腹部損傷病人的護(hù)理

1、 nsmcnsmcnsmc 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握腹部損傷病人處理原則、護(hù)理評估的主要內(nèi)掌握腹部損傷病人處理原則、護(hù)理評估的主要內(nèi) 容、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育容、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育. . 熟悉腹部損傷病人的分類熟悉腹部損傷病人的分類, ,實質(zhì)性臟器損傷和空腔實質(zhì)性臟器損傷和空腔 臟器損傷的臨床表現(xiàn)臟器損傷的臨床表現(xiàn) 了解常見的實驗室檢查了解常見的實驗室檢查 nsmcnsmcnsmc 什么是腹部損傷？什么是腹部損傷？ 腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素 作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔 內(nèi)臟器和組織的損傷內(nèi)臟器和組織的損傷 nsmcn

2、smcnsmc 腹部損傷的特點腹部損傷的特點 發(fā)生率高發(fā)生率高: :戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害 涉及面廣涉及面廣: :包含多系統(tǒng)的臟器和組織包含多系統(tǒng)的臟器和組織 傷情復(fù)雜傷情復(fù)雜: :可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷 危險性大危險性大: :大出血和感染是死亡的主因大出血和感染是死亡的主因 nsmcnsmcnsmc 病病 因因 戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆 暴力強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位、作用暴力強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位、作用 力方向力方向 nsmcnsmcnsmc 分類（根據(jù)體表有無傷口）分類（根據(jù)體

3、表有無傷口） 閉合傷閉合傷 有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。 有更重要的臨床意義有更重要的臨床意義 開放傷開放傷 腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷。腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷。 常見有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等常見有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等 醫(yī)源性損傷醫(yī)源性損傷 如內(nèi)窺鏡檢查如內(nèi)窺鏡檢查 nsmcnsmcnsmc 分類（根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)）分類（根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)） 實質(zhì)性臟器損傷實質(zhì)性臟器損傷 肝肝 脾脾 腎腎 胰位置固定組織結(jié)構(gòu)脆弱血供豐富胰位置固定組織結(jié)構(gòu)脆弱血供豐富 易破裂易破裂 空腔臟器損傷空腔臟器損傷 小腸小腸 胃胃 結(jié)腸結(jié)腸 膀

4、胱直腸膀胱直腸 nsmcnsmcnsmc nsmcnsmcnsmc 病理生理病理生理 實質(zhì)性臟器損傷實質(zhì)性臟器損傷 易傷臟器易傷臟器 肝肝 脾脾 空腔臟器損傷空腔臟器損傷 易傷臟器易傷臟器 小腸小腸 胃胃 結(jié)腸結(jié)腸 膀胱膀胱 nsmcnsmcnsmc 脾破裂脾破裂 splenicsplenic rupture rupture 腹部內(nèi)臟中腹部內(nèi)臟中最容易受損傷最容易受損傷的器官。的器官。 主要危險主要危險大出血大出血，單純傷，單純傷10 10死亡率。死亡率。 包膜下破裂、中央破裂和真性破裂包膜下破裂、中央破裂和真性破裂( (最為常見最為常見) )。 損傷特點損傷特點: :閉合傷中發(fā)生率高。閉合傷

5、中發(fā)生率高。 診斷要點診斷要點: :受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。 治療原則治療原則: :保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。 脾臟長約脾臟長約12 127 74cm4cm，重約，重約 150200150200克，被克，被9 9、10 10、11 11肋所肋所 掩蓋。血流量掩蓋。血流量350l/d350l/d。 nsmcnsmcnsmc 脾破裂脾破裂 分級分級 級級: :包膜撕裂包膜撕裂 級級: :脾實質(zhì)破裂較淺未及脾門脾實質(zhì)破裂較淺未及脾門 級級: :脾實質(zhì)破裂延及脾門或脾部分?jǐn)嗔哑嵸|(zhì)破裂延及脾門或脾部分?jǐn)嗔?級級: :脾血管主干離斷或粉碎性破裂脾血管

6、主干離斷或粉碎性破裂 nsmcnsmcnsmc 肝破裂肝破裂 rupture of liverrupture of liver 損傷特點： 診斷要點:受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征， 輔檢。 處理原則:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)， 防止膽瘺，充分引流。 手術(shù)方法: 體積大，重量大，質(zhì)地脆，體積大，重量大，質(zhì)地脆， 易受傷易受傷 血運豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，血運豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜， 死亡率和并發(fā)癥率高死亡率和并發(fā)癥率高 縫合、填塞、肝動脈結(jié)縫合、填塞、肝動脈結(jié) 扎、切除、補(bǔ)片修補(bǔ)、扎、切除、補(bǔ)片修補(bǔ)、 肝門阻斷肝門阻斷 nsmcnsmcnsmc 肝損傷分級肝損傷分級 （國內(nèi)）（國內(nèi)） 級級: :深度

