí)告

9、知義務(wù)在長(zhǎng)期壽險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)在核保階段安排被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢。實(shí) 踐中若投保人對(duì)保險(xiǎn)公司的健康詢問(wèn)未如實(shí)告知，而在體檢中保險(xiǎn)公司又未發(fā)現(xiàn)被 保險(xiǎn)人的健康狀況有異常的，在保險(xiǎn)公司提出解除保險(xiǎn)合同時(shí)，投保人往往以保險(xiǎn)公 司已經(jīng)安排體檢為由作為抗辯。對(duì)此，筆者認(rèn)為,原則上保險(xiǎn)公司安排的體檢，并不構(gòu) 成對(duì)投保人如實(shí)告知義務(wù)的免除或減輕，但是，如果保險(xiǎn)公司通過(guò)體檢已經(jīng)發(fā)現(xiàn)投保 人未如實(shí)告知或已發(fā)現(xiàn)體檢結(jié)果與投保人告知的情形不符 ，但仍予以承保的，根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條第六款的規(guī)定，保險(xiǎn)公司將不得解除 合同。二、不可抗辯條款”在理賠實(shí)踐中的問(wèn)題新保險(xiǎn)法第十六條第三款規(guī)定：自合同成立之日起超過(guò)二年的，

10、保險(xiǎn)人不得 解除合同”即不可抗辯條款”保險(xiǎn)人不得以投保人在訂立合同時(shí)違反誠(chéng)實(shí)信用原 則、不履行如實(shí)告知義務(wù)為由，而主張解除合同。在新保險(xiǎn)法增加 不可抗辯條 款”的一片叫好聲中，但回顧一年多的理賠實(shí)踐，不可抗辯條款在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)了很 多冋題。（一復(fù)效合同是否適用不可抗辯條款說(shuō)，是承認(rèn)所有的保險(xiǎn)合同都適用于不可抗辯條款。就這點(diǎn)而言 也一樣適用不可抗辯條款新保險(xiǎn)法將不可抗辯條款的規(guī)定臵于保險(xiǎn)合同總則部分 ，從立法技術(shù)上來(lái) ，筆者認(rèn)為，復(fù)效合同，需注意的是，新保險(xiǎn)法第十六條第三款明確規(guī)定 自合同成立之日起超過(guò)二年的償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠”該條款明

11、確定義了保險(xiǎn)公司執(zhí)行合同抗辯權(quán)的計(jì)算日起是自保險(xiǎn)合同成立之日起，而非復(fù)效之日起。根據(jù)該規(guī)定，即使投保人在申請(qǐng)復(fù)效時(shí)未盡如實(shí)告知義務(wù)，只要自保險(xiǎn)合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)公司就不得再以投 保人未如實(shí)告知為由解除保險(xiǎn)合同。（二不可抗辯條款”是否適用于短期人身保險(xiǎn)合同（包括一年期保險(xiǎn)產(chǎn)品新保險(xiǎn)法第十六條設(shè)定的二年不可抗辯期限，自保險(xiǎn)合同成立之日起算，超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同，此后發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人亦不得予以拒賠。因此，從約定二年期限這一角度看，它 似乎是適用保險(xiǎn)期限二年以上的 保險(xiǎn)合同，不適用一年期或更短期限 的保險(xiǎn)合同。其實(shí)不然，因?yàn)槲覀儾荒軆H僅 從靜態(tài)上看合同期限的長(zhǎng) 短，而是應(yīng)該

12、動(dòng)態(tài)地看待保險(xiǎn)期限的變化性。從保險(xiǎn)實(shí)務(wù)上看，有相當(dāng)部分的一年期保險(xiǎn)合同并不是一年期到期必然終止，而是可以獲得保單續(xù)保的，其中持續(xù)二年以上的保險(xiǎn)合 同亦占有相當(dāng)?shù)谋壤?。而續(xù)保的合 同，其續(xù)保保單條款、理賠條件等 基本上與原保險(xiǎn)合同（即第一年保險(xiǎn)合同條 款）保持一致，因此，如 從合同成立之日起算，二次續(xù)保后的合同事實(shí)上都會(huì)超 過(guò)二年，因此 二年不可抗辯條款應(yīng)該可以適用。這里需要注意的是續(xù)期合同與新合同的差別，有些保險(xiǎn)公司采用 的是續(xù)期保險(xiǎn)合同的方式，即在每個(gè)保險(xiǎn)期間屆 滿時(shí)或之前，只要投 保人繳付續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)，無(wú)需重新填寫投保單，保險(xiǎn)人也無(wú)需 簽發(fā)新的 保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)合同即獲得續(xù)保。但也有個(gè)別公司采用

13、的是新保單的做 法，即投保人每年需填寫新的投保單，保險(xiǎn)人每年再簽發(fā)一份新保險(xiǎn)單，因此每一年的保險(xiǎn)合同都是一個(gè)新的保險(xiǎn)合同而不是一個(gè)續(xù)期的 保險(xiǎn)合同。顯然，這兩 種做法在程序上、性質(zhì)上，及其法律后果上都 存在著極大的差別。 從二年不可抗 辯的適用上看，續(xù)期的保險(xiǎn)合同如果成立逾二年的， 二年不可抗辯條款應(yīng)該適 用，而一年期的新的保險(xiǎn)合同由于每個(gè)保險(xiǎn) 期間的期限均不超過(guò)一年，因此無(wú)法 適用二年不可抗辯條款，但保 險(xiǎn)法第十六條規(guī)定的30日不可抗辯條款仍應(yīng)予 適用，即保險(xiǎn)人知 道有解除事由之日起，超過(guò) 30日不行使而消滅。（三）不可抗辯期間”與 除斥期間”合同法第九十五條規(guī)定，法律規(guī)定或者當(dāng) 事人約定解

