?？谱o理指引與質(zhì)量控制

1、?？谱o理指引與質(zhì)量控制 制定?？浦敢谋尘芭c依據(jù) ?？浦敢慕庾x 應(yīng)用?？浦敢膫€案分享 ?？浦敢男Чu價 定義：指引其實就是指導(dǎo)方針、指南、 指導(dǎo)原則。 ?？谱o理指引是?？茖I(yè)領(lǐng)域內(nèi)的工作 指南。 主要功能：為專業(yè)領(lǐng)域提供工具，發(fā)展 和持續(xù)提高護理服務(wù)質(zhì)量及工作效率。 重視基礎(chǔ)生活護理 + ?？茖I(yè)護理技術(shù) = 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) 1.病人體位擺放不合理:導(dǎo)致壓瘡、外周 血循環(huán)障礙、神經(jīng)受壓、關(guān)節(jié)攣縮、舒 適度改變等。 2.腓神經(jīng)受壓既損傷關(guān)注不足：導(dǎo)致未 能及時處理骨科急危重癥，造成病人永 久性垂足。 3.?？谱o理不夠?qū)I(yè)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 預(yù)防假體脫位、截肢后病人殘端護理關(guān) 注不足等導(dǎo)致假體脫

2、位、殘端塑形不合 格等影響病人術(shù)后恢復(fù)。 4.指導(dǎo)病人正確選擇和使用骨科輔助器 具不足:導(dǎo)致患者再次受傷風(fēng)險增加，給 病人增加了不必要的身心痛苦和經(jīng)濟負(fù) 擔(dān)。 5.骨牽引及外固定架病人護理不規(guī)范。 針道感染 關(guān)節(jié)僵硬 延遲愈合 鋼針?biāo)蓜?神經(jīng)、肌腱、韌帶損傷等 6.預(yù)防足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、 關(guān)節(jié)攣縮畸形關(guān)注不足。 7.頸椎損傷及頸椎手術(shù)后呼吸道護理存 在安全隱患。 8.深靜脈栓塞預(yù)防及護理知識欠缺 目標(biāo)一：預(yù)防足下垂 目標(biāo)二：正確擺放病人四肢體功能位 目標(biāo)三：防范和減少深靜脈栓塞的發(fā)生 目標(biāo)四：預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后假體脫位 目標(biāo)五：保持有效的下肢骨牽引 目標(biāo)六：正確識別斷肢再植/皮瓣移

3、植組織循環(huán)不良 目標(biāo)七：及時發(fā)現(xiàn)下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷 目標(biāo)八：防止頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道阻塞 目標(biāo)九：執(zhí)行正確的軸線翻身方法 目標(biāo)十：正確使用助行器 外周血循環(huán)護理單 斷肢再植/皮瓣移植組織血運觀察護理單 深靜脈血栓觀察護理單 外固定護理單 骨筋膜室綜合癥風(fēng)險護理單 肘杖護理單 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防假體脫位護理單 頸椎損傷/術(shù)后患者呼吸功能觀察護理單 患者足下垂、故關(guān)節(jié)僵硬、跟腱攣縮及 肌肉萎縮的發(fā)生例數(shù) 深靜脈血栓塞發(fā)生的例數(shù) 無效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染 發(fā)生率 下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)生率 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率 頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率 結(jié)合廣東

4、省臨床護理文書規(guī)范、廣東省 骨科?？谱o理十大安全質(zhì)量目標(biāo)、廣東 省醫(yī)院護理質(zhì)量評價指南，制定我骨科 ?？谱o理相關(guān)指引，達到前瞻為本、質(zhì) 控前移、預(yù)防為主，保障病人安全，提 高護理質(zhì)量的目的。 1.明確制定?？谱o理指引的必要性、目的和適用 范圍。如：骨筋膜室綜合癥觀察護理指引 2.成立?？谱o理工作小組：護理管理者、專科護 士、醫(yī)生等。 3.文獻檢索。 4.周期性的回顧和更新，及時整合新知識。 概述 護理目標(biāo) 護理措施（主體） 護理評價 相關(guān)知識 參考文獻 1.骨科?？苹A(chǔ)指引 正確使用骨科輔助器具護理指引 預(yù)防足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟腱攣縮、肌肉萎縮護理指 引 正確擺放骨科病人肢體體位護理指引 軸線