7、深度3cm3cm的淺表裂傷或的淺表裂傷或10%10%肝表面積的肝表面積的 包膜下小血腫；包膜下小血腫； 級級: :傷及肝動脈傷及肝動脈 門靜脈、肝膽管的門靜脈、肝膽管的2 23 3級分支級分支 級級: :傷及肝動脈傷及肝動脈 門靜脈、肝總管或其一級分支門靜脈、肝總管或其一級分支 合并傷合并傷 nsmcnsmcnsmc 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 空腔臟器破裂，空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎 實質(zhì)臟器或大血管損傷實質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)( (或腹或腹 膜后膜后) )出血，即失血性休克出血，即失血性休克 兩類臟器同時破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜兩類臟器

8、同時破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜 腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋 腹部傷，延誤診斷腹部傷，延誤診斷 nsmcnsmcnsmc 輔助檢查輔助檢查 三大常規(guī)；三大常規(guī)；血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 x x線檢查線檢查: :傷道造影傷道造影( (sinographysinography) )、血管造影、胸腹平、血管造影、胸腹平 片片:50ml:50ml氣體可顯現(xiàn)，腹膜后積氣等；選擇性動脈氣體可顯現(xiàn)，腹膜后積氣等；選擇性動脈 造影造影 超超: :實質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在實質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在90%90%以上以上1cm=500ml 1cm=500ml ct:ct:實質(zhì)性臟

9、器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于實質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于b b超超 nsmcnsmcnsmc 診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺 (diagnostic (diagnostic abdominocentesisabdominocentesis) ) 診斷準(zhǔn)確率較高，診斷準(zhǔn)確率較高，90%90%以上以上 禁忌證禁忌證: :嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、 不合作不合作 避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝 脾脾 穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷 腹腔穿刺腹腔穿刺 腹腔灌洗腹腔灌洗 nsmcnsm

10、cnsmc 處理原則處理原則 現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救: : 優(yōu)先處理威脅生命的因素優(yōu)先處理威脅生命的因素abcabc 內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納 診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑 傷口包扎，補(bǔ)液，傷口包扎，補(bǔ)液， 抗生素，抗生素，tattat， 后送后送 nsmcnsmcnsmc nsmcnsmcnsmc 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 動態(tài)觀察生命體征、腹部體征動態(tài)觀察生命體征、腹部體征 不隨便搬動患者不隨便搬動患者 不使用鎮(zhèn)痛劑不使用鎮(zhèn)痛劑 禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 抗休克抗休克 廣譜抗生素廣譜抗生素 做好術(shù)前準(zhǔn)備做好術(shù)前準(zhǔn)備 nsmcnsmcnsmc 手術(shù)治療手

11、術(shù)治療 已確診為腹腔內(nèi)空腔臟器破裂已確診為腹腔內(nèi)空腔臟器破裂 有明顯腹膜刺激征或腹膜刺激征進(jìn)行性加重有明顯腹膜刺激征或腹膜刺激征進(jìn)行性加重 或范圍擴(kuò)大或范圍擴(kuò)大 出現(xiàn)煩躁、脈率增快、血壓不穩(wěn)或休克表現(xiàn)出現(xiàn)煩躁、脈率增快、血壓不穩(wěn)或休克表現(xiàn) 膈下有游離氣體或腹腔穿刺抽的不凝固血、膈下有游離氣體或腹腔穿刺抽的不凝固血、 膽汁或胃腸內(nèi)容物膽汁或胃腸內(nèi)容物 非手術(shù)治療期間病情加重非手術(shù)治療期間病情加重 nsmcnsmcnsmc 剖腹探查術(shù)注意事項剖腹探查術(shù)注意事項 邊搶救、邊問診、邊檢查；邊搶救、邊問診、邊檢查； 首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷，如氣道首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷，如氣道 梗阻、張力性氣

12、胸等；梗阻、張力性氣胸等； 診斷不明者需嚴(yán)密觀察。診斷不明者需嚴(yán)密觀察。 處理原則處理原則: :先止血后修補(bǔ)，先重后輕先止血后修補(bǔ)，先重后輕 nsmcnsmcnsmc nsmcnsmcnsmc 護(hù)理評估 護(hù)理問題 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 護(hù)理評價 健康教育 nsmcnsmcnsmc 護(hù)理評估 。 護(hù)理評估 護(hù)理評估 。 護(hù)理評估 （1）實質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷實質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷 護(hù)理評估 護(hù)理評估 。 護(hù)理評估 多發(fā)性損傷病人病情復(fù)雜，應(yīng)系統(tǒng)全面地多發(fā)性損傷病人病情復(fù)雜，應(yīng)系統(tǒng)全面地 觀察病人有無合并顱腦，胸部或四肢等部觀察病人有無合并顱腦，胸部或四肢等部 位損傷。位損傷

