醫(yī)療質量考核評分表

1、精品地區(qū)中心醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質量考核評分標準考核評分項目分值考核內容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質量 組織與管理10分1、 各科室有主任、護士長、各級醫(yī)師組成的“質控小組”， 有工作職責、工作計劃和工作記錄；每月一次醫(yī)療質量自查（病歷質量、醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療安全）；自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。2、科室有元善的規(guī)早制度、 岡位職責、診療技術操作規(guī)氾、 指南。3、建立科室質量管理數(shù)據庫。1、提問質控小組成員 2人：介紹質量 自查情況，查質控記錄。無組織不 得分，未開展工作扣 3分，無記錄 扣2分，記錄不齊全扣 1分。2、規(guī)章制度、岡位職責、診療技術操 作規(guī)范、指南缺一項扣 3分，指

2、南 不及時更新扣2分。3、 未建立科至質量官理數(shù)據庫扣 2分。醫(yī)療規(guī)章制度三級 醫(yī)師 制度5分各級醫(yī)師按規(guī)定查房；對新入院患者2日內（重、?；颊?4小時內）必須有一次上級醫(yī)師查房，審查新入院及危重 患者的診療計劃；病?；颊呙刻旄鶕∏樽兓S時記錄、病重患者至少每天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者至少 3天記一 次病程記錄；疑難、危重患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以 上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時內完成，病人入院后24小時內完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查 房記錄在患者入院 48小時完成，（副J）主任醫(yī)師查房每周有 1次記錄。抽查5份住院病歷。詢問在院患者5人， 未按時限完成查房 次扣 1

3、分,入院48 小時內無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師 記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的， 每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次，主任醫(yī)師每周查房少于 1次的，發(fā) 現(xiàn)1次扣1分。上級醫(yī)師無簽字一處扣 1分，未按時完成入院記錄或首次病程 記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切 或不規(guī)范一處扣1分。醫(yī) 療 規(guī)早制 度醫(yī)首診 負責 制3分1按規(guī)定收治科室本專業(yè)危重病人，無推諉病人情況。2、及時轉入重癥醫(yī)學科本專業(yè)病人。3、履行首診職責。1、 48小時內未收治急診危重患者1例 扣2分。2、24小時內未轉入重癥醫(yī)學科本專業(yè) 病人1例扣2分。3、 檢查發(fā)現(xiàn)未履行首診職責1次扣2 分

4、?；?、者 知情 同意 告知 制度5分1履行住院、病情、檢查、診斷、治療、費用等的知情告 知義務，在病程及相應告知書有記錄。2、各種知情冋意書書寫規(guī)范，醫(yī)師及患者或減少有書面記 錄及簽名。1、 未履仃告知義務，檢查發(fā)現(xiàn)一次扣5 分。2、未簽署知情冋意書扣 5分，填寫不規(guī) 范一處扣2分。會診 制度3分急診搶救在5分鐘內到位，急會診在 10分鐘內到位，平會 診在24小時內到位；會診醫(yī)師具備資質，緊急會診可由值 班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理， 后續(xù)處理由二線值班醫(yī)師執(zhí)行；會診醫(yī)師填寫會診意見規(guī)范，會診意見的執(zhí)行情況應由主管醫(yī)師 在病程記錄中如實反映。查當天的會診單；訪問當天收治的急診 病人；現(xiàn)場模擬呼叫或根據投

5、訴意見， 一次不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)一人不及時扣 2分；會診項目填寫不全、病歷摘要簡 單、缺項等每次扣1分；會診意見未在 病程記錄中如實反映扣 2分。疑難 危重 病例 討論5分普通患者入院1周、危重患者入院3天內不能確診或療效不 確切、非計劃再手術病例、住院時間超過 30天的病例，應 及時組織討論作為大查房重點并有記錄， 討論記錄應符合規(guī) 范。查入院10天內病例或危重病例 5份，查 疑難病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn) 1例未做到 扣4分，記錄不及時每例扣 2分，記錄 不規(guī)范每例扣2分。查非計劃再手術病 例、住院時間超過 30天的病例有無上 報、討論、登記、記錄，缺一項扣1分。死亡 病例 討論 制度5分住院患

6、者死亡后1周內舉行討論，由科主任或副主任以上職 稱的醫(yī)師主持；討論內容規(guī)范。查科內死亡病例病歷，死亡病例討論記 錄本，發(fā)現(xiàn)1例未討論不得分，討論記 錄不規(guī)范1處扣1分。療 規(guī)早制度執(zhí)業(yè) 醫(yī)師 法執(zhí) 行情 況5分檢查科室無證照醫(yī)師書寫醫(yī)療文書且無上級醫(yī)師簽字。查運行病歷5份，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。病情 評估 制度5分1、執(zhí)行患者病情評估制度，對每位患者按要求規(guī)范評估。2、評估記錄病程中有記錄，評估記錄完整，各級醫(yī)師審核 簽名。1、查5份病歷，未按規(guī)定進行評估， 少一次扣2分。2、評估記錄不規(guī)范扣 2分，醫(yī)師未簽 名扣1分。值班 交接 班制 度3分交接班記錄本書寫規(guī)范；值班醫(yī)師按要求對新入院、手術、 危