5、翻身護理指引 2.骨科?？圃u估指引 骨筋膜室綜合征風(fēng)險評估護理指引 頸椎損傷、頸椎術(shù)后呼吸功能評估護理指引 腓神經(jīng)損傷或受壓評估指引 深靜脈血栓風(fēng)險評估指引 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防假體脫位護理指引 3.骨科專科護理指引 下肢牽引病人護理指引 脊髓損傷病人便秘護理指引 脊髓損傷病人大便失禁的護理指引 下肢截肢術(shù)后病人護理指引 下肢深靜脈栓塞護理指引 骨筋膜室切開減壓術(shù)后護理指引 據(jù)liow等報告，1996至 2002年亞洲人骨科術(shù)后 dvt發(fā)生率為10%63%，據(jù) 報道約80%為“沉默”的 、發(fā)病前期常無癥狀， 70%以上的肺栓塞是在死 亡后發(fā)現(xiàn)的，故靜脈血栓 疾病常被稱為是人類的“ 無聲殺手”。

6、據(jù)邱貴興等報道，關(guān)節(jié)置 換術(shù)后dvt的發(fā)生率在未 預(yù)防組為30.8%、預(yù)防組 為11.8%，說明dvt是可以 預(yù)防的 table 1 risk level by paitien speciality incidence of dvt general surgery 25 orthopoedic surgery 45-51 urology 9-32 gynaecological 14-22 neurosurgery 22-56 multiple trauma 50 general medical 17 深靜脈栓塞的危害： 增加了治療和護理工作量 延長了病人的住院時間 加重了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān) 威脅到

7、病人的生命安全 遺留靜脈機能不全，影響生活質(zhì)量 目標(biāo)：深靜脈栓塞發(fā)生率下降 措施：1.正確評估神靜脈栓塞風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)和控制高位人群 2.指導(dǎo)病人戒煙，保證合理飲水量 3.采取合適體位，避免下肢穿刺注射 4.指導(dǎo)主動運動如踝泵運動、足部旋轉(zhuǎn)運動及 股四頭 肌舒縮運動城被動踝泵運動既按摩 5.每2-4小時評估1次外周血循環(huán) 6.機械預(yù)防：循環(huán)泵、彈力襪、肢體肌肉電刺激 7.藥物預(yù)防：低分子肝素鈉等抗凝藥物 8.鼓勵和協(xié)助早期離床活動，保持大便暢通 1.采用國際通用autar dvt風(fēng)險評分表對骨折臥床和手 術(shù)后臥床病人進行評估 曾患過dvt或cva （7分） 靜脈曲張 （6分） 惡性腫瘤 （5分）

8、活動受限、臥床 （1-4分） 創(chuàng)傷部位 （2-4分） 骨科手術(shù)部位 （3-4分） 體重bim指數(shù) （1-4分） 年齡、慢性心臟疾病、吸煙等 （各1-4分） 手術(shù)大小 （1-2分） 2.評估分?jǐn)?shù) 分?jǐn)?shù)6 無危險 分?jǐn)?shù)7-10 低危（ 10%） 分?jǐn)?shù)11-14 中危（ 11-14%） 分?jǐn)?shù)大于15 高危（大于14%） 3.護理中/高位風(fēng)險病人必須遵循預(yù)防深 靜脈栓塞護理指引工作。 香煙含焦油、尼古丁，焦油可以刺激交感神經(jīng)，引起 血管栓塞、血管內(nèi)膜損害，刺激植物神經(jīng)，使血管痙 攣。 飲水不足，會導(dǎo)致血液黏稠度增高，血液流動變慢， 使新陳代謝發(fā)生障礙，水分充足可以稀釋血液，防止 血栓的形成。飲水原則為