13、。 護(hù)理評估 護(hù)理評估 。 護(hù)理評估 護(hù)理評估 。 護(hù)理評估 護(hù)理評估 。 nsmcnsmcnsmc 體液不足體液不足 疼痛疼痛 與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜 受消化液、血液刺激有關(guān)受消化液、血液刺激有關(guān) 恐懼恐懼 與意外損傷刺激、出血、與意外損傷刺激、出血、 內(nèi)臟脫出及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)內(nèi)臟脫出及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 失血性休克、急性失血性休克、急性 腹膜炎。腹腔膿腫等腹膜炎。腹腔膿腫等 nsmcnsmcnsmc 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn) 病人自訴腹痛緩解或得到控制，舒適感增加病人自訴腹痛緩解或得到控制

14、，舒適感增加 病人恐懼程度緩解或減輕，情緒穩(wěn)定病人恐懼程度緩解或減輕，情緒穩(wěn)定 病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和 處理處理 nsmcnsmcnsmc 護(hù)理措施護(hù)理措施 。 。 nsmcnsmcnsmc 。 。 護(hù)理措施護(hù)理措施 nsmcnsmcnsmc 。 康復(fù)康復(fù) 。 護(hù)理措施護(hù)理措施 nsmcnsmcnsmc 病人體液是否得以維持平衡，生命體征是否穩(wěn)病人體液是否得以維持平衡，生命體征是否穩(wěn) 定，有無脫水征象。定，有無脫水征象。 病人腹痛是否緩減或減輕，舒適感是否增加；病人腹痛是否緩減或減輕，舒適感是否增加； 病人能否運用某些非藥物性的止痛措施。病

15、人能否運用某些非藥物性的止痛措施。 病人的恐懼程度是否得到緩解或減輕，情緒是病人的恐懼程度是否得到緩解或減輕，情緒是 否穩(wěn)定，能否主動配合各項治療和護(hù)理。否穩(wěn)定，能否主動配合各項治療和護(hù)理。 病人有無發(fā)生損傷部位的再出血和腹腔膿腫；病人有無發(fā)生損傷部位的再出血和腹腔膿腫； 若發(fā)生是否得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。若發(fā)生是否得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。 護(hù)理評價護(hù)理評價 nsmcnsmcnsmc 1.加強(qiáng)對勞動保護(hù)、安全生產(chǎn)、遵守交通規(guī)則知識的宣傳，加強(qiáng)對勞動保護(hù)、安全生產(chǎn)、遵守交通規(guī)則知識的宣傳， 避免意外損傷的發(fā)生。避免意外損傷的發(fā)生。 2. 2.了解和掌握各種急救知識，在發(fā)生意外事故時，能進(jìn)行簡了解和掌握各

16、種急救知識，在發(fā)生意外事故時，能進(jìn)行簡 單的急救或自救。單的急救或自救。 3.3.發(fā)生腹部外傷后，一定要及時去醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，不能發(fā)生腹部外傷后，一定要及時去醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，不能 因為腹部無傷口、無出血而掉以輕心、貽誤診治。因為腹部無傷口、無出血而掉以輕心、貽誤診治。 4. 4.出院后要適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。若出院后要適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。若 有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應(yīng)及時到醫(yī)院有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應(yīng)及時到醫(yī)院 就診。就診。 健康教育健康教育 nsmcnsmcnsmc 患者，男，患者，男，3838歲，左上腹、右背部尖刀刺傷

17、歲，左上腹、右背部尖刀刺傷3 3小時。病史小時。病史:3:3小時小時 前，患者被刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺傷處疼痛，傷前，患者被刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺傷處疼痛，傷 口出血，繼之覺氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表?？诔鲅^之覺氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。 氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以 左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺口渴、心慌?；颊邿o嘔左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺口渴、心慌?；颊邿o嘔 血、便血。檢查血、便血。檢查:t36:t36，p84p84次次/ /分

18、，分，r23r23次次/ /分，分， bp100/75mmhgbp100/75mmhg，神清；檢查合作，神清；檢查合作， 頭頸無異常，右肩部有一頭頸無異常，右肩部有一 約約5cm5cm長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱， 叩診為過清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約叩診為過清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約 6cm6cm長的傷口，與腹腔相通，有長的傷口，與腹腔相通，有50cm50cm長的腸管突出，呈紫黑色，長的腸管突出，呈紫黑色， 少部分充血，全腹有肌緊張、少部分充血，全腹有肌緊張、 壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。 血常規(guī)血常規(guī): :hbhb 125g/l,rbc 4.5125g/l,rbc 4.51012/l1012/l， wbc 9wbc 9109/l109/l，n o.78n o.78，l o.22l o.22。 思考題思考題 nsmcns