局麻藥中毒預(yù)案1

1、局麻藥中毒預(yù)案局麻藥中毒預(yù)案 麻醉科麻醉科 王德華王德華 病例分析 患者 男性 35歲 70kg， 否認(rèn)高血壓 糖尿病及其他病史 凝 血功能正常 血常規(guī)正常 心電圖 胸片都正常。 9：00 入室 血壓130/75mmhg, 心率 86次/分 血氧飽和 度98%，開通靜脈通道后 擬在腋路臂叢下麻醉 定位后 穿 刺 無突破感 病人無異感 針尖隨腋動脈上下波動明顯 回抽 無血后 緩慢注入1%利多卡因 +0.375%羅哌卡因20毫升 推 藥過程中每注入5毫升藥液都要回抽一次 持續(xù)回抽無血液 9:30 與病人交談時(shí)發(fā)現(xiàn)病人反映不敏捷 話語含糊 不清 此時(shí)血壓115/60mmhg 心率78bpm 血氧飽和

2、 度97% 欲抽取鎮(zhèn)靜藥時(shí) 病人開始煩躁 從手術(shù)床上 蹦起 四個(gè)骨科醫(yī)生勉強(qiáng)按住 快速注入異丙酚80mg 后 病人鎮(zhèn)靜三分鐘后 又開始煩躁 繼續(xù)注入異丙酚 100mg 病人穩(wěn)定下來 兩次注藥后都面罩加壓給氧 觀察十分鐘后病人穩(wěn)定 ,一直處于睡眠狀態(tài) 。手術(shù) 持續(xù)一個(gè)半小時(shí) 術(shù)中病人處于睡眠狀態(tài) 。血壓， 心率正常范圍內(nèi)。氧飽和度在術(shù)中有四次下降至 90% 面罩加壓給氧后就回升了 10:00 手術(shù)臺收拾完畢后 病人未蘇醒 術(shù)中輸液 1300毫升 10:30 仍舊未蘇醒 ，觀察瞳孔散大， 對光反射消失 睫毛反射消失， 血壓、心率正常 spo2 95% 擔(dān)心 是缺氧引起腦水腫 迅速呋塞米20mg靜注

3、 甘露醇快 速靜滴250ml ; 10:00-10:30期間 spo2曾經(jīng)兩次下降至90% 加壓 給氧后回升 11:30 觀察病人瞳孔稍微小一些, 睫毛反射微弱 ,自 主呼吸呼吸存在, 血壓 、心率正常 spo2 96% 13：30 病人完全清醒 送回病房 請問 1. 確定是局麻藥麻藥中毒嗎？ 2. 為什么會中毒間隔三十分鐘后才出現(xiàn)? 3. 中毒后處理是否妥當(dāng)? 4. 處理妥當(dāng)?shù)脑挒槭裁磿?dǎo)致此種結(jié)果？ 5. 麻醉中spo2下降 ，呼吸暫停是何原因？ 6. 未蘇醒是否是腦部缺氧所致? 7. 為何中毒后生命體征還很平穩(wěn)? 局麻藥中毒 因局麻操作簡便，使用的范圍不斷擴(kuò)大。但 對局麻藥的藥理及局部治

4、療的生理基礎(chǔ)認(rèn)識 不清，往往會造成一些嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起 高度重視和警惕。 局麻藥的作用機(jī)制及毒性 局麻藥是鈉通道阻滯藥 局麻藥的阻滯作用是與鈉通道結(jié)合，從而阻 滯了動作電位的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。 大量研究表明局麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用與離子通道的 改變有關(guān) 鈉通道的分子結(jié)構(gòu)，鈉通道在神經(jīng)、心肌 和骨骼肌的基本結(jié)構(gòu)相同，但仍有差異， 其反應(yīng)亦不同。局麻藥的兩大毒性反應(yīng)是 中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性兩種。 局麻藥是無選擇性的鈉通道阻滯藥。隨著全 身血藥濃度的增高，對全身鈉通道產(chǎn)生阻滯 作用。 局麻藥吸收入血管弱時(shí)可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、 肌松、抗膽堿和抗心律失常作用，但阻滯充 分時(shí)就可發(fā)生