9、量出為入，維持體液平衡。 術(shù)后患者抬高患肢時，不建議在腘窩或小腿下單獨墊 枕，保持膝關(guān)節(jié)屈曲5-15度，避免腘靜脈受壓。 有資料顯示，臨床采用下肢靜脈穿刺時，靜脈血栓性 栓塞、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，并有日益增高 的趨勢，故成人尤以長期臥床病人、心血管疾病病人 、老年人等，原則上不采用或避免使用下肢靜脈。 主要是膝關(guān)節(jié)伸曲運動及足踝主、被動運動，股四頭 肌運動等以增加腓腸肌泵的作用。足踝的屈伸、內(nèi)外 翻及環(huán)轉(zhuǎn)運動能增加股靜脈血流速度，可預(yù)防人工關(guān) 節(jié)置換術(shù)后下肢dvt，其中以主動環(huán)轉(zhuǎn)運動對股靜脈血 流的促進作用最強，預(yù)防作用最為理想。且最少頻率 為每天四次，每次5-10分鐘。 踝泵運動 股

10、四頭肌舒縮運動 強調(diào)的是跟腱修補術(shù)后病人禁止足踝的屈伸運動，腓 總神經(jīng)損傷病人慎做膝關(guān)節(jié)伸屈。 評估病人雙下肢皮溫、皮膚顏色、足背 動脈搏動、肢體腫脹、毛細(xì)血管充盈情 況能及時發(fā)現(xiàn)異常情況及時調(diào)整，避免 靜脈長期淤血狀態(tài)。 根據(jù)個體選用機械預(yù)防：循環(huán)泵、彈力襪、肢體肌肉 電刺激 循環(huán)泵其預(yù)防dvt有二種機制： （1）通過加速下肢靜脈血流速度，促進淤血靜脈排空 。 （2）其能增加纖溶系統(tǒng)的活性。其機制可能是由于減 少了纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子-1，使組織型纖 維蛋白溶酶原活化 抗栓塞彈力襪能產(chǎn)生由腳踝開始向上漸 次遞減的壓力梯度效果，壓迫減少淺靜 脈回流。收縮小腿肌肉從而加大深靜脈 回流速度

11、，防止血液向下逆流。 肢體肌肉電刺激對足底或腓腸肌的中等 強度的電刺激也可加速股靜脈和腘靜脈 的血流速度，改變靜脈靜止?fàn)顟B(tài)，從而 防止dvt. 主要是對抗血液高凝狀態(tài) 臨床上常用低分子肝素鈉如：克賽、速避林等抗凝藥 物，一般使用7-10天，用藥期間注意觀察病人凝血指 標(biāo)及有無牙齦出血、血尿等出血傾向。 早期離床活動無異是改變血液滯留狀態(tài) 最好方法。 保持病人大便暢通，以免因排便困難引 起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。 臨床上最困難的是護士如何 把指引轉(zhuǎn)化為護理病人的措 施 陳某：56歲，膝骨 關(guān)節(jié)炎入院，準(zhǔn)備3 月12日硬外麻下行 右全膝人工關(guān)節(jié)置 換術(shù)。術(shù)后膝關(guān)節(jié) 加壓包扎，予冰敷， 術(shù)后第

12、一天患肢出 現(xiàn)腫脹、疼痛。 dvt高危因素 1.吸煙 2.臥床 3.下肢手術(shù) 4.既往有深靜脈栓塞 病史 5.肥胖 腓總神經(jīng)受壓高危因素 1.手術(shù)中上止血帶 2.膝關(guān)節(jié)加壓包扎 3.術(shù)后膝關(guān)節(jié)冰敷 4.患肢體位擺放不合適 關(guān)節(jié)僵硬高危因素 1.膝關(guān)節(jié)特殊結(jié)構(gòu) 2.關(guān)節(jié)置換后肢體擺 放 3.疼痛 手術(shù)前 1.責(zé)任護士進行深靜脈栓塞風(fēng)險評估 評估發(fā)現(xiàn)：病人dvt風(fēng)險評分為17分 。高危因素包括既往曾有深靜脈栓塞病 史、準(zhǔn)備做下肢手術(shù)、肥胖、術(shù)后患肢 需制動冰敷、吸煙。 2.責(zé)任護士根據(jù)評估制定個體預(yù)防深靜 脈栓塞措施：指導(dǎo)病人戒煙、鼓勵每天 進行1500ml2000ml。指導(dǎo)病人正確進行 踝泵運動

