胸痛的鑒別診斷與診治流程

1、胸痛的鑒別診斷 與診治流程 2021-5-132 病因 o 多見多見 至少有30種疾病 o 胸痛或胸部不適胸痛或胸部不適占急診急診2020-30-30。 o 急診急診： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死ami、不 穩(wěn)定心絞痛ua、肺栓塞pe、心力衰竭hf） o 門診門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、 消化道病變、精神疾患 o 其他疾病其他疾病 自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 2021-5-133 流 行 病 學 病因病因家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生 （）（） 急救調度中急救調度中 心（）心（） 救護車救護車 （）（） 急診室急診室 （）（） 心源性心源性

2、2020606069694545 骨骼與肌肉骨骼與肌肉43436 65 51414 肺源性肺源性4 44 44 45 5 胃腸疾病胃腸疾病5 56 63 36 6 精神疾患精神疾患11115 55 58 8 其他其他1616191918182626 2021-5-134 重 要 性 危及生命的胸痛 o 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥(acs) 不穩(wěn)定心絞痛（不穩(wěn)定心絞痛（ua） 急性急性st段抬高的心梗（段抬高的心梗（stemi） 非非st段抬高的心梗（段抬高的心梗（nstemi） o 肺栓塞肺栓塞(pe) o 急性主動脈夾層急性主動脈夾層 o (氣胸氣胸) 2021-5-135 如何命中目標

3、o 直覺直覺 o 重點排除重點排除 o 逐一掃描逐一掃描 o 猜測 2021-5-136 確 定 與 排 除 明確病例特點 特征特征 o 部位、范圍 o 性質、放散 o 時間（發(fā)作和持續(xù)） o 誘因、加重及緩解因素 o 規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮 疹) o 與活動、呼吸的關系 o 既往的相關的治療情況、藥物過敏和已做的處理 2021-5-137 查體查體 o 皮膚皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗 o 心肺心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音 o 血管：血管：頸靜脈怒張、脈搏 o 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常。 確 定 與 排 除 2021-5-138 重要的輔助檢查重要的輔助檢查 o 必查：

4、心電圖、胸片必查：心電圖、胸片 o 有目的：有目的：b超、超、ct（高速ct 胸痛三聯(lián) 冠 脈造影 肺動脈造影 主動脈造影）、mri 確 定 與 排 除 2021-5-139 重要的輔助檢驗重要的輔助檢驗 o心肌酶及標記物（注意時間特征）心肌酶及標記物（注意時間特征） 肌紅蛋白（肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死） 肌鈣蛋白及肌鈣蛋白及ck-mb（7hr陰性預測性高，陰性預測性高， tnt與與tni對診斷對診斷ami的特異性與敏感性的特異性與敏感性 較高）較高） o血常規(guī)及血型血常規(guī)及血型 o凝血功能凝血功能 確 定 與 排 除 2021-5-1310 o建立重點排除疾病組建立重點

5、排除疾病組 o逐個排除，必要時增加特殊檢查逐個排除，必要時增加特殊檢查 胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大 血管腹部膈下病變血管腹部膈下病變 o考察確診條件，必要時增加檢查考察確診條件，必要時增加檢查 o確診確診 確 定 與 排 除 2021-5-1311 重要的癥狀、體征 o 胸部壓榨感伴呼吸困難：胸部壓榨感伴呼吸困難：acs、pe o 胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大 汗：汗：ami o 胸痛、乏力、呼吸困難（胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加呼吸頻率突然增加）、）、 暈厥、咯血和暈厥、咯血和/心臟驟停：心臟驟停

6、：pe o 突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、 脈搏或血壓差異和縱隔增寬脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動脈夾層：急性主動脈夾層 2021-5-1312 重要的癥狀、體征 o 突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸 o 呼吸困難：呼吸困難：心力衰竭 o 呼吸困難發(fā)熱：呼吸困難發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎 o 上腹部不適胸骨后燒灼感：上腹部不適胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反 流性疾病 2021-5-1313 急性冠脈綜合癥（acs） 1.位于胸骨后 2.勞累誘發(fā) 3.休息和/含服硝酸甘 油后緩解 o 典型的心絞痛典

7、型的心絞痛 3個特點 o 非典型的心絞痛非典型的心絞痛2個特點 o 非心絞痛非心絞痛1個特點 2021-5-1314 急性冠脈綜合癥（acs） 心肌梗死預測因素心肌梗死預測因素 o 年齡60歲、男性、有心梗病史。 o 胸痛時心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖?，但伴有： 年齡60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨 樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。 o 有心血管危險因素如男性、老年、糖尿病、高脂血 癥、既往有冠心病心衰病史的患者應密切隨訪。 2021-5-1315 acs可能性危險分層 評價項目評價項目 高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能 病史病史主要癥狀主要癥狀:胸部或左上肢疼胸部

8、或左上肢疼 痛，既往證實的心絞痛再發(fā)，痛，既往證實的心絞痛再發(fā)， 已知冠心病史，包括已知冠心病史，包括ami 主要癥狀胸部或左主要癥狀胸部或左 上肢疼痛或不適，上肢疼痛或不適， 年齡年齡50歲歲 可能的缺血癥狀：可能的缺血癥狀： 近期應用可卡因近期應用可卡因 查體查體新發(fā)暫時性二尖瓣返流、低新發(fā)暫時性二尖瓣返流、低 血壓、出汗、肺水腫或肺部血壓、出汗、肺水腫或肺部 羅音羅音 心臟外血管疾病心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適觸摸誘發(fā)胸部不適 心電圖心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時性新發(fā)或可能為新發(fā)暫時性st 段偏移段偏移0.05mv或或t波倒置波倒置 0.2mv 固定的固定的q波，未證波，未證 實為新發(fā)的