5、局麻藥中毒反應(yīng)。 局麻藥中毒的表現(xiàn)和分類 大體分類 ： （1）立即毒性反應(yīng)立即毒性反應(yīng)，當(dāng)應(yīng)用小劑量的局麻藥 后數(shù)秒鐘即可發(fā)生反應(yīng)，多見于注入血管所 致。 （2）延遲性毒性反應(yīng)，延遲性毒性反應(yīng)，給藥530min出現(xiàn) 過量局麻藥注入血管外吸收所致，臨床癥狀 有差異，主要為中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的表 現(xiàn)。 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 臨床一般分為兩類，即過敏和高敏過敏和高敏。 （1）過敏反應(yīng)比較少見， （2）高敏反應(yīng)，極小劑量即發(fā)生嚴(yán)重過敏者 為特敏，鑒別是高敏或是中毒的方法主要依 據(jù)早期過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。 局麻藥毒性反應(yīng)的影響因素和發(fā)生率局麻藥毒性反應(yīng)的影響因素和發(fā)生率 影響因素有影響因素

6、有： 局部血供、藥物濃度、注藥速度、血管損傷、 血漿中酯酶降低、肝、腎功能減退、嚴(yán)重貧 血、低蛋白血癥、維生素缺乏、饑餓體衰、 誤入血管可使毒性反應(yīng)增加。 粘膜麻醉及下呼吸道吸收幾乎近于靜脈注射。 小量局麻藥所致的毒性反應(yīng)過去認(rèn)為是過敏， 但通過研究證明：若局麻藥在近顱腦部位注 入后可逆行從頸動脈進(jìn)入腦內(nèi)而出現(xiàn)神經(jīng)中 樞中毒癥狀。 常見局麻藥的毒性反應(yīng)常見局麻藥的毒性反應(yīng) 中樞神經(jīng)毒性中樞神經(jīng)毒性 前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀:舌或唇麻木、頭痛、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、 面紅，繼之耳鳴、視物模糊、多語興奮狀態(tài)，甚 至一過性意識喪失，血壓升高、脈搏增快，這說 明局麻藥可能是通過作用于神經(jīng)細(xì)胞的神經(jīng)細(xì)胞的i a 型鉀

7、通型鉀通 道道，導(dǎo)致神經(jīng)元的興奮增高 ，從而引起中樞神經(jīng) 系統(tǒng)中毒初期的興奮性癥狀。 中期（中度）中期（中度）:面肌抽搐、四肢顫搐、呼吸急迫、血壓升高， 但脈搏洪大減慢，驚厥。嚴(yán)重時(shí)腦電圖出現(xiàn)癲癇波。 晚期（重度）晚期（重度）:血藥濃度進(jìn)一步升高時(shí)意識消失，呼吸減慢 或停止，血壓下降中樞抑制心臟停跳。 有些可無前驅(qū)癥狀，突然發(fā)作，在頸叢、臂叢麻醉中尤為 常見，往往因注入血管所致。 中樞抑制狀態(tài)中樞抑制狀態(tài) 抑制常由皮層開始向下發(fā)展至延髓，表現(xiàn)為 嗜睡，痛覺喪失無反應(yīng)，意識喪失肌肉松弛， 皮膚蒼白，同時(shí)血壓下降，脈搏細(xì)弱，呼吸 淺慢，心血管虛脫，死亡。 局麻藥效和中樞毒性的關(guān)系局麻藥效和中樞毒性