13、的方法，發(fā)放預(yù)防深靜脈栓塞 的健康教育小冊子。 組長查房：指導(dǎo)術(shù)前測量雙下肢肢圍并 記錄。 手術(shù)日（返回病房后） 專科護理評估：外周血循環(huán)評估皮膚溫 暖、足背動脈搏動可觸及、皮膚顏色淤 紅、毛細(xì)血管充盈1秒、感覺存在、足 趾可活動。 責(zé)任護士進行患肢外周血循環(huán)觀察，按 腓總神經(jīng)受壓觀察指引判斷發(fā)現(xiàn)患肢足 踝活動比健側(cè)差，馬上請?？谱o士會診 ，抬高患肢，監(jiān)測生命體征，做好管道 護理，按專科護士指導(dǎo)落實預(yù)防深靜脈 栓塞措施，鼓勵病人進行主動運動及被 動按摩，按醫(yī)囑給膝關(guān)節(jié)冰敷等，按需 要協(xié)助病人生活護理。 ?？谱o士查房評估發(fā)現(xiàn)：病人健肢足趾及踝關(guān) 節(jié)背伸正常，患肢不能背伸，皮膚顏色淤紅， 腘窩下墊

14、枕。 2.措施：馬上通知手術(shù)醫(yī)生，做好減開加壓包 扎繃帶的準(zhǔn)備，指導(dǎo)責(zé)任護士注意避免病人患 肢腘窩處及膝關(guān)節(jié)外側(cè)受壓 當(dāng)天下午由?？谱o士馬上組織護理質(zhì)量 分析會，對典型個案進行分享，學(xué)習(xí)腓 總神經(jīng)損傷相關(guān)專科知識，強調(diào)護士要 遵循?？谱o理指引及骨科?？谱o理十大 安全目標(biāo)的措施工作，保證病人安全！ 手術(shù)后1-3天評估：病人生命體征平穩(wěn)、患肢 足背動脈搏動、皮膚顏色、足部活動正常，肢 體ii度腫脹、患側(cè)皮膚溫度比健側(cè)高、止痛泵 通暢疼痛評分2-3分、足部踝泵運動及旋轉(zhuǎn)運 動、股四頭肌舒縮運動方法有改善空間，重視 不足，缺少鍛煉。 1.責(zé)任護士觀察病人患肢外周血循環(huán)情況，尤 其是肢體腫脹情況，傾聽病

15、人主訴。遵醫(yī)囑予 氣壓治療及克賽皮下注射，指導(dǎo)并督促病人進 行踝泵運動及股四頭肌舒縮運動。遵醫(yī)囑進行 cpm功能鍛煉，觀察傷口敷料及生命體征變化 ，術(shù)后36小時撤膝關(guān)節(jié)冰敷，協(xié)助病人生活。 2.?？谱o士查房評估：發(fā)現(xiàn)病人靜脈回 流受阻，患肢皮溫比健側(cè)高，檢查 homans征陰性，建議抬高患肢30cm， 指導(dǎo)正確測量肢圍，建議啟用深靜脈血 栓評估護理單及送血管彩超檢查。 術(shù)后第四天責(zé)任護士評估：檢查 homans征陰性、血管彩超檢查未發(fā)現(xiàn) 異常、患肢肢圍縮小0.4cm、腫脹減輕、 疼痛、食欲下降、仍不愿主動配合康復(fù) 運動。 措施：解釋康復(fù)訓(xùn)練重要性，繼續(xù)于cpm 被動運動及氣壓治療，指導(dǎo)家屬被動