7、重和夜間有處置或病情變化的病人進行交班，危重病人床頭交班。對危急值進行交班。早交班無上級醫(yī)師參加扣 2分；交班記 錄簡單無內容扣1分；無主管醫(yī)師危重 病人交班記錄及記錄項目填寫不全各 扣1分。未對危急值進行交班 1例扣0.5 分。醫(yī) 療 規(guī)早制出院 隨訪 制度3分1、出院病人做好登記、隨訪預約。2、3、出院病歷48小時歸檔病案科。1、查看登記本，未登記、未隨訪1例扣0.5分。2、 病歷未按要求歸檔一份扣0.5分。圍手 術期 管理 制度外科5分對一級以上的手術要有術前討論意見，術前要有術者查房記錄，擇期手術術前有麻醉師查看患者的意見記錄，完成術前小結，完成常規(guī)的術前準備及必要的輔助檢查。高風險手

8、術須履行審批手續(xù)；手術患者必須有安全核查表和風險評估 表。術后首次病程記錄在術后即使完成，術者（或一助）24小時內規(guī)范完成手術記錄、有簽名、有記錄時間，術前各種知情同意書內容完善、簽名符合規(guī)定。有“非計劃再次手術” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制。查大、中手術病歷 5份，無術前討論記 錄每例扣2分，無術者查房記錄每例扣 1分，無術前小結每例扣 1分，高風險 手術無審批母例扣1分；術后首次病程 記錄不及時完成每例扣 1分，手術記錄 不及時完成每例扣1分，術者未及時簽 名每例扣1分；輸血、麻醉、手術同意 書無患者/家屬簽字每例扣 5分，無醫(yī) 師簽字每例扣2分，未元成常規(guī)的術前 準備或缺必要的輔

9、助檢查扣 5分。查有度無登記、上報、分析、評價及整改。缺 項扣1分。醫(yī)療 技術 管理 制度內科門診10分外科5分1、執(zhí)行醫(yī)療技術管理制度，有創(chuàng)操作、手術、腔鏡等進行 審批、授權后開展。2、科室有醫(yī)療技術管理檔案，定期進行評價。1、科室按照授權進行管理，檢查發(fā)現(xiàn)外科越級手術及操作扣 10分，內科、門 診系統(tǒng)越級操作扣 5分。2、 科室無相應醫(yī)療技術檔案扣3分，定 期未評價扣2分。3、抽查醫(yī)師不知曉扣 2分?；?4、身份 核查 制度3分規(guī)范履行身份核查制度，病歷按要求記錄及有效身份證明。檢查5份病歷，未執(zhí)行一例扣 1分。者 安 全 管 理臨床 危急 值報 告5分建立臨床危急值報告制度及流程，做到準

10、確、及時上報并追蹤。查看科室危急值登記本，無登記本扣5分；未登記、無追蹤，每項扣2分。醫(yī)療 不良 事件5分建立主動報告醫(yī)療不良事件制度及流程，要求全員培訓。檢查登記本，本月未上報 1例扣5分。手術 安全 核查 手術 部位 標識5分1、認真進行手術安全核查，核查表及手術風險評估。2、認真執(zhí)行手術部位標識制度，手術至監(jiān)督到位。1、未進行核查扣 5分，記錄填與不規(guī) 范扣2分，未簽名一例扣1分。2、未執(zhí)行一次扣5分，未監(jiān)督一次扣 2 分血量理 輸質管5分1、學習、執(zhí)行輸血管理制度，符合輸血適應癥。2、執(zhí)行輸血分級申請及審批。3、履行知情輸血同意制度，輸血同意書書寫規(guī)范，申請單 規(guī)范填寫。4、輸血前各項

11、檢查完整，輸血前評估、效果評價等記錄按 規(guī)定書寫，病程有記錄。1、 制度未學習、無適應癥輸血扣5分2、未按要求執(zhí)行扣 2分。3、無輸血冋意書扣5分，填寫不規(guī)范一 處扣1分，申請單不規(guī)范扣 2分。4、未檢查一項扣3分，無評價、評估記 錄一項扣4分，病程無記錄扣 3分。臨床路徑 單病種管理5分1、科室臨床路徑管理小組有計劃、每月工作記錄規(guī)范，有 工作完成情況考核及整改。2、對臨床路徑單病種各種表格及數(shù)據按要求填報并上報。1、科室無計劃、無管理小組活動記錄 扣5分。2、未及時上報報表扣 2分，各項表格 未填報扣2分。應急 管理3分1、科室有應急預案并培訓。2、科室有緊急人員替代制度。1、 未制定本科室突發(fā)事件預案扣3分， 抽查醫(yī)師對預案不清楚扣 1分。2、科室無緊急人員替代制度扣 1分。培訓 學習5分科室每月組織1次制度、指南等業(yè)務學習；科室成立由科主 任擔任組長的領導小組， 制定培訓計劃，建立平時培訓考核 登記本。查看原始資料，制度、指南等業(yè)務學習 缺1次扣2分，無組織扣3分，無記錄 扣2分，無培訓計劃及登記表扣 3分。檢查人員:檢查日期:科別：總分:臨床科室負責人簽字確認：注：1、根據考核評分標準，