8、的關(guān)系 效力越強(qiáng)，濃度越高，毒性越大。例如布比卡因的 效力是普魯卡因的8倍，1/7的致死量即可發(fā)生驚厥， 血藥濃度的驚厥量為24g/ml，而利多卡因?yàn)? 10g/ml。 中樞神經(jīng)毒性的增強(qiáng)因素有中樞神經(jīng)毒性的增強(qiáng)因素有 高co 2 血癥、 酸中毒等。若paco 2 由2540mmhg增至 65mmhg以上時(shí)，用藥量應(yīng)減少1/2。 心臟毒性心臟毒性 心臟傳導(dǎo)的動作電位和鈉通道有關(guān)心臟傳導(dǎo)的動作電位和鈉通道有關(guān) 因局麻藥為鈉通道阻滯藥，可使心房肌、心室肌及 浦肯野氏纖維的動作電位，持續(xù)時(shí)間延長，不應(yīng)期 也相對延長，因此出現(xiàn)pq間期和qrs波延長，出 現(xiàn)竇緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯。 其末梢血管的變

9、化為低濃度時(shí)血管收縮，高濃度時(shí) 小血管擴(kuò)張。 局麻藥對肺血管收縮作用強(qiáng)烈，右心負(fù)荷增大，可 促發(fā)肺水腫。由于擴(kuò)血管作用明顯，可促使心搏停 止。地卡因和布比卡因中毒時(shí)特別容易引起心血管 反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)十分急驟，繼之循環(huán)衰竭死亡，而 且很少發(fā)生驚厥。 藥效與毒性藥效與毒性 麻醉指數(shù)麻醉指數(shù):指麻醉性能及麻醉毒性，將臨床用 量布比卡因誤注靜脈可引起心室纖顫、室速， 且復(fù)蘇困難，而注入臨床劑量的利多卡因可 出現(xiàn)室速，而無其它嚴(yán)重心律失常。 某些局麻藥可使血內(nèi)某些局麻藥可使血內(nèi)fe 2+ 轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)變成fe 3+ 而而 形成正鐵血紅蛋白，形成正鐵血紅蛋白，其中丙胺卡因最多，其 次利多卡因、普魯卡因。表現(xiàn)為

10、口唇與指甲 紫紺、血呈棕色，spo2下降，吸氧不能改善。 亞甲藍(lán)或維生素c可解除。 麻醉前有高鐵血紅蛋白癥和某些化學(xué)藥物長 期接觸史者也易產(chǎn)生高鐵血紅蛋白癥。 3 局麻藥中毒的對策局麻藥中毒的對策 預(yù)防應(yīng)用局麻藥安全劑量安全劑量是關(guān)鍵 , 防止局麻藥誤入血管內(nèi)，注藥過程反復(fù)抽吸，可先 注射實(shí)驗(yàn)劑量觀察反應(yīng)。麻醉平面的測試很重要。麻醉平面的測試很重要。 警惕毒性反應(yīng)的前驅(qū)癥狀，可采用過度通氣過度通氣以提高 大腦的驚厥閾值。提高中毒閾值，可預(yù)先給中樞神 經(jīng)抑制藥，如安定，咪唑安定。充分供氧，維持血 流動力學(xué)的穩(wěn)定。 硬膜外麻醉多主張復(fù)合用藥復(fù)合用藥，如布比卡因、利多卡 因復(fù)合。 目前許多醫(yī)院多以利

11、多卡因誘導(dǎo)，布比卡 因術(shù)中維持，雖布比卡因中毒時(shí)難復(fù)搏，但合理應(yīng) 用時(shí)，心搏驟停甚少見。 在施行硬膜外麻醉時(shí)，應(yīng)考慮到當(dāng)血藥濃度增高時(shí) 鈉通道阻滯的同時(shí)，還應(yīng)考慮高血鈣高血鈣的危險(xiǎn)。當(dāng)麻 醉效果欠佳時(shí)短期內(nèi)給大量局麻藥短期內(nèi)給大量局麻藥是極危險(xiǎn)的信號。 爭議 目前主張采用幾種局麻藥混合使用，但其毒性是增 加或相減，以及藥效是否呈相加作用尚難定論。 多數(shù)人認(rèn)為長短效局麻藥結(jié)合后由于兩種藥吸收峰 值不同，則毒性反應(yīng)相對降低。但總的是兩種局麻 藥的毒性是相加的，使用時(shí)應(yīng)警惕。 考慮術(shù)前情況高熱脫水、酸中毒、高co 2 血 癥、酸堿失衡和低氧血癥及已大量使用單胺 氧化酶抑制劑（抗抑郁藥等）的病人，局麻