16、按 摩及協(xié)助被動運動，予飲食指導(dǎo)。 術(shù)后第四天組長查房評估：病人疼痛評分5-7 分，患肢功能康復(fù)鍛煉重視不足，不能完全掌 握方法。 食欲差與疼痛無關(guān)，頭暈、自覺疲勞。 措施：指導(dǎo)責(zé)任護士注意觀察病人疼痛情況， 做好疼痛護理，指導(dǎo)責(zé)任護士遵循預(yù)防關(guān)節(jié)僵 硬護理指引工作，建議復(fù)查血常規(guī)、及時矯正 貧血，必要時請營養(yǎng)師會診。 術(shù)后第五天評估：病人食欲好轉(zhuǎn)。無頭 暈、疼痛評分0-2分、主動配合康復(fù)訓(xùn)練 ，肢體i度腫脹。雙上肢肌力為v級，下 肢健側(cè)肌力v級，患側(cè)iv級。 措施：協(xié)助病人離床活動，指導(dǎo)正確選 擇和使用輔助器具，做好出院計劃。 病人是一個整體，責(zé)任護士運用預(yù)防深 靜脈栓塞護理指引、及時發(fā)現(xiàn)腓

17、總神經(jīng) 受壓護理指引、外周血循環(huán)護理指引、 預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬護理指引、正確使用輔助 器具護理指引轉(zhuǎn)化為護理措施全面關(guān)顧 病人。 張某、32歲，因運動 不慎導(dǎo)致左跟腱斷裂 入院，患肢ii度腫脹、 疼痛評分3-5分，準(zhǔn) 備次日硬外麻下行跟 腱斷裂修補、管形石 膏固定 深靜脈風(fēng)險評估 創(chuàng)傷： 4分 下肢手術(shù)：4分 年齡：1分 活動受限：1分 體重標(biāo)準(zhǔn)：1分 評估總分：1分 評估結(jié)果為中危人群 術(shù)前護理措施：觀察患肢外周血循環(huán)， 予抬高患肢30cm促進靜脈回流，指導(dǎo)病 人做股四頭肌舒縮運動及直腿抬高運動 ，指導(dǎo)下肢肌肉按摩，遵醫(yī)囑予肌肉電 刺激（理療） 手術(shù)日-術(shù)后1天專科評估：石膏固定的 松緊度合適、趾

18、端皮溫、皮色、毛細(xì)血 管充盈、足趾活動及感覺正常、疼痛評 分0-2分、患肢ii度腫脹，病人雙上肢及 雙下肢肌力正常。 護理措施：抬高患肢30cm，每2-4小時觀 察記錄外周血循環(huán)，鼓勵及督促病人做 股四頭肌舒縮運動每次50-100下，每天 10-20次。指導(dǎo)患肢主動或被動按摩，避 免足踝關(guān)節(jié)背伸運動及腘窩受壓。鼓勵 病人直腿抬高及膝關(guān)節(jié)屈伸運動，術(shù)后1 天指導(dǎo)病人使用單拐患肢免負(fù)重下地行 。 術(shù)后第二天?？圃u估：肢體腫脹消退， 患肢石膏固定過松可伸入3指，石膏上下 滑動，患肢皮溫、皮色、毛細(xì)血管充盈 、足趾感覺活動正常。掌握下床活動注 意事項。 護理措施：指導(dǎo)病人上床休息時抬高患 肢15-20

19、cm，配合醫(yī)生重新調(diào)整石膏，鼓 勵6周內(nèi)繼續(xù)加強股四頭肌舒縮運動，指 導(dǎo)石膏家居護理，做好出院計劃。 李某，45歲，診斷 為腰椎滑脫癥新收 入院，既往有心臟 換瓣病史，一周前 停用華法林，準(zhǔn)備 次日全麻下行腰椎 前路減壓融合內(nèi)固 定術(shù)。 深靜脈風(fēng)險評估： 有心臟換瓣病史：3分 脊柱手術(shù)： 4分 大手術(shù)： 2分 年齡： 2分 術(shù)后臥床： 4分 評估結(jié)果為15分，是 高危人群 手術(shù)日至術(shù)后3天?？圃u估：觀察雙下肢 感覺運動正常、雙下肢無腫脹，皮溫正 常、homans征陰性、凝血指標(biāo)正常、 鎮(zhèn)痛泵通暢、疼痛評分2-4分。病人腹脹 無肛門排氣、進食進水約300g/天，補液 量1100ml/天，尿量1600-2100ml/天。 護理措施：維持體液出入平衡，指力刺 激肛門排氣，協(xié)助頭高30度體位，督促 雙下肢踝泵運動、足踝 旋轉(zhuǎn)運動，股四 頭肌舒縮運動、直