9、實為新發(fā)的st段段 或或t波改變波改變 t波平坦波平坦/以以r波為波為 主的導聯(lián)主的導聯(lián)t波倒置；波倒置； 正常心電圖正常心電圖 血清心血清心 標志物標志物 tnt/tni升高、升高、ck-mb升高升高 正常正常正常正常 2021-5-1316 2021-5-1317 肺 栓 塞 o 癥狀：癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、 呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。 o 危險因素：危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、 惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。 o 心電圖：心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。 o 胸片：胸片：肺不張、肺間質病變或胸膜滲出或正常。 o

10、血檢驗：血檢驗：檢測d-dimer在低危患者中有意義。 o 螺旋螺旋ct：肺動脈造影可見肺動脈內部分充盈缺損，附壁 血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。 o 肺動脈造影：肺動脈造影：臨床診斷pe的金標準。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2021-5-1318 肺 栓 塞(pe) 總分總分6分分 高度高度; 2-6分分 中度中度; 100次次/分鐘分鐘1.5 4w內運動減少內運動減少/外科手術外科手術1.5 dvt臨床癥狀和體征臨床癥狀和體征3 與其他診斷相比，很可能為肺栓塞與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3 癌癥癌癥1 咯血咯血1 wellswells評分評分 2021-5-1319 肺 栓 塞(pe) 總分總分

11、 9分分 高度；高度； 5-8分分 中度；中度； 4分分 低度低度 genevageneva評分評分 項目項目評分評分項目項目評分評分 pe/dvt史史2paco2 100次次/分鐘分鐘1pao2 6.5 (mmhg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.99 4 3 2 1 制動制動3 年齡年齡 (歲歲) 60-79 80 1 2 胸片胸片 肺不張肺不張 膈抬高膈抬高 1 1 2021-5-1320 肺 栓 塞(pe) 評價評價pe可能可能 診斷策略診斷策略 d-dimer 下肢靜脈超聲下肢靜脈超聲 螺旋螺旋ct 治療治療 低中危險低中危險高危險高危險 肺動脈造影肺動脈造影鑒別

12、診斷鑒別診斷 2021-5-1321 主動脈夾層主動脈夾層 o 70歲以上的男性占75 o 危險因素危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜 合癥、結締組織病、turner綜合癥、長期高 血壓 o 高度懷疑高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏 感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放 射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈 搏缺失 2021-5-1322 o 查體查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差 異（a型），肢體間血壓差異大于20mmhg， 主動脈反流等 o 10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不 能排除主動脈夾層。 o 沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動脈夾層 o 突發(fā)的撕

13、裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達到突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達到 高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96 的病例。的病例。 主動脈夾層主動脈夾層 2021-5-1323 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 o 胸痛胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。 o 危險因素危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、 基礎肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。 o 癥狀：癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴重。 o 查體查體：病變側無呼吸音或叩診為鼓音 o 胸片胸片：立位可明確診斷。 2021-5-1324 o 患者患者 o 家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生 o 急診調度中心急診調度中心 o 急救車救護急救車

14、救護 o 醫(yī)院醫(yī)院 胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5個關鍵部個關鍵部 分分 2021-5-1325 胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5個關鍵部個關鍵部 分分 患者：患者： o 開通ami患者的梗死相關動脈具有時間依賴性，開 始灌注越早，再灌注獲益越大。 o 癥狀的嚴重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對 胸痛患者延遲尋求治療存在影響。 o 50的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血 管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動脈疾病 以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人 群，這些患者是宣教的重點。 o 對公眾進行健康教育十分重要。內容包括：出現(xiàn)預 示可能為冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式。 2

15、021-5-1326 家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生 o 根據(jù)醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷， o 當突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時，在轉 診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、 減輕焦慮、穩(wěn)定血液動力學及電生理紊亂等 治療措施 o 如果患者不能在30內到達醫(yī)院，有必要進 行院前的容栓。 胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5個關鍵部個關鍵部 分分 2021-5-1327 急診調度中心急診調度中心(正確處理急診呼叫) o 確定癥狀的輕重程度 o 確定急診調度的先后次序 o 電話通知有關醫(yī)療機構 o 必要時通知醫(yī)療機構準備進行心肺復蘇 胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5個關鍵部個關鍵部 分分 2021-5-1328 急救車救護急救車救護 o 穩(wěn)定病情，建立初步診斷 o 立即開始治療以緩解癥狀 o 預防并發(fā)癥 o 入院前的ecg o 降低院內延遲 o 指導入院前的治療 胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5個關鍵部個關鍵部 分分 2021-5-1329 醫(yī)院醫(yī)院 o 急診室5分鐘內心電圖檢查，緩解疼痛，穩(wěn)定血流 動力學， o 如果st段變化提示患者為q波心肌梗死，應在30 分鐘內開始容栓治療。 o 如果懷疑急性冠脈綜合癥，盡可能口服阿司匹林并 在急診室開始使用低分子肝素， o 入院時應采血監(jiān)測肌鈣蛋白t或者i，以及ck-mb， 有利于對患者進行危險分層