12、 藥用量應(yīng)減半。 適當(dāng)?shù)倪^度通氣過度通氣是減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)的 有效措施。因?yàn)榭梢栽黾幽X供氧，降低了由 于co 2 的作用而產(chǎn)生腦興奮，降低腦血流，降低腦血流， 減少局麻藥入腦。 1.輕者僅有興奮、多語、面紅或表情淡漠、面色蒼輕者僅有興奮、多語、面紅或表情淡漠、面色蒼 白、肌肉小抽搐等癥狀白、肌肉小抽搐等癥狀 處理: 停止給局麻藥,安定5mg , 普通面罩給 氧 2. 嚴(yán)重者則出現(xiàn)胸悶嚴(yán)重者則出現(xiàn)胸悶,頭痛頭痛,心悸心悸,全身肌肉抽搐至驚全身肌肉抽搐至驚 厥厥,因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加 快快; 處理: 利多卡因?qū)е轮卸? 停止給局麻

13、藥,安定5mg ,面罩給 氧; 長效局麻藥導(dǎo)致的中毒: a) 停止給局麻藥,安定5mg ,面罩給氧; b) 20%脂肪乳100 ml iv (2 min ); 20%脂肪乳150 ml ivgtt (15 min ) (總量4mg/kg); 病情好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)改全麻全麻后繼續(xù)手術(shù)手術(shù). 3.心臟毒性心臟毒性: 心律失常心律失常(心動過緩、房性、室性早搏、室撲、心動過緩、房性、室性早搏、室撲、 室顫室顫) 、qrs增寬、血壓下降增寬、血壓下降. 處理處理: 20%脂肪乳100 ml iv (2 min ); 20%脂肪乳150 ml ivgtt (15 min ) (總量4mg/kg); 溴

14、芐銨 機(jī)制機(jī)制 對心肌細(xì)胞的直接作用是抑制k+通道，阻止動作電位復(fù)極， 延長希浦系統(tǒng)和心室的不應(yīng)期和動作電位時(shí)程，明顯增強(qiáng)心肌收縮力和消除傳導(dǎo)阻滯用于 其他抗心律失常藥無效的室性心動過速，尤其對心肌梗死時(shí)的室性，心動過速或室顫的電 轉(zhuǎn)復(fù)有輔助作用。 異丙腎上腺素 請求支援,副主任醫(yī)師醫(yī)師、主任醫(yī)師和科室主任到場; 病情好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù) 4.心臟停止心臟停止: 處理 標(biāo)準(zhǔn)化心肺復(fù)蘇復(fù)蘇; 腎上腺素1mg iv; 20%脂肪乳100 ml iv (2 min ),如果在心臟停止前已輸 脂肪乳,總量已達(dá)4mg/kg,則直接到步驟 (7); 除顫或腎上腺素 1mg iv (觀察 2 min ) 重復(fù)步驟 (3); 重復(fù)步驟 (4); 20%脂肪乳300 ml ivgtt (15 min ) (總量8mg/kg); 繼續(xù)治療向醫(yī)務(wù)科匯報(bào); 終點(diǎn): a) 病情好轉(zhuǎn),清醒,生命體征平穩(wěn)返病房; b) 病情好轉(zhuǎn),生命體征尚不穩(wěn)定或未清醒送icu; c) 搶救搶救無效,宣布死亡死亡. 脂肪乳治療局麻藥中毒的機(jī)制及不良 反應(yīng)和禁忌 1、脂庫理論：脂溶性的局麻藥，大量溶解到 高脂的血漿中，被隔離起來，降低了組織中 的局麻藥濃度。 2、代謝理論：布比卡因之所以能引發(fā)嚴(yán)重的 心臟毒性，主要是由于其能強(qiáng)烈抑制脂肪酸 在線粒體膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)，使心肌代謝異常導(dǎo)致 難治性的心肌功能抑