14、除權(quán)行使期 限，期限屆滿當(dāng)事人不行使的，該權(quán)利消滅。依據(jù)保險(xiǎn)法第十 六條的規(guī)定，合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使 而消 滅。這里的三十日”是一個(gè)固定期間，不適用中止、中斷的規(guī)定。應(yīng)當(dāng)注意的是， 當(dāng)除斥期間和不可抗辯期間競(jìng)合的時(shí)候，優(yōu)先適用 不可抗辯期間的規(guī)定，例如，自合同 成立之日起差二十天滿二年的時(shí) 候,保險(xiǎn)人才知道有解除事由的，保險(xiǎn)人的解除權(quán)必 須在二十天內(nèi)行 使,超過(guò)二十天保險(xiǎn)合同即不可抗辯。（四）不可抗辯條款”的特殊情況但在實(shí)務(wù)中，我們考慮通過(guò)運(yùn)用其它法律、法規(guī)以及立法本意、保險(xiǎn)原理來(lái)避免因保險(xiǎn)法 不可抗辯條款”無(wú)適用例外導(dǎo)致的可 能產(chǎn)生的問(wèn)題。假設(shè)投 保人就

15、是故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，如果保險(xiǎn)事故發(fā)生在 保險(xiǎn)合同成立之日起的二年內(nèi)，但受益人就是等到保險(xiǎn)合同成立二年 之后才向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠， 保險(xiǎn) 公司在核賠時(shí)發(fā)現(xiàn)了投保人存在故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的情形，此時(shí)保險(xiǎn)人能 否解除保險(xiǎn)合同。 對(duì)于這一問(wèn)題，筆者認(rèn)為應(yīng)該從兩方面考慮： 一方面從 保險(xiǎn) 法第十六條的具體敘述看，按文義理解該條款并沒(méi)有適用例外之規(guī)定。而且，目前立法機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)并未對(duì)該項(xiàng)法條做出具體的立法、司法解釋，所以保險(xiǎn)公司甚至有關(guān)部門都不能也不應(yīng)該自行隨意擴(kuò)大解 釋。另一方面，從 不可抗辯條 款”的立法目的看，該條款主要為了 限制保險(xiǎn)人濫用合同解除權(quán)而設(shè)。如果投保人 利用不可抗辯條款”的

16、這一規(guī)定，以騙?！钡囊鈭D，在投保時(shí)故意不如實(shí)告知，兩年內(nèi)出險(xiǎn)不通知保 險(xiǎn)人，等到兩年期滿才申請(qǐng)理賠，使保險(xiǎn)人喪失可抗辯的 機(jī)會(huì)與權(quán)利。這顯然也是有 違最大誠(chéng)信原則的，對(duì)保險(xiǎn)人甚為不公，也將助長(zhǎng)投保人與被保險(xiǎn)人促生道德風(fēng)險(xiǎn) 的可能，有違本條之立法本 意。根據(jù)保險(xiǎn)法第四條，合同法第六條、第 七條及第五十四 條的規(guī)定，投保人的上述行為已經(jīng)嚴(yán)重影響到了保險(xiǎn)的資金安 全，損害了社會(huì)公共利益。 保險(xiǎn)公司可以此申請(qǐng)保險(xiǎn)合同無(wú)效或者請(qǐng)求人民 法院 或仲裁機(jī)關(guān)撤銷保單。保險(xiǎn)法第十六條不可抗辯的引入可以重塑保險(xiǎn)行業(yè)的形象，增強(qiáng)人們對(duì)保險(xiǎn)的信任感和認(rèn)知度，促進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展，然而引入不可抗辯條款也帶來(lái)一些新的問(wèn)題， 對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)產(chǎn)生了一些 影響和沖擊，在 正確理解和應(yīng)用保險(xiǎn)法第十六條的同時(shí)，也應(yīng)對(duì) 該條款進(jìn)行修訂和完善。如 美國(guó)的 不可抗辯條款”明確規(guī)定其適用 的兩個(gè)前提條件：一是投保人必須按時(shí)繳 付保費(fèi)，使壽險(xiǎn)合同至兩年 抗辯期限屆滿時(shí)一直保持有效； 二是2年抗辯期限屆 滿時(shí)被保險(xiǎn)人必須存活。只有符合這兩個(gè)條件，不可抗辯條款才生效，否則保險(xiǎn) 公司有權(quán)對(duì)壽險(xiǎn)合同的有效性提出抗辯。又如加拿大的不可抗辯條款”規(guī)定，在沒(méi)有欺詐的情況下，如果在被保險(xiǎn)人生存期間保單生效已滿兩年，或者保單復(fù)效兩年之后，保險(xiǎn)人不再對(duì)保單的有效性進(jìn)行抗辯。我國(guó)香港地區(qū)也明確規(guī)定，如果投保